分娩并發(fā)癥課件

分娩并發(fā)癥

2024/1/101第一節(jié)子宮破裂第二節(jié)羊水栓賽第三節(jié)產(chǎn)后出血2024/1/1022024/1/103第一節(jié)：子宮破裂子宮破裂（uterinerupture）是指在妊娠晚期或分娩過(guò)程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是直接威脅產(chǎn)婦及胎兒生命的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。2024/1/104病因子宮手術(shù)史（瘢痕子宮）胎先露下降受阻縮宮素使用不當(dāng)產(chǎn)科手術(shù)損傷子宮的解剖宮體：1、漿膜層2、肌層：大量平滑肌組織、少量彈力纖維與膠原纖維。非孕時(shí)厚0.8cm外層：肌纖維縱形排列中層：交叉排列（占肌層大部）內(nèi)層：環(huán)形排列3、內(nèi)膜層：基底層、功能層（致密層和海綿層）宮頸：未生育女性宮頸管長(zhǎng)2.5~3cm解剖學(xué)內(nèi)口組織學(xué)內(nèi)口

子宮腔容量非孕時(shí)5ml，孕足月時(shí)5000ml或更多，肌細(xì)胞肥大，少量肌細(xì)胞增生，結(jié)締組織增生血管增多增粗近足月妊娠子宮2024/1/106臨產(chǎn)后軟產(chǎn)道的變化2024/1/107產(chǎn)鉗、胎吸2024/1/108產(chǎn)鉗2024/1/109產(chǎn)鉗2024/1/10102024/1/1011分類自發(fā)性破裂和損傷性破裂子宮體部破裂和子宮下段破裂完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂2024/1/1012臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂：病理性縮復(fù)環(huán)：臨產(chǎn)后，當(dāng)胎先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)有力的子宮收縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增厚變短，在子宮體部和子宮下段之間形成明顯的環(huán)狀凹陷，稱為病理性縮復(fù)環(huán)。先兆子宮破裂的癥狀子宮下段或原有手術(shù)瘢痕部位有壓痛病理性縮復(fù)環(huán)血尿及血露多于正常胎心率異常2024/1/1013子宮破裂完全性子宮破裂不完全性子宮破裂2024/1/1014完全性子宮破裂定義：子宮肌層全層破裂，宮腔與腹腔相同，稱完全性子宮破裂。產(chǎn)程中急驟腹痛后宮縮停止，產(chǎn)婦迅速呈休克狀態(tài)全腹壓痛、反跳痛胎心音消失，胎兒部分經(jīng)腹部觸診特別明顯陰道檢查先露部升高或消失2024/1/1015不完全性子宮破裂定義：子宮肌層部分或全部斷裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相同，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，稱為不完全性子宮破裂。腹痛等癥狀和體征不明顯若累及子宮動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致急性大出血發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉間可形成闊韌帶血腫2024/1/10162024/1/1017診斷和鑒別診斷典型的子宮破裂根據(jù)病史，伴有下腹疼痛和壓痛，胎兒窘迫，母體低血容量較易診斷。子宮不完全破裂：陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮口可較前縮小，已經(jīng)下降的胎先露部又上升，有時(shí)候甚至可觸及子宮下段的破裂口。B超檢查可顯示胎兒與子宮的關(guān)系，確定子宮破裂的部位。鑒別診斷：重型胎盤早剝、宮腔內(nèi)感染2024/1/1018預(yù)后胎兒已排出宮腔存活率小，據(jù)報(bào)道死亡率為50~70%孕婦多數(shù)死于出血可繼發(fā)感染如今醫(yī)療水平的提高預(yù)后已經(jīng)大大改善治療原則一經(jīng)診斷均應(yīng)分秒必爭(zhēng)抓緊手術(shù)配血、輸液、維持靜脈通路，抗休克手術(shù)方式的選擇應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染2024/1/10192024/1/1020第二節(jié)羊水栓塞羊水栓塞(amnioticfluidembolism)是指在分娩過(guò)程中羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的過(guò)敏樣綜合征、肺動(dòng)脈高壓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、炎癥損傷、休克和腎衰竭等一系列病理改變，以起病急驟，病情兇險(xiǎn)，難以預(yù)料，病死率高為臨床特點(diǎn)，是極其嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。歷史回顧1926年首次報(bào)道，1941年命名羊水栓賽Clark等（1995年）認(rèn)為過(guò)敏可能也是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因，建議用妊娠過(guò)敏樣綜合征以取代羊水栓塞這個(gè)名稱，病因的研究尚需要不斷深入2024/1/10212024/1/1022病因不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高血竇開放胎膜破裂高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)等是羊水栓塞的誘發(fā)因素。2024/1/1023病理生理過(guò)敏樣綜合征肺動(dòng)脈高壓彌散性血管內(nèi)凝血炎癥損傷2024/1/1024臨床表現(xiàn)1、心肺功能衰竭和休克2、DIC引起的出血3、急性腎衰竭典型羊水栓塞臨床表現(xiàn)驟然的低氧血癥、低血壓、凝血功能障礙

