痙證基本簡介

PAGEPAGE1痙證【概說】一、概念痙證是以項背強直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現的一種病證，古亦稱為“痓”。二、沿革(一)《內經》對痙證有較多論述，奠定理論基礎?！秲冉洝穼Οd證有較多論述，如《素問?至真要大論》說：“諸痙項強，皆屬于濕”、“諸暴強直，皆屬于風?！薄鹅`樞·經筋》也說：“經筋之病，寒則反折筋急?！薄端貑枴す强照摗酚终f：“督脈為病，脊強反折?！痹凇端貑枴庳收摗分羞€有“柔痓”之病名，由“肺移熱于腎，傳為柔痓”。(二)《金匱要略》提出了柔痙、剛痙?！督饏T要略》在繼承《內經》理論的基礎上，明確了外感表實無汗為剛痙，表虛有汗為柔痙，并認為表證過汗，風寒誤下，瘡家誤汗以及產后血虛，汗出中風等誤治、失治也可以致痙，其有關傷亡津液而致痙的認識，不僅是對《內經》理論的發(fā)揮，同時也豐富了對內傷致痙的認識。(三)《諸病源候論》描述了痙證的臨床癥狀。巢元方《諸病源候論·風痙候》描述為“口噤不開，背強而直，如發(fā)癇狀”。(四)《醫(yī)學明理》、《景岳全書》提出陰虛致痙。朱丹溪《醫(yī)學明理·痙門論》指出：“方書皆謂感受風濕而致，多用風藥，予細詳之，恐仍未備，當作氣血內虛，外物干之所致?！闭J為痙證也可由于氣血虧虛所致，切不可作風治而專用“風藥”。張景岳《景岳全書·痙證》說：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致抽攣僵仆者，皆是此證。如中風之有此者，必以年力衰殘，陰之敗也；產婦之有此者，必以去血過多，沖任竭也；瘡家之有此者，必以血隨膿出，營氣涸也……凡此之類，總屬陰虛之證?！睆娬{陰虛精血虧損致痙。(五)《臨證指南醫(yī)案》闡述了痙證和肝臟的關系。葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風》中，首先闡述了痙證和肝臟的關系，他認為“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛疭厥矣”。(六)《溫病條辨》將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領。清·吳鞠通在《溫病條辨·痙有寒熱虛實四大綱論》中說：“六淫致病，實證也；產后亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，寒證也；風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也?！睂d證概括為虛、實、寒、熱四大綱領。王清任《醫(yī)林改錯》還提出了氣虛血瘀可以致痙。(七)《張氏醫(yī)通》、《溫病條辨》提出“瘛疭”即抽搐。清·張璐《張氏醫(yī)通·瘛疭》說：“瘛者，筋脈拘急也；疭者，筋脈弛縱也，俗謂之抽?！瘪’S即抽搐。吳鞠通《溫病條辨·痙病瘛疭總論》中又說：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也?！笨梢婑’S既可為痙證的癥狀之一，也可單獨出現而為病。三、討論范圍痙癥可見于各種原因引起的熱性驚厥以及某些中樞神經系統(tǒng)病變，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性腦病、腦膿腫、腦寄生蟲病、腦血管等疾病，符合本病臨床特征者均可參照本篇辨證論治。【病因病機】一、病因（一）感受外邪外感風、寒、濕邪——邪壅阻脈絡，氣血運行不利，筋脈失養(yǎng)，拘攣抽搐而成痙；外感溫熱之邪——消灼津液，筋脈失于濡養(yǎng)。（二）久病過勞久病不愈，氣血耗傷——血虛不能濡養(yǎng)筋脈。（三）誤治或失治誤用或過用汗、吐、下法，——陰精耗散,津傷液脫，筋脈失養(yǎng)。二、病機痙證病位在筋脈，與心、肝、脾、腎等臟腑關系密切。外邪壅阻經脈，熱動肝風——風火相煽，筋脈拘急熱陷心包——逆亂神明，閉塞經脈脾失健運——水濕內停，痰濁阻滯脾虛化源不足——氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)肺津虧耗，陰津不布，或腎精不足，陰津虧虛，——以致筋脈失養(yǎng)痙證的病理有虛實之分，但兩者可以相互轉化。虛——正氣不足臟腑虛損，陰陽、氣血、津液不足，以致筋脈失養(yǎng)實——邪氣盛，外感風、寒、濕、熱之邪，壅滯于經脈正虛邪實，虛實夾雜——熱盛傷津，經脈失養(yǎng)，瘀血痰濁，阻滯經脈痙證的病理轉化取決于邪正相爭的結果。