2型糖尿病的早期防治策略課件

2型糖尿病的早期防治策略此ppt下載后可自行編輯2型糖尿?。哼M(jìn)展性的疾病Additionalfactorsoftype2diabetesprogressionParametersofcarbohydratemetabolism時間Pre-diabetes Diabetes血糖藥物治療需求糖尿病并發(fā)癥體重心血管風(fēng)險低血糖風(fēng)險B細(xì)胞功能診斷糖尿病糖尿病治療的目的糖尿病的危害在于急慢性并發(fā)癥預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是糖尿病的治療目的優(yōu)化血糖管理是糖尿病管理的重要組成部分著眼終點(diǎn)（預(yù)防心血管事件）

關(guān)注過程（優(yōu)化血糖管理）內(nèi)容IGT防治策略顯著降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險顯著降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險2型糖尿病患者的早期干預(yù)策略早篩查早診斷早治療2型糖尿病患者的聯(lián)合治療策略高血糖的診斷糖尿病I-IFG單純性空腹血糖受損IFG+IGT正常I-IGT單純性糖耐量減低OGTT2小時血糖(mmol/L)7.811.1空腹血糖(mmol/L)7.06.15.62007中國2型糖尿病防治指南ADA.DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98空腹血糖受損（IFG）WHO/CDS：空腹血糖6.1-6.9mmol/L；ADA：空腹血糖5.6－6.9mmol/L；且2小時血糖<11.1mmol/L糖耐量減低（IGT）OGTT2小時血糖范圍為7.8-11.0mmol/L，且空腹血糖《7.0

mmol/L糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L大慶研究

20年隨訪92.8%未進(jìn)行干預(yù)的IGT個體進(jìn)展為2型糖尿病進(jìn)展為2型糖尿病的百分比(％)隨訪時間(年)LiGuangwei,etal.Lancet.2008;371:1783–89一項對IGT確診人群進(jìn)行生活方式干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)對照干預(yù)6年干預(yù)風(fēng)險的危險率比：0.49(95%CI0.33-0.73)20年隨訪的危險率比：0.57(95%CI0.41-0.81)2007-2008年中國14省流行病學(xué)調(diào)查

中國糖尿病前期人群：以負(fù)荷后血糖升高為主YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGI-IFG：

單純性空腹血糖受損：WHO認(rèn)為空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之間為空腹血糖受損，ADA則將6.1mmol/L這一切點(diǎn)下調(diào)至5.6mmol/LI-IGT：單純性糖耐量減低：OGTT2小時血糖范圍為7.8-11.1mmol/LFPG切點(diǎn)6.1-6.9mmol/LHuFB,etal.DiabetesCare2002;25:1129–34.護(hù)士健康研究

糖尿病診斷之前，心血管疾病風(fēng)險已顯著增加1976年開始，隨訪20年117,629名女性護(hù)士（入組年齡30–55歲之間）心血管疾?。盒募」Ｋ溃渲兴C萃分析

IGT階段心血管事件危險顯著增加20%FordES,etal.JAmCollCardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.國際共識指南推薦

生活方式干預(yù)不夠時應(yīng)積極采取藥物干預(yù)《IDF2型糖尿病預(yù)防共識》：當(dāng)單獨(dú)采取生活方式干預(yù)無法達(dá)到預(yù)期體重和血糖控制目標(biāo)時，采取藥物干預(yù)措施?！禔CE/AACE糖尿病前期診斷與治療共識》：對高危糖尿病前期人群,單純生活方式干預(yù)不能控制血糖惡化時，可考慮進(jìn)行藥物干預(yù)?！禔DA糖尿病治療指南》：所有糖尿病前期人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，對高危人群可用藥物干預(yù)。1.ENDOCRINEPRACTICEVol14No.7October20089332.JClinEndocrinolMetab,October2008,93(10):3671–36893.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-612010年中國指南對高危人群干預(yù)的建議高危人群如IGT患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會有所幫助有證據(jù)表明，二甲雙胍、

-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《2型糖尿病防治指南》2010年征求意見稿糖尿病前期干預(yù)的要點(diǎn)療效既顯著降低2型糖尿病發(fā)病危險又顯著降低心血管事件發(fā)病危險對不同類型的人群都有效安全性預(yù)防用藥的前提是不增加額外的風(fēng)險阿卡波糖顯著降低

