藥學部規(guī)培生培訓課-史艷

處方書寫規(guī)范及合理用藥知識藥學部史艷2024/1/9

目

錄

處方書寫規(guī)范1234合理用藥知識-質(zhì)子泵抑制劑合理用藥知識-抗菌藥物合理用藥知識-中藥注射劑一、處方書寫規(guī)范-法律依據(jù)、原則、規(guī)范2007年《處方管理辦法》2022年《中華人民共和國醫(yī)師法》2019年《藥品管理法》2005年《麻醉藥品和精神藥品管理條例》2011年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》2010年《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年《中成藥臨床應用指導原則》2010年《中藥處方格式及書寫規(guī)范》處方管理辦法第二條

本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。第十四條醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。第十九條處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。處方管理辦法第三十四條藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。第三十五條藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）是否有重復給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。第三十六條藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。處方管理辦法第三十七條藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。中藥處方格式及書寫規(guī)范第三條中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應當分別單獨開具處方第七條醫(yī)師開具中藥處方時，應當以中醫(yī)藥理論為指導，體現(xiàn)辨證論治和配伍原則,并遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則中藥處方格式及書寫規(guī)范第八條中藥處方應當包含以下內(nèi)容:

(一)一般項目，包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。

(二)中醫(yī)診斷，包括病名和證型(病名不明確的可不寫病名)，應填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

(三)藥品名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應當標明劑型、規(guī)格。

(四)醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、處方日期。

(五)藥品金額，審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。中藥處方格式及書寫規(guī)范第九條中藥飲片處方的書寫，應當遵循以下要求：

(一)應當體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求;

(二)名稱應當按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準確使用，《中華人民共和國藥典》沒有規(guī)定的，應當按照本省(區(qū)、市)或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫;

(三)劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯數(shù)字書寫，原則上應當以克(g)為單位,“g”(單位名稱)緊隨數(shù)值后;

(四)調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等;

(五)對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明;

(六)根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊;

(七)中藥飲片用法用量應當符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名;

(八)中藥飲片劑數(shù)應當以“劑”為單位;

(九)處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法(內(nèi)服、外用等)、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”;

(十)按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。常見需特殊調(diào)劑、煎煮藥品匯總先煎石膏、煅赤石脂、煅磁石、煅紫英石、煅赭石、煅金礞石、煅自然銅、龍骨、牡蠣、煅龍骨、煅牡蠣、煅石決明、珍珠母、煅瓦楞子、醋龜甲、醋鱉甲、水牛角絲、制川烏、制草烏、淡附片、石燕后下豆蔻、砂仁、魚腥草、薄荷、廣藿香、降香、青蒿、徐長卿、大黃、鉤藤、番瀉葉、沉香包煎蒲黃、葶藶子、滑石粉、鹽車前子、旋覆花、辛夷、海金沙另煎紅參、生曬參、西洋參、冬蟲夏草、鹿茸烊化阿膠、鹿角膠、龜甲膠沖服三七粉、羚羊角粉、珍珠粉、靈芝孢子粉溶化芒硝、玄明粉等醫(yī)院處方點評管理規(guī)范處方點評定義根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方點評的實施具體抽樣方法和抽樣率門急診抽樣率：≥總處方量1‰；每月點評處方絕對數(shù)≥100張；三甲醫(yī)院門診抽樣率：≥總處方量5%

檢查要求：處方合格率≥95%處方點評內(nèi)容是否有用藥指征藥物選用是否恰當用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當是否重復用藥(藥理作用相似，不符合醫(yī)保要求)出現(xiàn)不良反應而未及時處理中西藥的聯(lián)用是否合理是否經(jīng)濟與用藥相關(guān)檢查是否完善處方點評的依據(jù)依據(jù)：中國藥典、藥品說明書、指南、教科書、合理用藥的評價指標、國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等處方點評的結(jié)果合理處方不合理處方

不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；不規(guī)范處方（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；不規(guī)范處方（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方（一）適應證不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用藥不適宜情況的。超常處方1、無適應證用藥；2、無正當理由開具高價藥的；3、無正當理由超說明書用藥的；

（超說明書用藥，醫(yī)生必須雙簽字，否則藥師有權(quán)拒絕調(diào)劑。）4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。序號處方日期年齡診斷藥品品種國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核調(diào)配藥師核對發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）1234567................總計A=G=I=K=O=平均B=L=P=%H=J=

合理用藥知識-中藥注射劑

使用中藥注射劑應做到：（1）用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應慎用。（2）嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。（3）中藥注射劑應按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。（4）中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。（5）加強用藥監(jiān)護。用藥過程中應密切觀察用藥反應，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監(jiān)測。

合理用藥知識-中藥注射劑

中藥注射劑聯(lián)合使用時，應遵循以下原則：1.兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應遵循主治功效互補及增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無配伍禁忌。2.謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用時，應謹慎考慮中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。3.需同時使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴禁混合配伍，應分開使用。除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個或兩個以上品種同時共用一條通道。

合理用藥知識-中藥注射劑

中西藥注射劑聯(lián)合使用時，應遵循以下原則：1.謹慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時調(diào)整用藥。2.中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用，謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍。舉個栗子熱毒寧注射液成份：青蒿、金銀花、梔子。輔料：聚山梨酯80.功能主治：清熱、疏風、解毒。用于外感風熱所致感冒、咳嗽癥見高熱、微惡風寒、頭痛身痛、咳嗽、痰黃；上呼吸道感染、急性支氣管炎見上述證候者。用法用量：靜脈滴注。成人劑量：一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后使用，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次。上呼吸道感染患者療程為三日，急性氣管－支氣管炎患者療程為五日；或遵醫(yī)囑。兒童劑量：3～5歲,最高劑量不超過10ml,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50～100ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～40滴，一日1次；6～10歲，一次10ml,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；11～13歲，一次15ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液200～250ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；14～17歲，一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；或遵醫(yī)囑。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物。注意事項：1.用藥前應仔細詢問患者用藥史和過敏史，對過敏體質(zhì)者、有藥物過敏者慎用。如出現(xiàn)過敏性休克或者其他嚴重不良反應須立即停藥并及時救治。