痙證日久——氣血虧虛，陰液耗傷——實證轉為虛證，或虛中夾實證虛證日久——臟腑功能失調——產生痰濁、瘀血，經脈閉阻——因虛致實證失治、誤治——病情進一步發(fā)展——陰陽氣血衰敗，肝脾心腎俱損病因病機示意圖外感風寒濕邪壅阻陰血不能濡養(yǎng)經脈溫熱之邪傷津內傷體虛出血誤治陰血虧虛，經脈失養(yǎng)【診查要點】一、診斷依據(一)多突然起病，以項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。(二)部分危重病人可有神昏譫語等意識障礙。(三)發(fā)病前多有外感或內傷等病史。二、病證鑒別(一)痙證與癇證的鑒別癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。(二)痙證與厥證的鑒別厥證是由于陰陽失調，氣機逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現的一種病證。厥證以四肢逆冷，無項背強硬、四肢抽搐等表現為其鑒別要點。(三)痙證與中風的鑒別中風以突然昏仆、不省人事，或不經昏仆，而表現為以半身不遂、口舌歪斜為主要特點。痙證以項背強急，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點，有助于二者鑒別。(四)痙證與顫證的鑒別顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，多呈持續(xù)性，無發(fā)熱、神昏等癥狀。(五)痙證與破傷風的鑒別破傷風古稱“金瘡痙”，現屬外科疾病范疇。因金瘡破傷，傷口不潔，感受風毒之邪致痙，臨床表現為項背強急，四肢抽搐，角弓反張，發(fā)痙多始于頭面部肌肉痙攣，口噤，苦笑面容，逐漸延及四肢或全身，病前有金瘡破傷，傷口不潔病史可與痙證鑒別。三、相關檢查(一)血常規(guī)、細菌學檢查，可明確感染的性質。(二)進行腦CT、MRI等影像學檢查及肝腎功能等檢查，有助于內科疾病和神經系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。(三)進行腦部影像學檢查和腦脊液檢查，有助于明確神經系統(tǒng)疾病的病變部位與病變性質。【辨證論治】一、辨證要點(一)辨外感與內傷外感致痙：多有惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，可無惡寒，但必有發(fā)熱。內傷發(fā)痙：多無惡寒發(fā)熱。(二)辨病位與臟腑痙證的發(fā)生與肝、心二臟及陽明胃府的關系更為密切。肝：表現為四肢抽搐、角弓反張、口噤齘齒、手足躁動、頭痛壯熱。心：項背強急、四肢抽搐、神昏譫語、四肢厥冷。胃府（陽明）：表現為手足抽搐、角弓反張、壯熱口渴、腹?jié)M便結。(三)辨虛證與實證頸項強直，牙關緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大者，多屬實證；實證多由外感或瘀血、痰濁所致。手足蠕動，或抽搐時休時止，神疲倦怠，多屬虛證；虛證多由內傷所致氣血、陰津不足。二、治療原則治分虛實：實證，以祛邪為主。感受外邪而致痙者，祛邪為主，祛風散寒、清熱祛濕，擇而用之；肝經熱盛者，治以清肝潛陽、熄風鎮(zhèn)痙；陽明熱盛者，治以清泄胃熱、存陰止痙；心營熱盛者，治以清心涼血、開竅止痙；瘀血內阻而致痙者，治以活血化瘀、通竅止痙；痰濁阻滯而致痙者，治以祛風豁痰、熄風鎮(zhèn)痙；虛證、以補養(yǎng)為主。陰血虧虛而致痙者，治以養(yǎng)血滋陰、舒筋止痙。津傷血少在痙證的發(fā)生中具有重要作用，所以滋養(yǎng)營陰就成為治療痙證的重要方法，陰血得復，筋脈得養(yǎng)，拘攣抽搐方可緩解。虛實兼雜，宜分別主次兼顧調治，標本兼顧，有常有變，靈活運用。三、證治分類邪壅經絡證1、癥狀：主癥：頭痛，項背強直，甚至口噤不能語，四肢抽搐。兼癥：惡寒發(fā)熱，無汗或汗出，肢體酸重。舌脈：舌苔薄白或白膩，脈浮緊。2、證機概要：風寒濕邪侵于肌表，壅滯經絡。3、治法：祛風散寒，燥濕和營。4、主方：羌活勝濕湯加減。本方有祛風、散寒、燥濕，解肌和營作用。適用于風寒濕邪阻滯經脈，四肢抽搐，項強頭痛。5、常用藥：羌活、獨活、防風、藁本、川芎、蔓荊子——祛風勝濕葛根、白芍、甘草——解肌和營，緩急止痙6、加減：若寒邪較甚，項背強急，肢痛拘攣，以葛根湯為主方，葛根、麻黃、桂枝、生姜溫經散寒、解肌止痙；芍藥、甘草、大棗酸甘緩急、調和營衛(wèi)。