IGT人群進(jìn)展為2型糖尿病的危險ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7平均治療時間3.3年以單次OGTT陽性

為標(biāo)準(zhǔn)以連續(xù)2次OGTT陽性

為標(biāo)準(zhǔn)(p=0.0015)(p=0.0017)24.8%35.8%阿卡波糖顯著降低

IGT人群任一心血管事件的發(fā)病危險RRR

(%)p阿卡波糖(n=682)安慰劑(n=686)病例數(shù)有利于00.51.01.52.0冠心病心肌梗死 1 12 91心絞痛 5 12 55血運(yùn)重建 11 20 39心血管死亡 1 2 45腦血管事件/卒中2 444外周血管疾病1 1 –任一心血管事件 15 32 490.020.130.180.630.510.930.03心血管事件阿卡波糖安慰劑Jean-LouisChiasson,etal.JAMA.2003;290(4):486-494中國人群：阿卡波糖降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險作用更顯著2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(%)43%87.8%76.8%楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志,2001,17(3):131-4.阿卡渡糖50mg每日3次，二甲雙胍0.25g，每口3次N=321阿卡波糖顯著延緩IMT進(jìn)展

（合并冠心病的新診斷2型糖尿病和IGT）KoyasuM,etal.ClinTher.2010Aug;32(9):1610-7.n=90，分為2組，干預(yù)隨訪1年IGT藥物干預(yù)研究小結(jié)藥物類型研究名稱干預(yù)藥物降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險降低糖尿病風(fēng)險對不同人群均有效心血管獲益不增加臨床不良事件α-糖苷酶抑制劑STOP-NIDDM阿卡波糖√√各類人群均有效√√中國6中心研究√未報未報√ACE心血管二級預(yù)防研究，正在進(jìn)行中VoglibosePh-3伏格列波糖√√各類人群均有效未報√脂肪酶抑制劑XENDOS奧利司他√男女、年齡有影響未報√雙胍類DPP二甲雙胍√年齡、空腹血糖水平和BMI都影響療效?√IDPP中國6中心研究二甲雙胍√未報?√胰島素ORIGIN甘精胰島素多數(shù)為IGT個體，正在進(jìn)行中促泌劑NAVIGATOR那格列奈X未報?低血糖噻唑烷二酮類TRIPODDPP曲格列酮√未報?XDREAM羅格列酮√√XX*MICHF*ACTNOW吡格列酮√√XX#CHF#?：臨床終點(diǎn)之一但未觀察到差異*：顯著增加心肌梗死和心衰＃：顯著增加心衰2型糖尿病患者的早期干預(yù)策略

早篩查是早期干預(yù)的基礎(chǔ)發(fā)現(xiàn)問題有時比解決問題更重要早篩查之目的在于早診斷、早治療及時診斷IGT，IFG，糖尿病及時干預(yù)2010年2型糖尿病指南——高危人群⑴有糖調(diào)節(jié)受損史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；⑷2型糖尿病者的一級親屬；⑸高危種族；⑹有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；⑺高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；⑻血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；⑽有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；⑿嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。2010年2型糖尿病指南——篩查方法推薦采用OGTT，OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性。如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。OGTT:能夠更早更多發(fā)現(xiàn)高血糖人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查

僅檢查空腹血糖漏診2/3中國心臟調(diào)查僅檢查空腹血糖漏診80％BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.空腹血糖受損：采用6.1mmol/L標(biāo)準(zhǔn)早期干預(yù)：餐后血糖更有價值

糖化血紅蛋白8.5％以下，餐后血糖貢獻(xiàn)超過50％MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.上海糖尿病研究

新診斷的糖尿病患者：以負(fù)荷后血糖升高為主已知DM：6.5%新診斷DM:4.9%39%49%12%IFH0.6%IPH2.4%CH1.9%CH：混合高血糖；IFH：單純空腹高血糖；IPH：單純負(fù)荷后高血糖負(fù)荷后血糖升高患者比例高達(dá)88%88%餐后血糖升高JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.新診斷糖尿病患者比例高2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市社區(qū)居民2007-2008年中國14省流行病學(xué)調(diào)查