2.嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、滴速、療程使用藥品。不超劑量、滴速和長期連續(xù)用藥。

3.藥品稀釋應嚴格按照說明書用法用量配制，配制濃度不低于1:4（藥液：溶媒），不得隨意改變稀釋液的種類、稀釋濃度和稀釋溶液用量。配藥應堅持即配即用，不宜長時間放置。

4.加強用藥監(jiān)護。本品滴速過快可能導致頭昏、胸悶和局部皮疹。用藥過程中應緩慢滴注，同時密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘，如發(fā)現(xiàn)異常，應立即停藥，采取積極措施救治患者。

5.本品不宜與其它藥物在同一容器內(nèi)混合使用，與青霉素類、氨基甙類和大環(huán)內(nèi)酯類等藥物配伍使用時可產(chǎn)生混濁或沉淀。謹慎聯(lián)合用藥，如確需要聯(lián)合使用其他藥品時，應考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題；如合并用藥，在換藥時需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液（50ml以上）沖洗輸液管或更換新的輸液器，并應保持一定的時間間隔，以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應。

6.本品是純中藥制劑，保存不當可能影響產(chǎn)品質(zhì)量，使用前請認真檢查，如發(fā)現(xiàn)本品出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣或瓶身細微破裂者，均不能使用。如經(jīng)5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后，出現(xiàn)渾濁亦不得使用。

7.既往有溶血（血膽紅素輕度增高或尿膽原陽性者）現(xiàn)象發(fā)生者慎用。

8.臨床試驗曾有給藥后實驗室檢查血T-BIL、D-BIL增高，與藥物可能相關(guān)，用藥后請定期檢測血T-BIL、D-BIL。

9.臨床使用時應遵循國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中成藥臨床應用指導原則》。中藥注射劑不良反應的特點1、多發(fā)性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，使用頻率相關(guān)。注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。2、臨床表現(xiàn)的多樣性涉及多系統(tǒng)、多器官--報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚黏膜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。中藥注射劑不良反應的特點3、變態(tài)反應多見：2/3以上變態(tài)反應，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應，具有突發(fā)突止的特點。4、不良反應的不可預知性由于中藥成分中過敏反應物質(zhì)的不確定性及過敏種類眾多無法通過預試驗減少，因而中藥注射劑的不良反應尋在不可預知性。中藥注射劑不良反應的特點5、批與批之間不良反應的差異性由于工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標準控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發(fā)生不良反應的類型可能不同，無法做出確切的結(jié)論。有的中藥注射劑的不良反應的報道就與生產(chǎn)的批次有關(guān)中藥注射劑不良反應原因分析中藥注射劑ADR原材料成分大分子雜質(zhì)輔料給藥劑量和滴速過敏體質(zhì)合并用藥合理用藥知識-質(zhì)子泵抑制劑（PPI)

一、PPIs作用機制和共同特點二、PPIs臨床治療性應用三、PPIs臨床預防性應用四、PPIs臨床應用存在的問題一、PPIs的作用機制和共同特點

質(zhì)子泵(protonpump)：又稱胃酸泵，其實質(zhì)是一種H+/K+-ATP酶，是胃分泌H+的最終共同途徑，它存在于胃壁細胞分泌小管的細胞膜，借助ATP降解供能進行H+、K+交換，特異性地將H+泵入胃腔，形成胃內(nèi)強酸狀態(tài)。質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors,PPIs)：為苯并咪唑類衍生物，能迅速穿過胃壁細胞膜，聚積在強酸性分泌小管中，轉(zhuǎn)化為次磺酰胺類化合物，與H+/K+-ATP酶的巰基共價結(jié)合，形成二硫鍵，使質(zhì)子泵失活，從而抑制中樞或外周介導的胃酸分泌。常見質(zhì)子泵抑制劑及其分類從藥理學角度可以把PPIs分為兩代：

第一代PPIs包括奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑。這些藥物都存在難以克服的共同缺點，即起效時間慢，藥效不夠強，需多次用藥后（即幾天后）才能取得最大抑酸效果，且具有明顯的夜間酸突破現(xiàn)(nocturnalacidbreakthrough,NAB)，不能24小時穩(wěn)定抑酸，服藥及進食時間均可能影響藥效和藥代動力學參數(shù)。藥代動力學個體差異大，與其他藥物相互作用明顯；

