心律失?；颊叩淖o(hù)理查房課件

心律失?；颊叩淖o(hù)理查房此ppt下載后可自行編輯2024/1/8患者基本情況姓名：孫xx性別：女年齡：65歲入院日期：2017-06-05主訴：反復(fù)胸悶心悸10余年，陣發(fā)性頭暈2年患者基本情況既往史：高血壓、血小板減少癥、高脂血癥、暈厥、跌倒手術(shù)史：右乳癌根治術(shù)、子宮+附件切除術(shù)現(xiàn)病史：心律失常、高血壓、高脂血癥過敏史：青霉素、造影劑患者入院診斷心律失常-陣發(fā)性房顫高血壓血小板減少癥高脂血癥右乳癌根治術(shù)后子宮+附件切除術(shù)后Pt：95×10^9TG:2.48mmol/L起搏器應(yīng)裝在左上胸患者陽性體征TG:2.48mmol/LLDL-C：3.31mmol/LPLT:95×10∧9(入院時）AST:39u/L胸部CT：兩肺下葉散在纖硬灶PLT:117×10∧9患者家屬拒絕抗凝（6-18）考慮與胺碘酮肺毒性有關(guān)患者入院護(hù)理診斷有受傷的危險與心律失常引起的頭暈暈厥有關(guān)焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)知識缺乏缺乏本病相關(guān)知識患者入院護(hù)理措施1.病情觀察。觀察患者心律、心率、血壓、意識，密切關(guān)注心電波形變化。2.心理護(hù)理，向患者講解本病相關(guān)知識，打消患者思想顧慮。3.用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑用藥。4.飲食指導(dǎo)，提供低鹽低脂飲食。06-07患者造影劑過敏，不考慮冠脈造影；06-08患者訴感心悸，心電監(jiān)護(hù)示房顫心律，予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)；06-10患者中午12時許感心悸，聽診心率85次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，予普羅帕酮提前口服，1小時后患者訴心悸無緩解，伴頭暈，聽診心率120次/分，房顫心律，予心電監(jiān)護(hù)，提示快速房顫，頻發(fā)大于5s長間歇，予告病重，查急診電解質(zhì)無異常，停普羅帕酮、美托洛爾、復(fù)合輔酶。

患者病程經(jīng)過1.心房重構(gòu)；2.迷走神經(jīng)張力增高；3.患者對普羅帕酮敏感普羅帕酮Ⅰc類Trecover>10s，明顯阻滯鈉通道具有較弱的B腎上腺素受體拮抗作用減慢心房、心室和浦肯野纖維的傳導(dǎo)抑制鉀通道，延長心肌細(xì)胞動作電位時程和有效不應(yīng)期可致竇緩和支氣管痙攣普羅帕酮作用特點：Iv5min后起效，可持續(xù)3-4h如首劑無效，可20min重復(fù)35-70mg30min內(nèi)總量不超過300mg單次最大劑量不超過140mg普羅帕酮適應(yīng)癥：室性、室上性心律失常，也用于房顫的終止和維持治療。禁忌癥：嚴(yán)重心力衰竭，嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓。禁止與維拉帕米聯(lián)用。不良反應(yīng)：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重、QRS波增寬、出現(xiàn)負(fù)性肌力作用、誘發(fā)或使原有心力衰竭加重?；颊哳l發(fā)長間歇時護(hù)理措施1.密切觀察患者心電波形，傾聽患者主訴。2.遵醫(yī)囑停用普羅帕酮、B阻滯劑和復(fù)合輔酶。3.防止跌倒與墜床。①病人應(yīng)避免單獨外出，防止意外。②避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈黑曚等先兆時應(yīng)立即平臥?；颊卟〕探?jīng)過06-13患者在局麻下行埋藏式起搏器植入術(shù)，DDD模式；06-16患者再發(fā)房顫，予胺碘酮復(fù)律；06-21患者陣發(fā)性房顫，現(xiàn)血小板正常，可行抗凝治療，再次告知患者可口服華法林家伙達(dá)比加群酯抗凝治療，患者表示同意華法林抗凝治療。06-22患者要求出院，予出院?；颊咝g(shù)前治療降壓——纈沙坦抗心房重構(gòu)穩(wěn)定斑塊——阿托伐他汀抗心律失?！樟_帕酮、胺碘酮纈沙坦不僅降壓，亦能抗心房心室重構(gòu)患者術(shù)后治療降壓——纈沙坦抗心房重構(gòu)抗感染——頭孢尼西鈉抗快速型心律失?！返馔€(wěn)定斑塊——阿托伐他汀起搏器術(shù)后常規(guī)抗生素3天術(shù)前護(hù)理診斷活動無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)有受傷的危險與心律失常引起的頭暈暈厥有關(guān)焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)知識缺乏缺乏本病相關(guān)知識潛在并發(fā)癥惡性心律失常、心力衰竭、腦栓塞術(shù)前護(hù)理措施1.病情觀察。觀察患者心律、心率、血壓、意識，密切觀察心電波形的變化。2.心理護(hù)理。消除患者的思想顧慮和恐懼感，講解手術(shù)相關(guān)知識，使其保持心情平和。3.術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助患者更換病員服、備皮、皮試、開放靜脈通路、訓(xùn)練患者床上排便排尿。護(hù)理評價患者術(shù)前活動耐力較前增加?；颊咝g(shù)前未發(fā)生跌倒墜床等意外。患者術(shù)前未發(fā)生栓塞、心衰等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前焦慮較前減輕。術(shù)后護(hù)理診斷疼痛與手術(shù)切口有關(guān)舒適度改變與術(shù)后肢體制動有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、囊袋血腫、起搏器電極斷裂術(shù)后護(hù)理措施1.使用NRS評分表，評估患者疼痛程度，可采用放松療法減輕患者疼痛。2.教會患者起搏器術(shù)后功能操。3.遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察患者術(shù)處有無紅腫熱痛等表現(xiàn)。4.病情觀察。觀察體溫、心率，觀察心電圖有無長間歇出現(xiàn)，關(guān)注患者術(shù)后胸片。5.心理護(hù)理。告知患者現(xiàn)血小板已正常，應(yīng)開始抗凝治療，消除患者思想顧慮。護(hù)理評價患者術(shù)后未發(fā)生疼痛?；颊咝g(shù)后學(xué)會起搏器術(shù)后功能操。患者術(shù)后未發(fā)生出血、感染、囊袋血腫等并發(fā)癥學(xué)習(xí)3房顫伴長間歇的機(jī)制1房顫的分類、病理生理2房顫的心電圖特征竇房結(jié)：