成人新診斷糖尿病：IPH占全部的46.6%男性：IPH患病率2.9%N=46239IPH（IsolatedPostchallengeHyperglycemia）單純OGTT后2小時血糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)IPH44％PH/FH36％IFH20％女性：IPH患病率2.6%IPH50％PH/FH35％IFH15％IFH：isolatedfastinghyperglycemia餐后血糖對中國人HbA1c的貢獻(xiàn)更大WangJS,etal.DiabetesMetabResRev.2010Nov10Contribution(%)PPG對24小時高血糖的貢獻(xiàn)PPG對4小時高血糖的貢獻(xiàn)平均

HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率

(%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585*p<0.0001HbA1c每下降1%風(fēng)險降低*-1%糖尿病相關(guān)的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%相對危險度N=3642(ns)

StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12UKPDS:早期控制血糖達(dá)標(biāo)顯著減少糖尿病的并發(fā)癥平均8.5年后續(xù)試驗(yàn)隨訪

合計終點(diǎn)事件 1997 2007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件 RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

微血管并發(fā)癥 RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001心肌梗死 RRR:

16%

15%

P: 0.052

0.014全因死亡率 RRR: 6%

13%

P: 0.44

0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRankUKPDS：早期控制血糖達(dá)標(biāo)能帶來長期獲益NEnglJMed2008;359.

10年的后續(xù)追蹤試驗(yàn)顯示，盡管早期血糖控制的差別已經(jīng)消失，但微血管病變風(fēng)險、新發(fā)心梗的風(fēng)險、以及全因死亡的風(fēng)險仍然持續(xù)降低UKPDS小結(jié)

早期控制血糖達(dá)標(biāo)能使2型糖尿病患者長期獲益“…從診斷開始就應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化治療使血糖控制在理想范圍并且持之以恒，從而顯著減少心梗、全因死亡、微血管病變…”——UKPDS后續(xù)隨訪研究

RuryRHolmanetal.10-YearFollow-upofIntensiveGlucose

ControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008;359:1-13ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.雙胍類格列酮類α糖苷酶抑制劑胰島素抵抗雙胍類長效磺脲類格列酮類長效胰島素或胰島素類似物空腹高血糖α糖苷酶抑制劑短效磺脲類格列奈類格列酮類短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物餐后高血糖磺脲類格列奈類胰島素胰島素缺乏代謝狀態(tài)降糖藥ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南基于不同代謝狀態(tài)選擇藥物糖尿病血糖異常的自然病程

起之以波動振幅增大，繼而基線不斷抬升MonnierL,etal.DiabetesCare30:263-269,200715141312111098765024681012141618202224早餐‘黎明’時期A1C(%)葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后9.08.07.06.5/<6.5小時(n=130)0.74.48.410.011.5糖尿病病程早期，何種治療手段？病程（年）DPP－IV抑制劑注冊臨床試驗(yàn)

初診2型糖尿病患者，阿卡波糖顯著降低HbA1c可達(dá)1.3%一項隨機(jī)、雙盲、對照研究，入選31家中心（其中15家在中國）初診2型糖尿病患者，基線HbA1c為8.6%，糖尿病病程1.2~1.3年。給予DPP-4抑制劑(100mg/d,bid，n=441)vs.阿卡波糖(300mg/dtid，n=220)，治療24周平均HbA1c(%)DiabetMed.2008Apr;25(4):435-41.降低1.3%阿卡波糖著眼餐后，有效降低空腹血糖和HbA1c在2型糖尿病和糖耐量減低患者中使用阿卡波糖，平均治療13.9周檢測值(mg/dL)檢測值(%)1.492.238.51.4N=2250ChangYP,etal.ClinDrugInvest2007;27(6):397-4052型糖尿病治療路徑圖

α－糖苷酶抑制劑：一線起始全程推薦2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑GLP-1受體激動劑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干預(yù)2型糖尿病患者聯(lián)合治療的治療策略單藥治療無法長期有效控制血糖常規(guī)治療磺脲類/胰島素治療7.4%8.4%8.7%6.6%7.5%8.1%隨機(jī)化后時間（年）036912159876中位HbA1c（%）UKPDS33.Lancet1998;352:837–853單藥治療增至最大劑量未必獲益劑量最大值最大值半值藥物治療影響副作用最大值半值最大值影響DavidS.h.et.alCLINICAL.THERAPEUnCS/VOL26.No.11.2004隨病程進(jìn)展，聯(lián)合用藥不可避免

