醫(yī)院新生兒室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院新生兒室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn),,,

檢查時(shí)間：檢查科室：新生兒室檢查者：得分：,,,

評(píng)價(jià)項(xiàng)目,評(píng)價(jià)要點(diǎn),評(píng)價(jià)方法,扣分及其理由

組織管理（5分）,"1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，并能切實(shí)得到落實(shí)。

2.有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組，成員相對(duì)固定，并履行職責(zé)。",未建立組織扣5分，差一項(xiàng)扣1分，未履行職責(zé)扣2分。,

質(zhì)控與培訓(xùn)（10分）,"1.科室每月培訓(xùn)一次，有記錄。2.本科室醫(yī)務(wù)人員參加院級(jí)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)全年不少于2次。3.及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染管理手冊(cè)及工作手冊(cè)。4.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月自查二次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改，有相應(yīng)考核、持續(xù)整改記錄。5.每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議一次，研究科室院感存在問(wèn)題，應(yīng)有分析、措施、評(píng)價(jià)，科室感染管理質(zhì)量逐漸提高，并有記錄。

","1.院科兩級(jí)培訓(xùn)：科室培訓(xùn)缺一次扣1分，院級(jí)培訓(xùn)缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個(gè)點(diǎn)扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓(xùn)內(nèi)容院級(jí)抽問(wèn)不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫(yī)院感染管理手冊(cè)及工作手冊(cè)填寫(xiě)不及時(shí)一項(xiàng)扣1分。3.每月未按要求開(kāi)展自查扣3分，自查上繳不及時(shí)扣1分。4.質(zhì)控缺一次扣2分，存在的問(wèn)題整改措施不詳實(shí)、不具體，根據(jù)情況扣1-2分。質(zhì)控會(huì)議記錄缺一次扣1分。

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手衛(wèi)生（10分）,"1.工作中禁止佩戴手鏈與戒指。2.配備足夠的流動(dòng)水洗手設(shè)施。

3..換藥車(chē)、護(hù)理車(chē)、治療車(chē)等配備速干手消毒劑，至少每個(gè)病室配備速干手消毒劑1瓶（開(kāi)瓶后有效期30天內(nèi)）4.抗菌洗手液、干手設(shè)施及生活垃圾桶配備齊全。

5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生知曉率100%，正確率95%,依從性95%。

6.速干手消毒劑消耗量至少20ml/床.日。","1.工作中佩戴首飾扣1分。

2.手衛(wèi)生設(shè)施缺一項(xiàng)扣2分。

3.手衛(wèi)生依從性差扣1分/人次，洗手不正確、不知曉各扣1分/人次。

4.查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于1m（不足1ml按1ml計(jì)算），扣3分。速干手消毒劑過(guò)期一瓶扣1分。

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不明原因或特殊感染患兒、多重耐藥菌感染防控（10分）,1.知曉本科室多重耐藥定植或者感染患者。2.發(fā)現(xiàn)有高危因素的病人及時(shí)送標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，主動(dòng)篩查。3.正確分析判讀培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，在病程記錄上對(duì)結(jié)果解讀及診療方案調(diào)整有分析，是醫(yī)院內(nèi)獲得的感染及時(shí)上報(bào)院感。4.對(duì)定植和感染病人有隔離醫(yī)囑。5.落實(shí)接觸隔離措施。發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。首選一次性用品，非一次性用品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用；隔離于單間或床旁隔離，床旁隔離需安排在通風(fēng)良好，病房的角落處，床間距≥1米；醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定；設(shè)置專(zhuān)職隔離護(hù)士；根據(jù)疾病的不同傳播途徑，床旁懸掛隔離標(biāo)識(shí)；常規(guī)醫(yī)療器械（如聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等）應(yīng)專(zhuān)用，用后消毒；床單元所有垃圾按感染性醫(yī)療垃圾處理；病房和暖箱、藍(lán)光箱外表面每天用含氯消毒劑500-1000mg/L進(jìn)行擦拭和拖地，每日2次；多重耐藥菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)科或去其他部門(mén)檢查，應(yīng)通知接診科室；多重耐藥菌感染患者應(yīng)連續(xù)二次送檢陰性，送檢時(shí)間間隔≥24h，才可解除隔離。6.多重耐藥菌感染發(fā)病率不得高于平均水平。7.每月對(duì)本院、本科室多重耐藥感染病原菌感染部位及耐藥情況等進(jìn)行分析。8.對(duì)防控措施的落實(shí)有督導(dǎo)。,"1.每人次不知曉扣1分。2.現(xiàn)場(chǎng)查看隔離情況和網(wǎng)上查看病歷書(shū)寫(xiě)情況，未及時(shí)上報(bào)或及時(shí)隔離扣2分。