若風邪偏盛，項背強急，發(fā)熱不惡寒、汗出、頭痛者，以栝樓桂枝湯為主方，方用桂枝湯調和營衛(wèi)，解表散邪；栝樓根清熱生津、和絡柔筋。若濕熱偏盛，筋脈拘急，胸脘痞悶，身熱，渴不欲飲，溲短赤，苔黃膩，脈滑數，用三仁湯加地龍、絲瓜絡、威靈仙清熱化濕、通經和絡。（二）肝經熱盛證1、癥狀：主癥：口噤齘齒，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。兼癥：高熱頭痛，手足躁動。舌脈：舌質紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細而數。2、證機概要：邪熱熾盛，動風傷津，筋脈失和。3、治法：清肝潛陽，熄風鎮(zhèn)痙。4、主方：羚角鉤藤湯加減。本方有平肝熄風、清熱止痙作用。適用治肝經熱盛，熱極動風證。5、常用藥：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花涼肝熄風止痙；川貝母、竹茹清熱化痰以通絡；茯神寧神定志；白芍、生地、甘草酸甘化陰，補養(yǎng)肝血，緩急止痙。6、加減：若口苦苔黃，加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱、泄肝火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱、生津止渴；痙證反復發(fā)作，加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣，熄風止痙；神昏痙厥者，辨證服用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱、開竅醒神、熄風定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開竅醒神作用強，紫雪丹則長于熄風鎮(zhèn)靜止痙。（三）陽明熱盛證1、癥狀：主癥：項背強急，手足攣急，甚則角弓反張兼癥：壯熱汗出，腹?jié)M便結，口渴喜冷飲。舌脈：舌質紅，苔黃燥，脈弦數。2、證機概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。3、治法：清泄胃熱，存陰增液止痙。4、主方：白虎湯合增液承氣湯加減。前方清泄陽明實熱；后方滋陰增液，泄熱通便。二方合用有泄熱通腑、存陰止痙作用，適用于陽明熱盛，熱結陰虧痙證。5、常用藥：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬清熱、養(yǎng)陰生津，濡潤筋脈；大黃、芒硝軟堅潤燥、蕩滌胃府積熱；粳米、甘草和胃養(yǎng)陰。6、加減：若熱邪傷津而無腹實證者，可用白虎加人參湯，以清熱救津；若抽搐甚者，加天麻、地龍、全蝎、菊花、鉤藤等熄風止痙之品；熱甚煩躁者，加淡竹葉、梔子、黃芩清心瀉火除煩；熱甚動血，斑疹顯現，舌質紅絳，加水牛角、生地、丹皮。（四）心營熱盛證1、癥狀：主癥：項背強急，四肢抽搐，甚則角弓反張。兼癥：高熱煩躁，神昏譫語。舌脈：舌質紅絳，苔黃少津，脈細數。2、證機概要：熱入心營，擾動神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。3、治法：清心透營，開竅止痙。4、主方：清營湯加減。本方有清心、涼血、解毒，泄熱養(yǎng)陰作用。適用于溫邪傳營，熱傷營陰證。5、常用藥：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹清心泄熱、涼血解毒玄參、生地、麥冬滋陰養(yǎng)津。6、加減：若高熱煩躁明顯，加丹皮、梔子、生石膏、知母；四肢抽搐、角弓反張，加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝熄風止痙之品；伴有神昏譫語躁動不安，四肢攣急抽搐，角弓反張，酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。若營血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細弱，證屬亡陽脫證，當予急服獨參湯、生脈散。（五）痰濁阻滯證1、癥狀：主癥：項背強急，四肢抽搐。