第二代(新一代)PPIs如雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑、萊米拉唑等則有共同的優(yōu)點，起效更快，抑酸效果更好，沒有明顯的NAB，能24小時持續(xù)抑酸，個體差異少，與其他藥物相互作用少。作用特點抑酸效果起效速度24h抑酸水平個體差異藥物相互作用ADR第一代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋新一代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋不同質(zhì)子泵抑制劑藥動學比較參數(shù)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃素美拉唑血漿半衰期（h)0.5-1.01.51.0-1.91-21.2達峰時間(h)0.5-3.51.71.1-3.12-51.6生物利用度（%）單次49連續(xù)7085775240mg單次64連續(xù)90食物與生物利用度無影響減小無影響無影響減小蛋白結(jié)合率（%）95979896.397主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19（較少）CYP2C19（N/A)CYP3A4(N/A)CYP3A4次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19腎清除率（%）7714-2371-809080乳汁排泄有有有有有妊娠期用藥CBBBB安全性分級奧美拉唑大部分由CYP2C19代謝，埃索美拉唑為奧美拉唑的S-（-）型異構(gòu)體，其更多地由CYP3A4代謝，對CYP2C19依賴性小，且代謝速率慢，故血漿中活性藥物濃度高而持久，藥物之間相互影響小，生物利用度和血漿濃度較奧美拉唑高，半衰期延長2小時以上。因此，埃索美拉唑藥效比奧美拉唑強而持久。埃索美拉唑PPIs的構(gòu)效關(guān)系蘭索拉唑與奧美拉唑一樣同屬苯并咪唑類，但蘭索拉唑因在吡啶環(huán)4位側(cè)鏈導入氟（F3），因有三氟乙氧基取代基，其生物利用度較奧美拉唑提高30%，可作用于H+/K+-ATP酶的3個部位，親脂性較強，可迅速透過壁細胞膜轉(zhuǎn)變?yōu)榇位撬岷痛位酋Ｑ苌锒l(fā)揮作用。蘭索拉唑PPIs的構(gòu)效關(guān)系泮托拉唑泮托拉唑為合成的二烷氧基吡啶化合物，在吡啶環(huán)4位上去甲基并與硫酸鹽結(jié)合，在壁細胞小管中轉(zhuǎn)化為嗜硫的環(huán)化次硫酰胺，與膜表面的H+/H+-ATP酶第5，6節(jié)段的半胱氨酸作用，形成復合物使酶失活。其生物利用度比奧美拉唑提高7倍，對壁細胞的選擇性更專一。在肝臟內(nèi)代謝，但不與細胞色素P450相互作用，所以它不影響其他藥物在肝臟內(nèi)的代謝。PPIs的構(gòu)效關(guān)系雷貝拉唑雷貝拉唑是一個部分可逆的H+/K+-ATP酶抑制劑，并在酸性的胃壁細胞內(nèi)被活化，不象其他PPIs有特異性的細胞色素P450同工酶效應，所以與其他藥物的相互作用較小。PPIs的構(gòu)效關(guān)系奧美拉唑大部分由CYP2C19代謝，埃索美拉唑為奧美拉唑的S-（-）型異構(gòu)體，其更多地由CYP3A4代謝，對CYP2C19依耐性小，且代謝速率慢，故血漿中活性藥物濃度高而持久，藥物之間相互影響小，生物利用度和血漿濃度較奧美拉唑高，半衰期延長2小時以上。因此，埃索美拉唑藥效比奧美拉唑強而持久。PPIs是目前公認的治療酸相關(guān)性疾病最為有效的藥物,總體安全性良好。一般不良反應包括頭痛、腹瀉、惡心、肌肉痛、腹痛、便秘，頭暈等。發(fā)生率在1%-5%之間,通常較為輕微，停藥后消失。偶有文獻報道PPIs導致過敏性休克。長期應用很可能產(chǎn)生一些潛在的不良反應：1、與抗血小板藥物聯(lián)合，增加心血管事件的發(fā)生率；2、長期應用PPI時，應警惕感染的風險（尤其是老年人和免疫力低下者）；3、增加胃癌、結(jié)腸癌的風險；4、長期服用導致相應的營養(yǎng)物質(zhì)不足；5、PPI引起急性間質(zhì)性腎炎等。PPIs不良反應PPIs臨床治療性應用PPIs臨床主要用于：消化性潰瘍胃食管返流性疾?。℅ERD）上消化道出血卓-艾綜合征（Zollinger-Ellison綜合征）并與抗菌藥合用根除Hp

均與胃酸相關(guān)胃潰瘍十二指腸潰瘍根除HP反流性食道炎上消化道出血卓艾綜合征奧美拉唑20mg20mg?20-60mg40mgq12h首次加倍60mg20-120mg蘭索拉唑30mg30mg30mg30mg最大120mg泮托拉唑40mg40mg40mg40mg?雷貝拉唑20mg10mg-20mg?20mg?埃索美拉唑??20mg20-40mg?給藥方案療程Hp根除率奧美拉唑20mgbid+阿莫西林1000mgbid+克林霉素500mgbid1周79-96%蘭索拉唑30mgbid+阿莫西林500mgbid+

克林霉素500mgbid1周95.5%泮托拉唑40mgbid+阿莫西林1000mgbid+甲硝唑400mgbid1-2周＞85%雷貝拉唑10mgbid+阿莫西林1000mgbid+克林霉素500mgbid1周85%埃索美拉唑20mgbid+阿莫西林1000mgbid+克林霉素500mgbid1周＞85%根除幽門螺旋桿菌三聯(lián)方案＞PPI在特殊人群中的劑量調(diào)整奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑腎功能衰竭者不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量肝功能不全者嚴重者每日不得＞20mg中、輕度不需調(diào)整，嚴重者需調(diào)整中、輕度不需調(diào)整，嚴重者需調(diào)整中、輕度不需調(diào)整，嚴重者慎用中、輕度不需調(diào)整，嚴重者每日不得＞20mg老年人不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量兒童＜20kg10mg＞20kg20mg＜30kg15mg＞30kg30mg＜18歲尚無資料＜18歲尚無資料＜18歲尚無資料哺乳期婦女慎用慎用慎用慎用慎用PPIs臨床預防性應用

抗血小板藥圍術(shù)期機械通氣GCsNSAIDsPPI化療藥物藥物性因素注：GCs：糖皮質(zhì)激素NSAIDs：非甾體抗炎藥3級推薦：入住ICU并存在：創(chuàng)傷嚴重評分>15；應用大劑量糖皮質(zhì)激素（氫化可的松>250mg/d）2級推薦：入住ICU并存在：多發(fā)創(chuàng)傷、敗血癥、急性腎衰竭1級推薦：機械通氣、凝血功能障礙、腦外傷、大面積燒傷PPI預防用藥指征-圍術(shù)期重大手術(shù)（手術(shù)時間>4hrs）嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷、嚴重顱腦外傷脊髓損傷膿毒血癥臟器移植術(shù)后合并休克或持續(xù)性低血壓肝功能衰竭、重度黃疸腎功能衰竭心肌梗死腸梗阻應用大劑量糖皮質(zhì)激素（氫化可的松>250mg/d）1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血病史、胃內(nèi)pH<1.3高齡（>65yrs）

1.使用指征推薦等級：

2.如有下述任一因素也可考慮：推薦等級

危險因素

圍手術(shù)期應激性潰瘍（SU）藥物預防術(shù)前預防時機:對擬作重大手術(shù)的病人,估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者,可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內(nèi)pH值。療程：建議患者出血風險降低、術(shù)后可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預防停藥時機。但對于存在高酸分泌情況（頭顱手術(shù)、嚴重燒傷）的患者，則建議至能經(jīng)口進食滿足所需營養(yǎng)時停藥。給藥途徑選擇：⑴.高危預防性使用，建議口服；如不能口服者，可靜脈給藥。⑵.對于存在2個或以上危險因素，建議靜脈給藥。PPI預防性使用指征-機械通氣

