急性腹痛的鑒別診斷

急性腹痛的鑒別診斷目錄一.腹腔臟器的急性炎癥二.腹腔臟器破裂穿孔三.腹腔臟器阻塞扭轉(zhuǎn)及血管病變四.胸部疾病急性腹痛是常見(jiàn)的臨床癥狀之一其病因復(fù)雜多樣，但其共同特點(diǎn)是發(fā)病急、變化快和病情重，需迅速準(zhǔn)確的作出診斷和鑒別診斷。腹腔臟器的急性炎癥1、急性腸胃炎可發(fā)生于任何年齡組多以進(jìn)食不潔食物或飲用污染水或暴飲暴食后出現(xiàn)持續(xù)性和陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉便后腹痛可減輕或緩解，可伴有畏寒發(fā)熱等。上腹部及臍周壓痛明顯，無(wú)反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可增高。腹腔臟器的急性炎癥2、膽囊炎、膽石癥多見(jiàn)于女性，發(fā)病年齡以20～40歲最多。感染細(xì)菌以大腸埃希桿菌為主。多因進(jìn)食多脂食物或受涼而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹劇痛，間歇性加重向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐等，有40%～50%的患者出現(xiàn)皮膚黏膜黃染。大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局部肌緊張有1/3的患者可在右肋緣下觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大和充滿積液的膽囊及結(jié)石征象即可明確診斷。腹腔臟器的急性炎癥3、急性胰腺炎起病急，多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動(dòng)等誘因，其主要的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性中上腹或左上腹劇痛并向左后腰部放射；疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)減輕，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐于腹痛發(fā)作不久出現(xiàn)，較劇烈，但不持久；少數(shù)出現(xiàn)黃疸；重癥者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。上腹部壓痛反跳痛及局限性肌緊張，以左上腹部為明顯，有時(shí)可有移動(dòng)性濁音；血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血鈣下降B超CT檢查可見(jiàn)胰腺腫大，有時(shí)腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于診斷；胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等，也可有輕度的血、尿淀粉酶增高而血鈣及血糖多無(wú)改變。反復(fù)多次檢測(cè)尿淀粉酶后可與上述疾病相鑒別。腹腔臟器的急性炎癥4、急性闌尾炎可見(jiàn)于任何年齡但以20～50歲多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為臍周或中上腹部隱痛，逐漸加重，并轉(zhuǎn)移至右下腹呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇或突然導(dǎo)致全腹劇痛，伴有惡心嘔吐、腹瀉或便秘嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱。體檢：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛及局部腹肌緊張，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性；若為盲腸后闌尾可出現(xiàn)腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。急性闌尾炎需與急性非特異性盲腸炎鑒別因其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎大致相同；女性急性闌尾炎還需與急性右側(cè)輸卵管炎、右側(cè)異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢黃體或?yàn)V泡破裂等鑒別。腹腔臟器的急性炎癥5、急性出血性壞死性小腸炎以兒童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚，可能與產(chǎn)生B毒素的C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)突然發(fā)生急性腹痛、疼痛多位于臍周及上腹部，可漫延到全腹，多為持續(xù)性呈陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱惡心、嘔吐、腹瀉及血便；重癥可出現(xiàn)中毒性休克、腸麻痹、腸穿孔等；腹部膨隆、腹肌緊張、臍周及上腹壓痛明顯無(wú)反跳痛，早期腸鳴音亢進(jìn)，后期腸鳴音減少；血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，達(dá)(2～30)×109/L，糞隱血強(qiáng)陽(yáng)性或血性便；腹部X線可見(jiàn)小腸脹氣、大小不等的液平面或小腸壁增厚、黏膜不規(guī)則等。腹腔臟器的急性炎癥6、急性腸系膜淋巴結(jié)炎可發(fā)生在任何年齡組但以8～12歲的少年兒童多見(jiàn)，有人認(rèn)為是病毒感染所致臨床表現(xiàn)：腹痛常隨上呼吸道感染而出現(xiàn)，多呈持續(xù)性右下腹或臍周疼痛，短時(shí)間腹痛可減輕或消失，伴有發(fā)熱、惡心嘔吐，有部分患者出現(xiàn)腹瀉或便秘；下腹部有壓痛、反跳痛及輕度肌緊張，壓痛點(diǎn)較廣泛，不固定；白細(xì)胞總數(shù)輕度增多此病需與急性闌尾炎鑒別。