（羊水栓塞三聯(lián)征）為特征的急性綜合征2024/1/1025典型羊水栓塞臨床表現(xiàn)

第一階段：無(wú)原因的突發(fā)的休克，肺動(dòng)脈高壓突發(fā)煩躁、寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率加快、血壓下降，迅速至休克狀態(tài)。1/3發(fā)病急驟者，可驚叫一聲后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡，1/3于一小時(shí)內(nèi)死于心肺功能衰竭，1/3幸存者可出現(xiàn)DIC第二階段：DIC第三階段：腎衰典型羊水栓塞臨床表現(xiàn)各階段癥狀可同時(shí)出現(xiàn)；有的以第二階段出現(xiàn)在我們面前各癥狀發(fā)生率：低血壓（60%）肺水腫（45%）心臟衰竭（65%）發(fā)紺（90%）凝血功能障礙（50%）呼吸困難（75%）胎兒窘迫（90%）2024/1/1027不典型羊水栓塞病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿羊水破裂時(shí)突然一陣嗆咳后緩解分娩或者剖宮產(chǎn)時(shí)的一次寒戰(zhàn)，幾小時(shí)候后才陰道大出血，無(wú)血凝塊，傷口滲血、醬油色血尿等，并出現(xiàn)休克癥狀2024/1/1028診斷及輔助檢查臨床表現(xiàn)：是早期診斷的主要依據(jù)。每個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生十分熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)。警惕：血壓驟降或心臟驟停急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止凝血機(jī)制障礙或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血出現(xiàn)上述情況，不能用其他原因解釋的立即按羊水栓塞搶救輔助檢查

血涂片尋找羊水有形成分中心靜脈壓測(cè)定時(shí)取下腔靜脈血5~10ml，放置沉淀，底層為細(xì)胞，中層為棕黃色血漿，上層為羊水碎屑，取上層圖片Wright-Giemsa染色尋找胎兒上皮細(xì)胞、黏液，毳毛（確診）；Oilredo染色尋找脂肪；Ayoub-Shklar染色尋找蛋白（助于診斷）。輔助檢查胸部X線檢查：6小時(shí)后床旁胸部X線檢查示：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布，右心擴(kuò)大。死亡后半至1小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)照。心功能檢查：心電圖示、彩色多普勒超聲檢查：右心房、右心室擴(kuò)大，心排出量減少及心肌勞損等。與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查示凝血功能障礙輔助檢查尸檢：1可見：肺水腫、肺泡出血，主要臟器如肺、胃、心、腦等血管及組織中找到羊水有形成分2心臟內(nèi)血液不凝固，離心后鏡檢找到羊水有形成分2024/1/1032診斷“我們要小心一點(diǎn)，不要讓它（羊水栓賽的診斷）成為一個(gè)垃圾桶，所有產(chǎn)程中難以解釋的死亡，特別是沒(méi)有尸體解剖的都可以向里面扔”-1948年某位著名的婦產(chǎn)科學(xué)者發(fā)表意見。2024/1/1033處理一旦懷疑羊水栓塞，立刻搶救搶救原則：抗過(guò)敏，糾正呼吸循環(huán)功能衰竭、改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭2024/1/10342024/1/1035處理1、抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥2、抗休克3、防治DIC4、預(yù)防腎衰5、預(yù)防感染6、產(chǎn)科處理1、抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥供氧抗過(guò)敏解除肺動(dòng)脈高壓2024/1/10362024/1/10372、抗休克（1）補(bǔ)充血容量

晶體鹽溶液擴(kuò)容加上紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要措施，失血量超過(guò)血容量的30%，還應(yīng)該補(bǔ)充膠體液。（2）升壓藥物（3）糾正酸中毒（4）糾正心衰體液的量、分布及其組成正常的體液量總體液量（占體重%）（近似值）60%細(xì)胞內(nèi)液量占總體液的60%細(xì)胞外液量占總體液的35%組織間液（占細(xì)胞外液的75%）血漿（占細(xì)胞外液的25%）