1.使用指征：⑴.僅用于出血高危患者：機械通氣>48hrs或存在凝血功能障礙者；⑵.低出血風險者，推薦使用硫糖鋁。2.給藥途徑：靜脈給藥適應癥-機械通氣藥物性因素-非甾體抗炎藥1.危險因素：危險因素既往有潰瘍并發(fā)癥，尤其是1年內(nèi)>65yrs高劑量非甾體抗炎藥既往有原發(fā)性潰瘍同時服用阿司匹林（包括低劑量）、糖皮質(zhì)激素、抗凝藥

2.使用指征：⑴.不推薦低風險者常規(guī)預防使用⑵.中等風險以上者（1-2個危險因素以上）可選口服制劑⑶.高風險者可予高劑量PPI口服制劑，持續(xù)4-8w藥物性因素-抗血小板藥1.危險因素：1、既往有潰瘍并發(fā)癥，尤其是1年內(nèi)2、既往有潰瘍病史（非出血性）3、消化道出血4、雙抗治療5、同期抗凝治療6、以下超過1個危險因素-年齡>60yrs-應用格拉斯哥昏迷評分法（GCs）-消化不良或有胃食管反流癥狀2.給藥途徑：預防性使用宜選擇口服制劑；治療性應用選擇高劑量靜脈給藥藥物性因素-糖皮質(zhì)激素1.危險因素：

危險因素1、

糖皮質(zhì)激素劑量與維持時間：大劑量長期應用風險增加2、

聯(lián)合用藥：與非甾體抗炎藥或抗血小板藥物合用3、

Hp感染、COPD（慢性阻塞性肺疾?。┑燃膊?/p>

2.使用指征：⑴.氫化可的松>250mg/d，應預防性應用⑵.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合非甾體抗炎藥或抗血小板藥：無論何種劑量均需預防性應用⑶.糖皮質(zhì)激素長期維持(潑尼松為例):2.5-15.0mg/d，必要時用表1. 糖皮質(zhì)激素各劑量定義（以潑尼松為例）：長期維持劑量大劑量中劑量小劑量2.5-15.0mg/d≧1.0mg/kg?d0.5-1.0mg/kg?d<0.5mg/kg?d252045540.750.6可的松氫化可的松甲潑尼龍潑尼松潑尼松龍曲安西龍地塞米松倍他米松注：沖擊劑量(甲潑尼龍為例)：7.5-30.0mg/kg?d；長期使用：使用時間≧3個月

激素類別

等價劑量表2.各糖皮質(zhì)激素等效劑量折算藥物性因素-糖皮質(zhì)激素表3.各糖皮質(zhì)激素折算后劑量定義：長期維持劑量大劑量中劑量小劑量可的松12.5-75mg/d≧5.0mg/kg?d2.5-5mg/kg?d<2.5mg/kg?d氫化可的松10-60mg/d≧4.0mg/kg?d2-4.0mg/kg?d<2mg/kg?d甲潑尼龍2-12mg/d≧0.8mg/kg?d0.4-0.8mg/kg?d<0.4mg/kg?d潑尼松2.5-15.0mg/d≧1.0mg/kg?d0.5-1.0mg/kg?d<0.5mg/kg?d潑尼松龍2.5-15.0mg/d≧1.0mg/kg?d0.5-1.0mg/kg?d<0.5mg/kg?d曲安西龍2-12mg/d≧0.8mg/kg?d0.4-0.8mg/kg?d<0.4mg/kg?d地塞米松0.375-2.25mg/d≧0.15mg/kg?d0.075-0.15mg/kg?d<0.075mg/kg?d倍他米松0.3-1.8mg/d≧0.12mg/kg?d0.06-0.12mg/kg?d<0.06mg/kg?d參考文獻：2011年中國糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則藥物性因素-糖皮質(zhì)激素藥物性因素-化療藥物

1.使用指征：

⑴.靜脈化療藥：高、中致吐風險藥物導致的急性/延遲性嘔吐;

低風險致吐藥物導致的急性嘔吐;±H2受體拮抗劑或PPIs

⑵.口服化療藥：高、中致吐風險藥物導致的急性嘔吐：

±H2受體拮抗劑或PPIs

2.參考文獻：2014年中國腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南適應癥-化療止吐PPIs臨床應用中存在的問題1、預防用藥的適應癥2、藥品的穩(wěn)定性、溶媒的選擇3、藥物代謝酶的個體差異4、臨床治療中遇到的問題1、PPI預防應用適應癥問題應激性胃粘膜損傷治療中，PPI廣泛使用。隨意性較大，未嚴格按照適應癥給藥情況較為普遍，嚴重和罕見的不良事件發(fā)生率增加。潛在風險和不合理應用的問題逐漸浮出水面，特別是PPI的過度使用現(xiàn)象。PPI超說明書用藥比較普遍，使用依據(jù)基本上基于各種建議、共識，相關(guān)的指南屈指可數(shù)。據(jù)統(tǒng)計：美國醫(yī)師每年開具約1.134億份PPI處方，其中符合PPI適應癥的處方不足1億。2、藥品的穩(wěn)定性、溶媒的選擇穩(wěn)定性--PPIs使用時，要有“堿”的保護，酸性環(huán)境下極不穩(wěn)定。口服：需要腸溶劑型，避免胃酸破壞注射劑：需要調(diào)高稀釋液的pH,以保證輸注中不降解。PPIs溶媒選擇所有

PPI都有水溶性差、對酸不穩(wěn)定的特點，常見的PPI注射劑中均含有調(diào)節(jié)pH的氫氧化鈉，以保證稀釋后溶液呈堿性。常用溶媒pH不同，影響稀釋后穩(wěn)定性