腹腔臟器破裂穿孔1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔常有胃十二指腸潰瘍病史或多年反復(fù)發(fā)作的胃痛史。疼痛絕大多數(shù)突然發(fā)生，疼痛性質(zhì)不一致，通常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的上腹痛，繼而為持續(xù)性或陣發(fā)加劇的全腹痛，伴有惡心嘔吐、面色蒼白四肢發(fā)冷、心慌、脈弱、血壓下降或呈休克狀態(tài)等。體檢全腹壓痛、反跳痛及板狀腹，以中上腹或右上腹為重腹部可有移動(dòng)性濁音。血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，腹部X線攝片及透視見(jiàn)膈下游離氣體。對(duì)疑有本病且診斷不清者可行腹腔穿刺檢查。腹腔臟器破裂穿孔2、急性腸穿孔急性腸穿孔可發(fā)生于腸潰瘍、腸壞死、外傷、腸傷寒、炎癥性腸病、急性出血性壞死性腸炎及阿米巴腸病等。急性腸穿孔常突然發(fā)生，腹痛呈持續(xù)性刀割樣劇痛，多位于中下腹或波及全腹，其疼痛常常不能忍受，并在深呼吸及咳嗽時(shí)加劇，常伴有發(fā)熱腹脹及中毒性休克；體檢腹部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，全腹壓痛及反跳痛，腹肌緊張，可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失；血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高腹部X線攝片或透視可見(jiàn)膈下游離氣體。腹腔臟器破裂穿孔3、肝破裂多在腹壓增高或外傷等誘因下發(fā)生，表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈腹痛，由右上腹漫延至全腹呈持續(xù)性脹痛。若為外傷性肝破裂或肝臟血管瘤破裂者多伴有失血性休克癥狀，如面色蒼白、脈搏迅速、血壓下降等；肝癌破裂也有失血性休克表現(xiàn)。體檢腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛腹式呼吸受限，腹部有移動(dòng)性濁音；血紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白降低，白細(xì)胞總數(shù)升高；腹部X線檢查左膈抬高，運(yùn)動(dòng)受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液及膽汁。腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血性腹水有利于與胃腸道穿孔相鑒別。有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確定有無(wú)肝破裂。腹腔臟器破裂穿孔4、脾破裂脾破裂多發(fā)生于脾臟腫大的基礎(chǔ)之上，外傷是其直接原因。表現(xiàn)為劇烈腹痛從左上腹擴(kuò)散至全腹，有時(shí)向左肩部放射，伴有惡心嘔吐、腹脹、心慌、出汗、面色蒼白等失血性休克的癥狀。體檢全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，叩診有移動(dòng)性濁音；血紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白降低；腹部X線檢查左側(cè)膈肌抬高運(yùn)動(dòng)受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于診斷。腹腔臟器破裂穿孔5、異位妊娠破裂發(fā)病年齡多在26～35歲，異位妊娠破裂約80%發(fā)生在妊娠2個(gè)月內(nèi)，其主要癥狀為腹痛陰道流血及停經(jīng)，多為一側(cè)下腹部突發(fā)的劇烈疼痛，然后擴(kuò)散至全腹，呈持續(xù)樣脹痛，有時(shí)為撕裂樣痛約有80%的患者陰道不規(guī)則流血，大多數(shù)量少，暗褐色，呈點(diǎn)滴狀，持續(xù)很久伴有心慌、出汗、面色蒼白等休克征象。有的患者可出現(xiàn)肛門處脹感腹部檢查下腹或全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張，出血量大時(shí)腹肌緊張可不存在，叩診有移動(dòng)性濁音；陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸后穹隆飽滿膨出，觸痛明顯；妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液腹部B超子宮內(nèi)膜病檢及腹腔鏡檢查等均有助于診斷。腹腔臟器破裂穿孔6、卵巢破裂多發(fā)生于14～30歲女性，多因擠壓、性交穿刺等因素誘發(fā)。表現(xiàn)為突然發(fā)生的一側(cè)下腹部劇烈疼痛，并波及全腹，伴有惡心嘔吐、煩躁不安，重癥者可出現(xiàn)休克，但較少見(jiàn)；腹部檢查下腹部有壓痛反跳痛及肌緊張，部分患者可無(wú)腹肌緊張表現(xiàn)，一側(cè)附件壓痛明顯，可有移動(dòng)性濁音；陰道檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸堅(jiān)實(shí)，無(wú)觸痛，妊娠試驗(yàn)陰性。本病須與急性闌尾炎異位妊娠破裂等疾病鑒別。腹腔臟器阻塞扭轉(zhuǎn)及血管病變1、急性腸梗阻急性腸梗阻從病因角度分為機(jī)械性、麻痹性自發(fā)性3種；從局部病理改變方面又分為單純性和絞窄性兩種僅有腸腔不通暢而無(wú)血液供應(yīng)障礙者屬單純性，如兼有血液供應(yīng)障礙則為絞窄性臨床上以急性機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn)。其主要原因?yàn)椋号まD(zhuǎn)套疊、蛔蟲(chóng)、腫瘤、結(jié)核疝嵌頓等，其中以腸粘連最為多見(jiàn)。