胰島素治療簡介

胰島素治療簡介山東省千佛山醫(yī)院內(nèi)容胰島素介紹胰島素治療的起始胰島素泵治療總結(jié)內(nèi)容胰島素介紹胰島素治療的起始胰島素泵治療總結(jié)2024/1/104簡 史1921年Banting&Best發(fā)現(xiàn)胰島素(Insulin)。1922年成功用于1型糖尿病(DM)伴DKA的治療，開辟了以胰島素治療DM的歷史新紀(jì)元。但此種Insulin為Ethanol提取的粗制劑，所致副反應(yīng)多。2024/1/105歷史上第一位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到35歲LeonardThompson2024/1/106TedRyder

--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲胰島素治療前胰島素治療后2024/1/107胰島素及其理化特性細(xì)胞種類（主要類型）約占胰島細(xì)胞總數(shù)的%分泌物A細(xì)胞（α）20%胰高血糖素B細(xì)胞（β）75.5%胰島素、C肽及胰島素原D細(xì)胞（δ）3-5%生長抑素及小量胃泌素F細(xì)胞（PP）2%胰多肽胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同。胰島素按照來源分類按作用時間長短分類超短效短效中效長效預(yù)混胰島素諾和銳?諾和銳?30諾和靈?R諾和靈?N諾和靈?30R諾和靈?50R胰島素類似物人胰島素·諾和平2024/1/1010常用胰島素作用時間2024/1/1011胰島素的效應(yīng)曲線2024/1/1012胰腺分泌曲線2024/1/1013人體胰島素的分泌與代謝

胰島素的分泌時相：第一時相：快速分泌相。β細(xì)胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分鐘的潛伏期后，出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后減弱。第二時相：延遲分泌相?？焖俜置谙嗪蟪霈F(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分鐘左右。胰島素的代謝與分解：結(jié)合：胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時間延長。半衰期：4-5分鐘。清除：主要在肝臟和腎臟清除，流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解。肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6：3：2。

速效胰島素類似物-----諾和銳/銳30

起始時間：10—20分鐘達(dá)峰時間：40—50分鐘作用維持時間：諾和銳-----1—3小時諾和銳30-----24小時注射時間：注射后即可進(jìn)餐（唯一可補(bǔ)打的胰島素）注射頻率：3餐前諾和銳30------只能皮下注射

短效人胰島素起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時注射時間：餐前30分鐘注射頻率：3餐前02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?R國際色標(biāo)中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只能皮下注射起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時注射時間：睡前注射頻率：qn（3短1長）02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?

N國際色標(biāo)預(yù)混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只能皮下注射起始時間：0.5h最大作用時間：2—8h作用維持時間：24h注射時間：餐前30分鐘注射頻率：早晚2次02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?30R30%R+70%N國際色標(biāo)預(yù)混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只能皮下注射起始作用時間：0.5h最大作用時間：2至8h作用維持時間：24h注射時間：餐前30分鐘注射頻率：早晚2次02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?50R50%R+50%N國際色標(biāo)長效胰島素來得時：特點：沒有作用峰值，可作為基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用注射時間：24小時內(nèi)定時間注射即可內(nèi)容胰島素介紹胰島素治療的起始胰島素泵治療總結(jié)2型糖尿病的病理生理特點(T2DM)β細(xì)胞功能紊亂胰島素分泌受損胰島素分泌分泌節(jié)律紊亂胰島素原/胰島素比值增加胰島素一相分泌不足和延遲胰島素抵抗肥胖糖毒性CoatesetalDiabResClinPrac1994;26:177–78;Meier.Diabetologia2008;51(5):701–13β細(xì)胞功能減退是T2DM疾病進(jìn)展主要原因Levyetal.DiabetMed1998;15:290.距離診斷的時間(年)診斷2型糖尿病后飲食控制失敗的患者β細(xì)胞功能

(%)0040608020246004060胰島素敏感性(%)20246隨著病程延長β

細(xì)胞功能進(jìn)行性下降推斷診斷前β細(xì)胞功能02040100–46–10–8–6–20248060–128診斷糖尿病距離診斷的年數(shù)β細(xì)胞功能

(%,HOMA)Lebovitz.DiabetesReviews1999;7:139–53(dataarefromtheUKPDSpopulation:UKPDS16.Diabetes1995;44:1249–58)HOMA:homeostasismodelassessmentM.A.Pfeiferetal.AmJMed70:579-588,1981健康對照（n=9）2型糖尿病患者（n=9）2型糖尿病患者早期的胰島素分泌反應(yīng)缺失2型糖尿病患者胰島結(jié)構(gòu)破壞明顯正常人T2DM2型糖尿病患者的β細(xì)胞量減少Butleretal.Diabetes2003;52:102–10糖耐量受損肥胖人群無糖尿病2型糖尿病無糖尿病2型糖尿病0123β細(xì)胞的量

(%)p<0.05p=0.05p<0.05p<0.01非胖肥人群IFG,impairedfastingglucose.Dataaremean±SE隨著病程進(jìn)展，T2DM患者需要胰島素治療肥胖IFG糖尿病難控制的高血糖25020015010050胰島素抵抗胰島素水平B細(xì)胞衰竭相對功能(%)正常lAdaptedfromBergenstaletal.