（以促泌劑為例）DefronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-95聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ)小劑量降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到更好的降糖效果，并能夠減少單一藥物的毒副作用。早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要。主要口服抗糖尿病藥物單一治療的繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(SU)，每年約5-10%二甲雙胍類(MET)，每年約5-10%亞洲糖尿病管理調(diào)查:中國血糖控制情況調(diào)查了中國30家三甲醫(yī)院專科糖尿病中心(N=2702)聯(lián)合用藥患者比例達(dá)到60%PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45OAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多次胰島素注射治療飲食治療OAD單藥治療OAD聯(lián)合治療OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10聯(lián)合治療：降糖達(dá)標(biāo)的有效手段2005BlackwellPublishingLtdIntJClinPract,November2005,59,11,1345–1355積極的血糖控制

盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療指南推薦：大部分患者需要聯(lián)合治療DiabetesCare.2009;32:1–11,絕大多數(shù)患者需要超過1種藥物的治療中國糖尿病治療防治指南-2007飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類(兩者之一)、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素BMI≥24HbA1c>6.5%3個月后HbA1c>6.5%3個月后肥胖/超重2型糖尿病患者非超重2型糖尿病患者飲食、運(yùn)動、控制體重HbA1c>6.5%3個月后加用胰島素BMI<24

以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類(兩者之一)、α-糖苷酶抑制劑+常用降糖藥的聯(lián)合治療現(xiàn)狀指南推薦不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合常用降糖藥可能的聯(lián)合治療方案促進(jìn)受損胰腺分泌胰島素延緩胃腸道碳水化合物的吸收改善外周組織的胰島素抵抗注：根據(jù)作用機(jī)制不同，常用的降糖藥分為胰島素、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和糖苷酶抑制劑四大類——Joslin糖尿病學(xué)(14版)補(bǔ)充胰島素當(dāng)前聯(lián)合用藥中可能存在相似副作用疊加現(xiàn)象雙胍磺脲格列奈胰島素α-糖苷酶抑制劑TZDs低血糖風(fēng)險增加體重增加均增加體液潴留，從而增加心臟負(fù)荷胰島素聯(lián)合磺脲類升高低血糖風(fēng)險DiabetesCareNovember2008vol.31no.112086-2091危害比一項病例對照研究，納入年齡30-89歲、至少口服一種抗糖尿病藥物的2型糖尿病患者、低血糖患者n=2025；配對對照n=7278，研究時間1994-2005.胰島素聯(lián)用磺脲類顯著增加體重ActaDiabetol(1999)36:93-97BMI一項為期6個月的雙盲、隨機(jī)對照研究，入選40名常規(guī)應(yīng)用胰島素治療的2型糖尿病患者，隨機(jī)加用拜唐蘋起始劑量150mg/天，最大劑量600mg/天(n=20)，格列齊特起始劑量240mg/天，最大劑量320mg/天(n=18)，觀察BMI變化胰島素聯(lián)用格列奈類較阿卡波糖

顯著增加體重和低血糖風(fēng)險胰島素聯(lián)合瑞格列奈組2例患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖，而聯(lián)合阿卡波糖組無患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖JEndocrinolInvest.2009Jan;32(1):69-73.2.9±4.2p=0.004體重變化（kg）中間值最大值最小值+瑞格列奈2.75kg16kg-4kg+阿卡波糖0kg-6kg6kg0.8±3.2TZD與胰島素聯(lián)合可升高水鈉潴留風(fēng)險格列酮類與胰島素聯(lián)合應(yīng)用盡管對于β細(xì)胞具有積極作用，且有效改善血脂，但會增高水鈉潴留的風(fēng)險DiabetesCare31(Suppl.2):S131–S135,2008阿卡波糖可與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用阿卡波糖減少肝臟葡萄糖輸出增加外周組織葡萄糖的吸收刺激胰島素的釋放或直接補(bǔ)充胰島素雙胍類、噻唑烷二酮類磺脲類、格列奈類、胰島素阿卡波糖：高血糖基礎(chǔ)治療用藥獨(dú)特的作用機(jī)制，可以與其他各類降糖藥物聯(lián)合使用僅2-3%吸收入血，無顯著藥物交互作用單獨(dú)使用不引起低血糖持續(xù)保持降糖作用，無原發(fā)或繼發(fā)失效阿卡波糖聯(lián)合胰島素：消峰去谷NGRL-MAGEH-MAGEH-MAGE+AcarboseAge(years)42±645±1247±1047±