急性機(jī)械性腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛和陣發(fā)性絞痛，伴有腹脹、惡心嘔吐、便秘或排氣停止；腹部檢查常為膨脹的腸輪廓，甚至可見(jiàn)腸型，有時(shí)全腹壓痛鶒，腸鳴音亢進(jìn)，腸脹氣時(shí)腸蠕動(dòng)音呈高調(diào)的金屬音；腹部X線檢查有助于診斷。腹腔臟器阻塞扭轉(zhuǎn)及血管病變機(jī)械性腸梗阻的患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮狹窄性腸梗阻：①腹痛發(fā)作急而劇烈，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇并伴持續(xù)性嘔吐。②病程進(jìn)展較快，早期出現(xiàn)休克癥狀，治療效果欠佳。③有明顯腹膜刺激征，腹部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，腹部觸診或肛門指檢觸到有觸痛的腫塊，體溫、脈搏、白細(xì)胞有增高的趨勢(shì)；X線檢查發(fā)現(xiàn)有持續(xù)不變、單獨(dú)突出脹大的腸襻。④嘔出或自肛門排出血性液體腹腔診斷性穿刺吸出血性液體，經(jīng)胃腸減壓等治療雖腹脹減輕，但腹痛無(wú)明顯改善。腹腔臟器阻塞扭轉(zhuǎn)及血管病變2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)以20～50歲最為多見(jiàn)多發(fā)生于體積小、活動(dòng)度大、蒂長(zhǎng)的囊腫健康搜索體位改變?yōu)槠湔T因。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的一側(cè)下腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)狀伴有惡心嘔吐有時(shí)自覺(jué)腹部包塊腫大；腹部檢查患側(cè)腹部壓痛、腹肌緊張；陰道檢查可觸及一圓形光滑、活動(dòng)的有明顯觸痛的腫塊，有時(shí)可捫及有觸痛的扭轉(zhuǎn)蒂部對(duì)診斷有確定意義；B超可見(jiàn)子宮一側(cè)圓形液性暗區(qū)，邊界光滑。CT檢查、腹腔鏡檢查等均有助于診斷。腹腔臟器阻塞扭轉(zhuǎn)及血管病變3、膽道蛔蟲(chóng)多見(jiàn)兒童及青少年，蛔蟲(chóng)鉆入膽道是本病的原因。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的上腹部或劍突下陣發(fā)性絞痛，伴有惡心嘔吐發(fā)熱、黃疸等癥狀，間歇期疼痛完全緩解，部分患者有大便排出蛔蟲(chóng)的病史。腹部檢查：腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛；B超、X線靜脈膽管造影、ERCP檢查等均有助于診斷。十二指腸膽汁引流檢查發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)卵、糞便中發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)體黃染或有環(huán)形壓痕，均是蛔蟲(chóng)曾鉆入膽道的佐證。腹腔臟器阻塞扭轉(zhuǎn)及血管病變4、腎、輸尿管結(jié)石多見(jiàn)于20～40歲青壯年，其發(fā)生與尿路感染、梗阻、異物飲食、菌物高鈣尿高草酸尿有關(guān)。臨床表現(xiàn)為患側(cè)腹部、上腹部或下腹部持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛發(fā)作，常向下腹或外陰部放射，伴有惡心嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及發(fā)熱等健康搜索。體檢患側(cè)腎區(qū)、輸尿管區(qū)有壓痛及叩擊痛；X線檢查可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)或輸尿管結(jié)石陰影，B超可發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的陽(yáng)性結(jié)石尿路造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位和腎積水程度。凡腎區(qū)或輸尿管區(qū)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石陰影均可確定診斷。胸部疾病1、急性心肌梗死少數(shù)急性心肌梗死患者僅表現(xiàn)為上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐火罐網(wǎng)，甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛等。這類患者容易誤診因此對(duì)老年人，尤其有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化或過(guò)去有心絞痛發(fā)作史者應(yīng)高度重視發(fā)作時(shí)心電圖超聲心動(dòng)圖、血清酶學(xué)檢查有確診價(jià)值。胸部疾病2、急性心包炎急性心包炎以青壯年多見(jiàn)，其原因?yàn)榉翘禺愋燥L(fēng)濕性、化膿性結(jié)核性及惡性腫瘤心肌梗死后遺癥等。臨床上可出現(xiàn)上腹部疼痛，腹肌緊張壓痛，出汗、面色蒼白等表現(xiàn)；腹痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性，多位于中上腹部，有時(shí)位于右下腹或全腹。體檢：頸靜脈怒張、肝大奇脈心包摩擦音及心音遙遠(yuǎn)等；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)升高血沉增快；X線檢查心臟呈三角形態(tài)或梯形；超聲心動(dòng)圖提示心包積液。