0.9%氯化鈉pH4.5-7.0(接近中性）5%葡萄糖pH3.2-6.5（偏酸）配制問題稀釋后保存時間：稀釋后可室溫保存，但應避光，同時應注意稀釋后的保存時間不同。奧美拉唑(國產(chǎn)品牌)4h，奧美拉唑(洛賽克)12h，泮托拉唑(國產(chǎn)品牌)4h，泮托拉唑（潘妥洛克）12h，蘭索拉唑24h(為國外數(shù)據(jù)溶于生理鹽水中，國內(nèi)未提供該項數(shù)據(jù))，埃索美拉唑12h。3、藥物代謝酶的個體差異CYP2C19抑制藥：吲哚美辛、西米替丁、泮托拉唑。CYP3A4抑制劑：克拉霉素、阿奇霉素、西咪替丁、維拉帕米、紅霉素、地爾硫卓、胺碘酮。藥酶誘導可引起合用的底物藥物代謝速率加快，因而藥理作用和毒性反應發(fā)生變化。PPIs體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C19代謝,其次是CYP3A4代謝,亞洲人約20%為CYP2C19的慢代謝型(PM),我國人群中發(fā)生率也高達15%～17%。代謝若被抑制,則發(fā)生不良反應的風險大大增加。一般而言,酶抑制作用所致的代謝性相互作用的臨床意義遠大于酶促進作用。不同PPI代謝對CYP2C19的依賴程度：Omp＞Pan＞Lan＞Rab＞Eso藥物代謝酶對PPIs影響PPIs與其他藥物合并使用時,首先應考慮是否有不良的相互作用,尤其是臨床應用日劑量較高的情形下,應避免與已有文獻報道能抑制它們代謝的藥物合用?？筛挠闷渌麩o或很少相互作用的同類藥物。例如：用羅紅霉素、阿奇霉素代替紅霉素、克拉霉素;

用法莫替丁、雷尼替丁代替西咪替丁;

用帕羅西汀、文拉法辛、米氮平代替氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮和舍曲林;

用特比萘芬代替酮康唑、伊曲康唑等。若PPIs必須與CYP2C19或CYP3A4的抑制劑、底物合用,且無其他替代品時,最好在有效的監(jiān)護下進行。小結(jié)4、臨床治療中遇到的問題(1)PPI可否與H2RA同用?

(2)PPI可否與黏膜保護劑同用嗎？

(3)吞咽困難患者如何使用口服PPI？

(4)

PPI的給藥時間與頻數(shù)對藥效的影響？泌酸過程與PPI、H2RA的作用環(huán)節(jié)PPIsH2RAPPI與H2RA不宜同時用!服用抗酸藥一小時以上再服PPI,不影響后者的療效。EurJDrugMetabolPharmacokin1991;16:315.關(guān)于“夜間酸突破”臨床及研究發(fā)現(xiàn)，服用PPI后，夜間會有超過1h的時間胃內(nèi)PH＜4.0，稱為“夜間酸突破”現(xiàn)象（NAB）。可能的原因：（1）夜間質(zhì)子泵更新激活，產(chǎn)生的靜息泵逃逸質(zhì)子泵抑制劑；（2）夜間睡眠期缺少相應的食物刺激，激活的質(zhì)子泵少；（3）生理節(jié)律使夜間迷走神經(jīng)興奮高，胃酸分泌增多，可能主要與組胺有關(guān)；關(guān)于“夜間酸突破”研究顯示，在奧美拉唑治療失敗的胃食管返流?。℅ERD）患者中有75%存在NAB。其夜間PH＞4的時間僅占51%，而睡前加服H2RA可提高到96%?？赡芨鷬W美拉唑的代謝、基因多態(tài)性也有一定關(guān)系，強代謝型的患者發(fā)生的比率較高。睡前加服H2受體阻滯劑，可使NAB發(fā)生率降低。(2)PPI可與黏膜保護劑同用嗎？質(zhì)子泵抑制劑不宜與鉍劑或鋁劑合用。鉍劑或鋁劑需要在胃酸的作用下，以鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面，應錯開服藥時間。2001年,Astrazeneca公司推出了奧美拉唑的新劑型MUPS（多單位胃囊系統(tǒng)）,它是由1000多個腸溶微囊壓制成的片劑,在胃內(nèi)崩解,腸內(nèi)吸收,使給藥的可靠性有了很大的提高;腸溶微囊的顆粒小、穩(wěn)定性好,可制成混懸液飲服或通過鼻飼給藥,使給藥的靈活性也有很大提高。(3)有吞咽困難的患者，各種口服PPI如何應用？

哪些口服PPI可否制成混懸液飲服?洛賽克（奧美拉唑）

和耐信（埃索美拉唑）可以飲服。而Pant（泮托）和Rab（雷貝）等單一腸溶制劑不可裂解用藥。配制鼻飼混懸液注意事項可將其分散于水或微酸液體中(如:果汁)分散液必須在30分鐘內(nèi)服用，微丸決不應被嚼碎或壓破。通過胃管給藥：1.將片劑放入合適的注射器，并加入約25ml水及5ml空氣。有時需要50ml水，以防止管子被微丸堵塞。

2.立即振搖注射器約2分鐘使片劑溶解。

3.使注射器尖端朝上，檢查尖端未被堵塞。

4.將注射器插入管，并保持此位置。5.振搖注射器，使尖端朝下。立即注射5-10ml入管。注射后翻轉(zhuǎn)注射器并振搖。(注射器必須保持尖端朝上，以免尖端堵塞)。

6.使注射器尖端朝下，立即再向管中注射5-10ml，重復此步驟，直到注射器中無液體。

7.如需要洗下注射器剩余的殘留物，重復步驟。(4)PPI的給藥時間與頻數(shù)對藥效的影響研究表明，用藥時間對其持續(xù)抑酸有顯著影響:晨起服用奧美拉唑(20mg)，胃內(nèi)PH＞3的持續(xù)時間約為14h;夜間服用同樣劑量的奧美拉唑胃內(nèi)PH達到同樣水平的時間只持續(xù)9h。因為質(zhì)子泵再生主要在夜間完成，處于更新階段的質(zhì)子泵中激活的數(shù)量減少，大多處于不能被抑制的靜止狀態(tài)，因此，睡前服用的作用不明顯;而早晨是壁細胞興奮期，此時產(chǎn)生大量活性泵。故早晨餐前服用抑酸作用最強。

優(yōu)化給藥時機PPIs均為短半衰期藥物，消除快；食物刺激使貯備PP進入分泌膜激活，這一過程若與PPIs的吸收達峰相平行，則抑酸效果最效；服藥過早－PP激活時已大部消除；服藥過晚－PP激活時尚未充分吸收；最佳時間：早餐前15-30min給藥頻度的影響一定程度上增量的效果弱于增加給藥頻度;分次用藥增加了PPI“捕獲”活性質(zhì)子泵的機率;20mgbid>40mgqd;靜滴>靜推.