100次／min，安靜時受迷走神經(jīng)影響

自律性最高，正常起搏點——竇性心律房室交界、房室束：50次／min潛在起搏點——異位節(jié)律（異位起搏點）

浦肯野纖維：

25次／min(受竇房結(jié)控制，自律性不表現(xiàn)出來，僅起傳導(dǎo)興奮作用)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位的自律性

竇房結(jié)最先發(fā)出節(jié)律興奮，依次激動心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導(dǎo)組織和心室肌，引起整個心臟興奮和收縮。竇房結(jié)主導(dǎo)整個心臟興奮,故稱為正常起搏點(pacemaker)。學(xué)習(xí)4房顫伴長間歇植入起搏器的指征5起搏器植入術(shù)護(hù)理6胺碘酮藥理作用

竇性節(jié)律興奮通過房室交界區(qū)時，傳導(dǎo)速度顯著減慢——房室延擱。

意義：使心房收縮之后心室才開始收縮，從而保證了房室依次順序而協(xié)調(diào)地進(jìn)行舒縮活動，以確保心臟泵血功能的實現(xiàn)。房室延擱

心電圖的形成心電圖是由一系列的波組所構(gòu)成。

(1)P波：心房除極波

(2)PR間期：心房除極至心室開始除極的一段時間(3)QRS波群：心室除極波(4)T波：心室復(fù)極波房顫的分類新發(fā)AF：首次發(fā)作陣發(fā)性AF（paroxysmal）：自發(fā)終止或經(jīng)過干預(yù)后在7d內(nèi)終止。持續(xù)性AF（persistent）：持續(xù)發(fā)作超過7天。長期持續(xù)性AF（long-standingpersistent）:持續(xù)發(fā)作超過12個月。永久性AF（permanent）：AF長期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再嘗試恢復(fù)和/或維持竇性心律。永久性房顫主要反映了一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理變化。房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少25%或更多。房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，部位多在左心耳部。心房重構(gòu)：房顫的發(fā)生能改變心房原有的電學(xué)和組織學(xué)特性，使顫動波維持穩(wěn)定或終止后很快復(fù)發(fā)。房顫的病理生理持續(xù)性房顫恢復(fù)竇律后左心房機(jī)械功能的恢復(fù)至少需要4周，因此復(fù)律后早期后仍有血栓風(fēng)險?！铩锓款澋男碾妶D特征各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(顫動波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；心室律絕對不規(guī)則，R-R間期絕對不規(guī)則，心室率100-160次/min。QRS波一般不增寬。提示激動來自室上性★★房顫的心電圖特征若是前一個R－R間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。房顫的心電圖長間歇交界性逸博房顫房顫伴長間歇心室長間歇：RR間期>2.5s房顫時心房的快速紊亂的電活動導(dǎo)致房室交接區(qū)產(chǎn)生生理性干擾和連續(xù)性隱匿傳導(dǎo)，易導(dǎo)致長RR間歇。迷走神經(jīng)增高使傳導(dǎo)延緩，房室結(jié)不應(yīng)期延長，易引起更多的長RR間歇。長期房顫會導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙。房顫伴長間歇患者一方面可以應(yīng)用控制心室率的藥物抑制過快的心室率，減少心臟做功和減少心肌耗氧量；患者另一方面可通過心室起搏預(yù)防心室率降得過低以及因心室長間歇而產(chǎn)生的血流動力學(xué)障礙。起搏電極導(dǎo)線被動：被動性固定（翼狀頭、叉狀頭等）