兼癥：頭痛昏蒙，神識呆滯，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。舌脈：舌苔白膩，脈滑或弦滑。2、證機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經絡阻塞，筋脈失養(yǎng)。3、治法：祛風豁痰開竅，熄風鎮(zhèn)痙。4、主方：祛風導痰湯加減。本方有祛風豁痰，健脾化濁作用。適用于脾虛濕盛，風痰壅絡痙證。5、常用藥：羌活、防風祛風通絡半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝豁痰化濁開竅枳實、茯苓、白術健脾化濕全蝎、地龍、蜈蚣熄風止痙。6、加減：若言語不利者，加白芥子、遠志以祛痰開竅醒神；胸悶甚者，加栝樓、郁金理氣行滯寬胸。若痰郁化熱者，身熱，煩躁，舌苔黃膩，脈滑數，加瓜蔞、黃芩、天竺黃、竹茹、青礞石；若痰濁上壅，蒙閉清竅，突然昏厥抽搐，可急用竹瀝加姜汁沖服安宮牛黃丸。（六）陰血虧虛證1、癥狀：主癥：項背強急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直視口噤。兼癥：頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌脈：舌質淡或舌紅無苔，脈細數。2、證機概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養(yǎng)。3、治法：滋陰養(yǎng)血，熄風止痙。4、主方：四物湯合大定風珠加減。前方為補血要方，用治血虛血滯筋脈失養(yǎng)證；后方滋液育陰，柔肝熄風，適用于熱灼真陰，陰血虧虛，虛風內動證。5、常用藥：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當歸、麻子仁補血、滋陰、柔肝生龜版、生鱉甲、生牡蠣熄風止痙雞子黃養(yǎng)陰寧心6、加減：若陰虛內熱、手足心煩者，加白薇、青蒿、黃連、淡竹葉；抽動不安，心煩失眠者，加梔子、夜交藤、炒棗仁、生龍骨、生牡蠣；陰虛多汗，時時欲脫者，加人參、沙參、麥冬、五味子；氣虛自汗，衛(wèi)外不固，加黃芪、浮小麥；久病，陰血不足，氣虛血滯，瘀血阻絡，加黃芪、丹參、川芎、赤芍、雞血藤或補陽還五湯加減；虛風內動，肢體拘急攣縮，重用養(yǎng)陰潤筋之品，加全蝎、天麻、鉤藤?！绢A防調護】一、重視勞逸結合，慎防感染。勞逸結合，積極鍛煉身體，增強體質，防止外邪侵襲和外傷感染。一旦感受外邪，要進行積極有效的治療，避免邪壅經絡；若感受熱邪，熱盛于里，應及時清解并注意固護陰津。二、對痙證先兆癥狀密切觀察，及時處理。痙證發(fā)病前往往有先兆表現，應密切觀察，及時處理。如發(fā)現雙目不瞬、眼球活動不靈活，口角肌肉抽動，即可在辨證治療的基礎上，加水牛角、鉤藤、全蝎、僵蠶等止痙藥物急煎頓服，或配合針刺治療，防止痙證發(fā)作。三、對痙證病人護理要周到。痙證病人多屬急癥，病床要平整松軟，并設床欄，發(fā)病時應盡量減少搬動病人，居室要安靜，減少噪音刺激，應有專人護理。急性發(fā)作時注意保護舌體和防止窒息，保持呼吸道通暢，清除假牙及呼吸道異物，以防堵塞氣道。對頻繁肢體抽動者，要避免強行按壓和捆綁，防止骨折。因高熱而痙，要給予降溫。在發(fā)作停止后，治療和護理工作要合理地集中安排，有利于病人安靜休養(yǎng)，減少痙證發(fā)作。避居濕地，防御外邪侵襲?！窘Y語】一、痙證是以項背強急、四肢抽搐、甚則角弓反張為主要特征的急性病。二、其發(fā)病原因，外則風寒濕熱之邪，內則臟腑失調、氣血虧虛、痰阻血瘀而筋脈失養(yǎng)。三、臨床雖以邪壅經絡、肝經熱盛、陽明熱盛、心營熱盛、痰濁阻滯、陰血虧虛等證型常見，但各種證型之間常相互關聯(lián)，如感受溫熱致痙，遷延日久可導致陰血虧損。四、痙證治療的原則是急則舒筋解痙以治其標，緩則扶正益損以治其本。臨床治療時務須結合標本虛實傳變，時時注意祛邪不要傷正，補虛要兼顧祛邪，在治療過程中還要兼顧氣血運行，以通利經絡，濡養(yǎng)筋脈。五、痙證的預后與病因、病程有關。痙證多起病急，變化較快。外感發(fā)痙，屬邪實正盛，若能迅速驅散外邪，痙證得以控制，則預后較好。內傷發(fā)痙，多虛中夾實，治療較為困難，應細察病機，審慎調治?！九R證備要】一、詳辨外感與內傷、虛證與實證。外感發(fā)痙多屬實證，內傷發(fā)痙多為虛證。另外可從其發(fā)作的程度、頻度、幅度辨別虛實。一般而言，頸項強直、角弓反張、四肢抽搐頻繁有力而