小結(jié)

使用PPIs應掌握其適應癥，避免濫用

注意選擇適宜的溶媒及給藥途徑

注意個體差異和藥物相互作用合理用藥知識-抗菌藥物一、抗菌藥物PK/PD理論基本知識二、常見感染性疾病抗菌藥物PK/PD特點及優(yōu)化方案三、重癥感染對抗菌藥物PK/PD的影響與給藥方案一、抗菌藥物PK/PD理論基本知識1.抗菌藥物的藥代動力學簡介2.抗菌藥物的主要藥效學指標3.抗菌藥物PK/PD的分類依據(jù)與特點抗菌藥物PK/PD相關(guān)知識在目前細菌耐藥迅速變遷，新的抗菌藥物研究嚴重滯后的今天，PK/PD理論的臨床應用是發(fā)揮現(xiàn)有抗菌藥物治療潛力的可靠策略之一，近年抗菌藥物PK/PD的研究發(fā)展迅速，研究發(fā)現(xiàn)重癥感染患者與健康人的PK/PD數(shù)據(jù)明顯不同，提示了抗菌藥物PK/PD對于指導臨床治療的重要性。抗菌藥物PK/PD是將藥物濃度與時間和抗菌藥物活性結(jié)合起來，闡明抗菌藥物在特定劑量或給藥方案下血液或組織濃度抑菌或殺菌效果的時間過程。1、抗菌藥物的藥動學簡介藥代動力學（pharmacokineties,PK）是應用動力學原理與數(shù)學模式定量描述與概括藥物通過各種途徑進入體內(nèi)的吸收（absorption)分布(distribution)、代謝(metabolisn)和排泄(elimintion)，即ADME過程中藥物濃度隨時間變化的動態(tài)規(guī)律的一門科學。吸收生物利用度、TmaxCmaxVdPBCYP450誘導劑CYP450抑制劑主要經(jīng)腎臟代謝肝腎雙同道排泄T1/2清除率分布代謝排泄PK常用抗菌藥物的表觀分布容積（Vd）抗菌藥物Vd（L/kg)抗菌藥物Vd（L/kg)氨芐西林0.23-0.39亞胺培南0.23替卡西林0.17-0.23美羅培南0.17-0.29苯唑西林0.23達托霉素0.10舒巴坦0.36甲硝唑0.25-0.85克拉維酸0.21多西環(huán)素0.75頭孢唑林0.19利奈唑胺0.57-0.86頭孢呋辛0.20萬古霉素0.30-0.43頭孢噻肟0.23替考拉寧0.60-1.2頭孢唑酮0.14-0.20環(huán)丙沙星2.20頭孢曲松0.34-0.37左氧氟沙星1.36頭孢吡肟0.26莫西沙星2.00常見抗菌藥物的血漿蛋白結(jié)合率（PB）蛋白結(jié)合率（%）抗菌藥物<30氨基糖苷類、β－內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、苯唑西林除外）、（低）碳青霉烯類（厄他培南除外）、利奈唑胺（3.85-32.3）環(huán)丙沙星（20-40）、左氧氟沙星（24-38）30-70萬古霉素（30-55）、莫西沙星（39-52）

（中）

>70頭孢曲松（90）、苯唑西林（88—94）、厄他培南（90）、（高）替考拉寧（90）、替加環(huán)素（73-79）、多粘菌素（85.9-97.6）、達托霉素（93.92）

經(jīng)CYP450代謝的抗菌藥物

抗菌藥物名稱CYP450酶誘導劑利福平等CYP450酶抑制劑氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、酮康唑復方磺胺甲惡唑、異煙肼、伊曲康唑、伏立康唑、咪康唑等

常見抗菌藥物的清除途徑

清除途徑代表藥物主要經(jīng)肝臟清除氯霉素、利福平、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、林可霉素、異煙肼、兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、甲硝唑等經(jīng)肝、腎雙途徑清除美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南、環(huán)丙沙星、莫西沙星等主要經(jīng)腎臟排泄氨基糖苷類、糖肽類、頭孢唑林、頭孢他啶、多粘菌素、羧芐西林左氧氟沙星、亞胺培南

PK小結(jié)抗菌藥物體內(nèi)PK過程的影響因素復雜，藥物自身的理化性質(zhì)可影響藥物的體內(nèi)過程。對其是否能迅速發(fā)揮作用或維持療效應綜合判斷。掌握各種抗菌藥物PK參數(shù)對于合理用藥至關(guān)重要。在疾病狀態(tài)下，器官功能障礙或重癥感染時，對Vd、PB、藥物的代謝、排泄產(chǎn)生影響，藥物濃度會相應增加或減少。2、抗菌藥物的主要藥效學（PD）指標抗菌藥物的PD主要研究藥物對病原體的作用，反應藥物的抗微生物效應和臨床療效。通過對抗菌藥物PD的研究，可以確定抗菌藥物對致病菌的抑制或殺滅效果。321678459亞抑菌濃度Sub-MIC殺菌曲線T橫坐標、lgCFU/ml為縱坐標耐藥突變選擇窗MSW防耐藥突變濃度最低殺菌濃度最低抑菌濃度MICMPCMBCPD抗菌藥物后白細胞活性增強效應PALE抗生素后效應PAE1、最低抑菌濃度（MIC）：抗菌藥物對病原菌抗菌活性的主要定量參數(shù)，是指體外培養(yǎng)基中可抑制細菌生長所需的最低藥物濃度。2、最低殺菌濃度（MBC)：是指可殺死99.9%的病原菌所需的最低藥物濃度。MBC與MIC值接近時說明該藥為殺菌劑。3、防耐藥突變濃度（MPC）：是指防止耐藥突變菌株被選擇性富集擴增所需的最低抗菌藥物濃度。4、耐藥突變選擇窗（MSW):是指細菌MPC與MIC之間的濃度范圍，在此范圍內(nèi)，耐藥突變菌株更易被選擇性富集。5、抗生素后效應（PAE)：是指抗菌藥物與細菌短暫接觸后，細菌受到非致死性損傷，當藥物被清除后，細菌恢復生長仍然持續(xù)受到抑制效應。3、抗菌藥物PK/PD的分類依據(jù)與特點抗菌藥物PK/PD理論已應用于指導抗菌新藥臨床初始給藥方案的確定、藥敏試驗折點的制定及再評價，以及指導臨床抗菌治療給藥方案進一步優(yōu)化?？咕幬锇凑誔K/PD的特點分為三類：1、濃度依賴性：藥物對致病菌的殺滅效應和臨床療效取決于Cmax，而與作用時間關(guān)系不密切。2、時間依賴性：藥物的抗菌效應與臨床療效主要與藥物和細菌接觸時間密切相關(guān)，而與濃度升高關(guān)系不密切。3、時間依賴性且抗菌作用時間較長：藥物雖然為時間依賴性，但由于PAE或T1/2較長，使其抗菌作用持續(xù)時間延長。如何建立優(yōu)化治療的PK/PD目標？