Endocrinology2001;821–35糖尿病病程（年）–102520151050–53020141210864餐后血糖空腹血糖血糖水平

(mmol/L)正常1618UKPDS研究結(jié)果——強(qiáng)化降糖的意義HbA1c

每下降1%43%外周血管病變37%微血管疾病19%白內(nèi)障摘除術(shù)14%心梗16%心衰12%中風(fēng)UKPDS:Strattonetal.BMJ2000;32:405–12以下情況應(yīng)單獨給予胰島素治療：急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；應(yīng)激情況（感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等）；嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全及妊娠期間以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：新診斷2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）的患者；病程中出現(xiàn)無確切誘因的體重下降。2012年《成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》2024/1/1031胰島素補(bǔ)充治療睡前中效胰島素方案目的:控制黎明現(xiàn)象方案:初始劑量：0.2IU/kg；1IU/mmol/L空腹血糖監(jiān)測血糖；

3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU；空腹血糖控制在4.4-6.1mmol/L(個體化)。

避免夜間低血糖。2024/1/1032長效胰島素---來得時(甘精胰島素)方案長效胰島素類似物甘精胰島素（來得時，glargine），是在胰島素的ａ鏈上21位用甘氨酸取代天冬酰胺，ｂ鏈30a和30b位各增加１個精氨酸，改變了胰島素的等電點（由pH5.4升至6.7），其在pH4的環(huán)境下呈澄清溶液狀態(tài)，注射到皮下（pH為7.4）后形成細(xì)小的胰島素微沉淀。這些微沉淀在較長的時間里持續(xù)、穩(wěn)定地釋放胰島素單體，注射以后的作用呈一平穩(wěn)、無峰值的曲線，能有效、平穩(wěn)地降低患者的血糖。胰島素補(bǔ)充治療2024/1/1033來得時方案初始劑量:

未用胰島素起始每天10IU；適當(dāng)調(diào)整從每天一次NPH轉(zhuǎn)換起始劑量與NPH相同；適當(dāng)調(diào)整從每天兩次NPH轉(zhuǎn)換減少NPH每天總劑量的

20%-30%

從預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換按其中NPH的比例及注射次數(shù)換算胰島素補(bǔ)充治療2024/1/1034胰島素替代治療初始劑量按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40-50IU。多數(shù)病人可從每日18-24單位開始，2型糖尿病患者每日超過40IU，可考慮加口服藥。1型:0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.02型:0.3-0.5u/Kg體重2024/1/1035用法(一)RI，日3次(三餐前半小時)，睡前NPH。必要時早餐前加用一次NPH；NPH/預(yù)混In，一日2次(早晨前、睡前/晚餐前)。長效早餐前或后，日一次。用于病情較穩(wěn)定病例。2024/1/1036用法(二)聯(lián)合用藥(In+OHA)：In+SU/In+Met/In+Acarbose或三聯(lián)。此法多用于DM2。UKPDS經(jīng)驗認(rèn)為，DM2欲取得BG滿意控制，則需聯(lián)合用藥；聯(lián)合的理論根據(jù)，如NPH↑夜間基礎(chǔ)In↑→↓FBG，晝間SU摹擬In生理分泌；不同情況時的聯(lián)合療法，如肥胖者用In+MET2024/1/1037用法(三)小劑量靜脈連續(xù)滴注法，或靜脈In/G比例輸入，用于急癥時，如DKA。

為強(qiáng)化血糖控制，臨床治療中經(jīng)常需要

調(diào)整胰島素治療方案基礎(chǔ)－餐時多次胰島素預(yù)混胰島素

BIDorTID預(yù)混胰島素

BIDorQD基礎(chǔ)胰島素

+OADs胰島素起始治療:進(jìn)一步強(qiáng)化降糖治療:1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation,2005.

2NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.London:RoyalCollegeofPhysicians,2008.

3Nathanetal.DiabetesCare2009;32:193–203.OAD不達(dá)標(biāo)患者內(nèi)容胰島素介紹胰島素治療的起始胰島素泵治療總結(jié)初始每日劑量計算每日胰島素總量根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）

一日總量＝體重×0.44根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可）一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%)

起始基礎(chǔ)量根據(jù)胰島素總量計算

起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％根據(jù)體重計算

起始基礎(chǔ)量＝體重X0.22注意：1）一般個人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否要增加第二個基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大劑量總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計算 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。碳水化合物系數(shù)計算公式＝每天碳水化合物（克數(shù)）／全天胰島素總量含義：1u胰島素所對應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。

敏感系數(shù)（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時

BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)

1500

每日總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare1982胰島素補(bǔ)充劑量計算補(bǔ)充量=

BG=實際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數(shù)X=1500/每日胰島素用量BG—YX補(bǔ)充劑量的使用餐前測得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入餐前量餐后測得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或