輸入1升液體對(duì)各容量腔隙的理論效果

細(xì)胞內(nèi)（ml）細(xì)胞間隙（ml）血漿（ml）

5%葡萄糖溶液

660

255

85

生理鹽水、林格氏液

-100

825

275

7.5%鹽水

-2950

2960

990

5%白蛋白

0

500

500

全血

0

0

10002024/1/10403、防治DIC

最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿、凝血因子等。2024/1/10414、預(yù)防腎衰在血容量補(bǔ)足后扔尿少給予20%甘露醇250ml靜脈滴注（滴速10ml/min)，以擴(kuò)張腎小球前動(dòng)脈。若仍尿少給予呋塞米20~40mg加入25%葡萄糖液中靜脈緩注。5、預(yù)防感染應(yīng)選擇對(duì)腎臟毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。2024/1/10436、產(chǎn)科處理宮口未開全，臨產(chǎn)后靜脈滴注縮宮素時(shí)發(fā)生羊水栓塞，首先停止縮宮素，急診剖宮產(chǎn)宮口開全接近分娩，先露低行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助娩已經(jīng)分娩，DIC、產(chǎn)后出血無(wú)法控制行全子宮切除術(shù)2024/1/1044第三節(jié)產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage，PPH)

是指陰道分娩胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)計(jì)劃1000ml。是我國(guó)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因。2024/1/1045病因子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙子宮收縮乏力全身因素：精神因素、藥物使用、合并慢性全身性疾病、體質(zhì)虛弱等子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮纖維過(guò)度伸展、子宮肌壁受損產(chǎn)科因素：產(chǎn)程長(zhǎng)、產(chǎn)程過(guò)快、產(chǎn)科并發(fā)癥（前置胎盤、胎盤早剝、妊高癥、嚴(yán)重貧血、宮內(nèi)感染等），催產(chǎn)素的使用2024/1/1046胎盤因素胎盤滯留胎盤植入胎盤部分殘留2024/1/1047軟產(chǎn)道裂傷外陰組織彈性差急產(chǎn)、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、巨大兒陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不規(guī)范會(huì)陰切開縫合時(shí)止血不徹底，宮頸或陰道穹窿裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)2024/1/1048凝血功能障礙與產(chǎn)科有關(guān)的并發(fā)癥所致：羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝及死胎合并血液系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血2024/1/10492024/1/1050臨床表現(xiàn)顯性出血：陰道流血隱性出血：產(chǎn)婦一般情況與外出血不符時(shí)，應(yīng)考慮隱性出血，如宮底升高應(yīng)注意宮腔積血，產(chǎn)婦持續(xù)排便感應(yīng)注意陰道壁血腫低血壓癥狀：如頭暈面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等2024/1/1051診斷出血量估計(jì)方法（1）稱重法：出血量（ml)=(物品用后重量-物品用前重量)÷1.05（血液比重g/ml）（2）容積法：專用容器收集測(cè)量（3）面積法：10*10cm=10ml（4）休克指數(shù)法：休克指數(shù)（SI）=脈率÷收縮壓，正常值為0.5（見后圖）（5）血紅蛋白測(cè)定：血紅蛋白每下降10g/L，失血量400～500ml（產(chǎn)后出血早期由于血液濃縮血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量）休克指數(shù)與失血量1失血量10～30%(500～1500ml)1.5失血量30~50%（1500～2500ml）2失血量50~70%（2500～3500ml）2024/1/10522024/1/10531、宮縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟呈水袋狀。尋找出血原因2、胎盤因素：胎盤尚未排出而出血過(guò)多者，首先考慮胎盤滯留；胎盤已排出經(jīng)檢查有缺損或邊緣有離斷的血管，應(yīng)考慮為胎盤或副胎盤殘留。2024/1/10543、軟產(chǎn)道損傷宮頸裂傷陰道裂傷陰道壁血腫會(huì)陰裂傷

2024/1/1055會(huì)陰裂傷I度，指會(huì)陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多II度，指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層、累及陰道后壁粘膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸向上撕裂使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多III度，指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度，指肛門直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多2024/1/10562024/1/10574、凝血功能障礙：持續(xù)性陰道流血、血液不凝、止血困難，同時(shí)可出現(xiàn)全身部位出血灶2024/1/1058處理原則針對(duì)原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染2024/1/1059（1）子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮1）按摩子宮（圖）2）應(yīng)用宮縮劑縮宮素10U加入0.9%生理鹽水500ml靜脈滴注，100滴/分麥角新堿0.2~0.4mg肌注或?qū)m體直接注射，或加于25%葡萄糖液20ml中靜脈推注，（血壓高、心臟病者禁用）米索前列醇200μg舌下含服卡前列甲酯1mg置于陰道后穹窿地諾前列酮0.5~1mg經(jīng)腹或直接注入子宮肌層2024/1/10603）宮腔紗布