濃度依賴性：藥物濃度愈高，殺菌作用愈強

111

時間依賴性且抗菌藥物后效應(PAE)較長

222PK/PD指數(shù)(如,AUC/MIC)3時間依賴性：殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關(guān)圖.與抗菌藥物療效相關(guān)的PK/PD指數(shù)1.MoutonJW,etal.Standardizationofpharmacokinetic/pharmacodynamic(PK/PD)terminologyforanti-infectivedrugs:anupdate.JAntimicrobChemother2005;55:601-7.2.Asín-PrietoE,etal.Applicationsofthepharmacokinetic/pharmacodynamic(PK/PD)analysisofantimicrobialagents.JInfectChemother.2015;21(5):319-329.3.張波,等.蒙特卡羅模擬在抗生素藥動學和藥效學中的應用.中國藥學雜志.2008;43(4):241-244.療效PK/PD指數(shù):抗菌藥物分類分類 PK/PD指數(shù) 藥物濃度依賴性 fAUC0-24/MICmax

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、(長PAE)1-3 Cmax/MIC 兩性霉素B時間依賴性(短PAE)1-3青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴性(長PAE)1-3四環(huán)素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素、替加環(huán)素β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLBLIs)也屬于時間依賴性藥物，％T>MIC是

預測其臨床和細菌學療效的關(guān)鍵參數(shù)41.MoutonJW,etal.Standardizationofpharmacokinetic/pharmacodynamic(PK/PD)terminologyforanti-infectivedrugs:anupdate.JAntimicrobChemother2005;55:601-7.2.Asín-PrietoE,etal.Applicationsofthepharmacokinetic/pharmacodynamic(PK/PD)analysisofantimicrobialagents.JInfectChemother.2015;21(5):319-329.3.張波,等.蒙特卡羅模擬在抗生素藥動學和藥效學中的應用.中國藥學雜志.2008;43(4):241-244.4.MacVaneSH,etal.Prolongingβ-lactaminfusion:areviewoftherationaleandevidence,andguidanceforimplementation.IntJAntimicrobAgents.2014;43(2):105-13.f%T>MICfAUC0-24/MIC依據(jù)抗菌藥物的PK/PD特點優(yōu)化給藥方案1、β－內(nèi)酰胺類藥物不同的藥物%T>MIC靶值不同，同一藥物對不同的病原菌%T>MIC靶值也有差異，治療G+菌感染所需靶值低于G-菌，重癥感染或MDR菌時，通過增加給藥次數(shù)、延長滴注時間提高%T>MIC，達到優(yōu)化治療目的。2、氨基糖苷類PK/PD屬于濃度依賴性、PAE較長，約為0.5-7.5h。Cmax/MIC≧10或AUC/MIC≧100。水溶性好，蛋白結(jié)合率低。耳腎對該類藥攝取具有‘飽和性’故多為每日劑量一次給予，獲得較高的Cmax又可降低毒性。給藥方式優(yōu)點缺點峰濃度高，殺菌作用快對于腎清除率非常高的患者，一日一一日一次（OD）腎毒性、耳毒性并不增加次可能使細菌恢復生長產(chǎn)生更長的PAE不用于1月齡以下肌酐清除率<20谷濃度低，腎毒性更低ml/min的患兒兩次給藥期間藥物濃度有利于恢復細菌對藥物敏感性一日多次（MDD)腹水的病人對于肌酐清除率<20ml/min患兒，新生燒傷面積>20%BSA兒不可采用，兩次給藥間期太短，不孕婦和兒童能有效清除藥物接受透析的患者費時費力外科手術(shù)預防CNS感染、腸球菌心內(nèi)膜炎藥物給藥頻次給藥方案峰濃度μg/ml谷濃度μg/ml慶大霉素妥布霉素MDD首劑2mg/kg,然后1.7mg/kgq8h4-101-2OD5.1-7mg/kgqd(病情危重）16-24<1阿米卡星MDD7.5mg/kgq12h15-305-10OD15mg/kgqd56-64<1奈替米星MDD2mg/kgq8h4-101-2OD6.5mg/kgqd22-30<1異帕米星OD重癥感染15mg/kg,普通感染8mg/kg鏈霉素OD15mg/kg(最大量不超過1g/d3、喹諾酮類屬于有一定PAE的濃度依賴性抗菌藥物，PK/PD評價指標為Cmax/MIC和AUC0-24/MIC其比值大小與這類藥物治療感染的療效、細菌清除和防耐藥突變密切相關(guān)。同時兼顧TMSW、MPC，TMSW<20%是預測防止出現(xiàn)耐藥的有效參數(shù)。細菌AUC0-24/MICCmax/MIC革蘭氏陰性菌≧125≧8革蘭氏陽性菌30-404、四環(huán)素類屬于長PAE的時間依賴性藥物，PK/PD為AUC0-24/MIC。對ESBL、CRAB、MDR革蘭氏陰性菌具有一定的抗菌活性，對銅綠假單孢菌無抗菌作用。藥物細菌靶值（AUC0-24/MIC）方案MRSA200100mgq12h米諾環(huán)素MDR-AB200首劑200mgPDR-AB200隨后50mgq6h聯(lián)合含舒巴坦的制劑5、替加環(huán)素屬于時間依賴性抗菌藥物，具有長PAE，對大腸埃希菌的PAE1.8-2.9h，AUC0-24/MIC≥17.9對肺炎鏈球菌為8.9h，對銅綠和變形菌屬無抗菌活性。MDR、XDR革蘭氏陰性菌首劑200mg、之后100mgq12h同時伴有低蛋白血癥首劑200mg、維持100mgq24h6、利奈唑胺為長PAE的時間依賴性抗菌藥物，對肺炎鏈球菌和金葡菌的PAE為3.6-3.9h。預測療效的PK/PD靶值為AUC0-24/MIC>100.MIC劑量達標率2mg/L600mgq12h>90%MRSA4mg/L600mgq12h40%≥8mg/L600mgq12h06、達托霉素是新型環(huán)脂肽類抗菌藥物對包括MRSA、VRE在內(nèi)的絕大多數(shù)G+有快速殺菌活性，屬于濃度依賴性，AUC0-24/MIC為最佳PK/PD評價指數(shù)。可被肺表皮活性物質(zhì)滅活，不適用于肺部感染。PB為92.0-96.4%。金葡菌感染6mg/kg.d危重感染的患者——毛細血管通透性↑---血漿蛋白↓---Vd↑--血漿、組織濃度↓--Cmax