——能可靠成功地使電極固定于肌小梁主動性固定（螺旋頭）

——通過將力量傳送至電極頭端而達(dá)到固定作用房顫伴長間歇植入起搏器指征不能耐受房顫消融手術(shù)；房顫伴三度AVB或心室率極緩慢者（24h總心率<6萬次）；房顫合并心衰；有暈厥昏迷史或合并其他疾病需要服用減慢心室率的藥物。起搏器術(shù)前護(hù)理了解患者的病情。心理護(hù)理。做好術(shù)前檢查。囑患者練習(xí)平臥床上大小便。備皮、術(shù)前30分鐘抗菌素的使用。起搏器術(shù)后護(hù)理術(shù)后休息和活動護(hù)理：平臥24h，可抬高床頭20-60°，左側(cè)臥位30°，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動72h預(yù)防傷口出血，沙袋壓迫12h預(yù)防傷口感染。術(shù)后24h換藥1次，傷口無異?？?-3d換藥1次。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天。每隔2h解除壓迫5min123術(shù)后常規(guī)用500g沙袋止血4～6h[1]身體瘦弱者，術(shù)后用250～500g的沙袋壓迫局部傷口肥胖者或凝血功能不良者，沙袋重量可適當(dāng)增加，但最重不超過1kg，以免引起皮下淤血

壓迫的方法起搏器術(shù)后護(hù)理[1]劉夢姣，曾慧，永久心臟起搏器植入術(shù)后患者的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志

2013，19（4）：399-402起搏器術(shù)后護(hù)理切口出血術(shù)后傷口敷料處有新鮮血液滲出即可判斷為切口出血，反之可判斷為無切口出血。

囊袋血腫輕度囊袋血腫：皮膚出現(xiàn)淤斑直徑＞5cm，但囊袋未觸及明顯波動感。中度囊袋血腫：囊袋觸及明顯波動感，但經(jīng)壓迫或外敷芒硝后緩解。重度囊袋血腫：經(jīng)上述保守治療無效，需經(jīng)皮囊內(nèi)穿刺抽吸血性液體。

電極脫位由主治醫(yī)師進(jìn)行評估，起搏器程控及X線檢查確認(rèn)。起搏器術(shù)后健康宣教隨身攜帶“心臟起搏器身份識別卡”，以便在需要緊急救助時，以茲證明。教會患者自測脈搏，如出現(xiàn)明顯高于或低于起搏器所設(shè)定的頻率，甚至出現(xiàn)術(shù)前的癥狀，及時就診。術(shù)側(cè)手臂3個月內(nèi)只能輕微活動，避免上舉、外展、提拉等動作。不要撫摸、移動起搏器，避免打擊與撞擊。洗澡時，不要用力揉搓傷口處。起搏器術(shù)后健康宣教遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場，如大型電器設(shè)備、安檢設(shè)施、放療機(jī)等，家用電器可正常使用。定期隨訪，術(shù)后1、3、6個月隨訪一次，以后每半年隨訪一次。接近起搏器電池耗竭時，每月隨訪一次?？剐穆墒СＫ幬锏姆诸悽耦愨c通道阻滯劑Ⅱ類B受體阻滯劑Ⅲ類延長動作電位時程藥Ⅳ類鈣通道阻滯劑奎尼丁、利多卡因普羅帕酮普萘洛爾、美托洛爾胺碘酮、伊布利特、決奈達(dá)隆維拉帕米胺碘酮ClassⅢisK+channelblocker,whichprolongsactionpotentialdurationandreducesnormalautomaticity.適應(yīng)癥：房撲房顫、室上速、室速禁忌癥：甲狀腺功能異?；蚣韧氛摺⒌膺^敏者、Ⅱ或Ⅲ度AVB，雙束支傳導(dǎo)阻滯（除非已有起搏器）、SSS、妊娠和哺乳。胺碘酮不良反應(yīng)：靜脈應(yīng)用主要是低血壓和心動過緩。靜脈滴注可能引起靜脈炎（處理：歐萊凝膠、50%硫酸鎂濕敷）。消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、食欲下降、便秘很常見。最嚴(yán)重的是肝炎和