↓↓此時應增加劑量。例如：燒傷患者，Vd增加64%，總清除率增加77%，Cmax降低44%，AUC0-24降低47%，推薦劑量10-12mg/kg.d7、萬古霉素屬于長PAE的時間依賴性殺菌劑，其PK/PD評價指數(shù)為AUC0-24/MIC。單次劑量不超過2g，一日劑量不超過4g。重癥感染、低蛋白血癥，負荷劑量25-30mg/kg。血藥谷濃度在15-20mg/L,當谷濃度過低（<10mg/L)時易誘發(fā)耐藥。

小結(jié)抗菌藥物的PK/PD值：不同的藥物具有不同的PK/PD值；針對不同地區(qū)、不同人群在同一PK/PD值下，反應不同的療效。同一藥物對于不同的細菌有不同的PK/PD靶值、不同的PAE；不同的生理病理狀態(tài)下，PK值將發(fā)生變化，最終影響PK/PD靶值，產(chǎn)生不同的療效。針對敏感細菌、耐藥菌由于MIC的變化，要想達到理想的靶值，需要優(yōu)化給藥方案。二、常見感染性疾病抗菌藥物PK/PD特點及優(yōu)化方案1.細菌性下呼吸道感染2.細菌性腦膜炎與腦膿腫3.細菌性血流感染4.細菌性泌尿系統(tǒng)感染1、細菌性下呼吸道感染下呼吸道感染是各種病原體引起的氣管、支氣管和肺實質(zhì)感染常見：CAP、HAP，了解常用藥物在下呼吸道組織的分布、在支氣管粘膜或分泌物中的濃度、在肺泡巨噬細胞中的濃度對于合理選擇抗菌藥物至關(guān)重要。優(yōu)化給藥方案的建議：（1）按常見致病菌與耐藥特點選擇藥物。

細菌首選藥物次選藥物不推薦

PSSP青霉素（MIC<2mg/L)、一二代頭孢PNSSP頭孢曲松、左氧、莫西等大環(huán)內(nèi)酯類MP四環(huán)素類、喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類MSSA頭孢唑林、苯唑西林MRSA利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧不產(chǎn)ESBL第三代頭孢菌素產(chǎn)ESBL加酶抑制劑、碳青霉烯類CRE：多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合用藥AB舒巴坦、喹諾酮類、阿米卡星、碳青霉烯類、多粘菌素、替加環(huán)素聯(lián)合用藥PAE抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類+氨基糖胺類、喹諾酮類、多粘菌素（2）選擇肺組織分布濃度較高的抗菌藥物。（3）根據(jù)抗菌藥物PK/PD的特點優(yōu)化給藥方案：如碳青霉烯類通過延長滴注時間，增加%T>MIC值。（4）霧化吸入抗菌藥物的必要性：肺部感染由XDR、PDR感染時，在全身用藥的同時聯(lián)合吸入治療多選用粘膜不吸收且局部組織濃度高的氨基糖胺類。

2、細菌性腦膜炎與腦膿腫CNS感染是各種病原體侵犯腦實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性感染。致病菌可有：細菌、病毒、真菌?？咕幬镌贑NS的分布不僅取決于藥物相對分子量、電荷、親脂性、血漿蛋白結(jié)合率、血-腦屏障等，也與宿主自身因素有關(guān)。全身用藥不佳可考慮同時鞘內(nèi)給藥。

3、細菌性血流感染血流感染是致病菌侵入血液中生長繁殖并釋放毒素物質(zhì)和代謝產(chǎn)物引起的急性感染性疾病，包括菌血癥和膿毒癥。首先了解抗菌藥物在血流中的分布情況，綜合考量Vd和PB，當藥物Vd越小，PB越高，表示藥物向組織滲透較慢，血液濃度高，停留時間久，對血流感染效果越佳。如：苯唑西林、替卡西林、頭孢唑林、頭孢曲松、碳青霉烯類、達托霉素、萬古霉素等。治療血流感染時，濃度依賴性藥物應增加單次劑量，時間依賴性在充分劑量上增加給藥頻次或延長滴注時間。MDR、XDR時需聯(lián)合用藥。Vd低青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、碳青霉烯類、萬古霉素、達托霉素Vd中甲硝唑、多西環(huán)素、利奈唑胺Vd高喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類PB低部分青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑、利奈唑胺PB中替卡西林、萬古霉素PB高苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢唑林、頭孢曲松、多西環(huán)素、替考拉寧、達托霉素4、細菌性泌尿系統(tǒng)感染細菌性泌尿系統(tǒng)感染分為單純性、復雜性尿路感染，單純性按部位分為膀胱炎、腎盂腎炎，復雜性主