3.抽問(wèn)醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌感染防控知識(shí)，一處不符合扣1分。

4.未落實(shí)隔離措施每人每項(xiàng)扣1分。

5.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染率高于平均水平一次扣1分。6.每月多重耐藥情況進(jìn)行分析缺一次扣2分。

7.科室沒(méi)有落實(shí)督導(dǎo)扣2分。",

評(píng)價(jià)項(xiàng)目,評(píng)價(jià)要點(diǎn),評(píng)價(jià)方法,扣分及其理由

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（10分）,"

1.科室準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)及安全注射用品能保障使用，工作人員掌握隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要內(nèi)容。

2.按規(guī)范使用防護(hù)用品，掌握職業(yè)暴露上報(bào)流程，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)上報(bào)率100%。3.遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防規(guī)程，工作人員正確使用個(gè)人防護(hù)用品和安全注射器具；規(guī)范使用銳器盒，嚴(yán)禁對(duì)銳器進(jìn)行二次分揀。

4.感染病人與非感染病人分開(kāi)安置；多重耐藥患者及時(shí)采取相應(yīng)的隔離措施。

5.確診或疑似傳染病人在轉(zhuǎn)院之前應(yīng)根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

","1.科室未提供安全器具扣2分；醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1分/人次，未嚴(yán)格執(zhí)行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。

2.抽問(wèn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容，每人次不知曉扣2分，回答不全扣1分/人次。

3.現(xiàn)場(chǎng)查看，每發(fā)現(xiàn)1人次違規(guī)操作扣2分。

4.職業(yè)暴露未上報(bào)扣2分，未及時(shí)上報(bào)扣1分。5.未遵守操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露扣2分，造成他人職業(yè)暴露扣5分。6.未分開(kāi)安置扣2分。7.未執(zhí)行隔離措施的扣5分。

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衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（5分）,"1.消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄；定期更換保證有效濃度。

2.每季度對(duì)空氣、醫(yī)務(wù)人員的手、診療室的環(huán)境消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.監(jiān)測(cè)不合格及時(shí)上報(bào)，并積極查找原因進(jìn)行整改，直至合格。","1.消毒劑缺監(jiān)測(cè)一次扣1分。

2.缺衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)每次扣3分。

3.效果監(jiān)測(cè)不合格扣1分/份，上級(jí)檢測(cè)不合格扣2分/份。

4.監(jiān)測(cè)不合格沒(méi)有及時(shí)查找原因進(jìn)行整改，扣5分/次。

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消毒隔離（10分）,1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”；抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體需注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。2.診療過(guò)程中凡進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。3.患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶需高溫或高壓消毒，干燥備用；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；存放奶制品的冰箱要每周清潔消毒一次。4.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如聽(tīng)診器、體溫計(jì)、霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫計(jì)、吸痰管、浴巾、浴墊等。5.無(wú)菌物品按規(guī)范管理。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置。6.無(wú)菌持物鉗使用符合要求無(wú)菌溶液的使用嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。7.一次性使用碘伏（60ml）伏開(kāi)啟后有效期7天；碘伏、酒精瓶1周更換2次，容器每周滅菌2次。8.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)儀器、設(shè)備的清潔、消毒、登記等管理。9.各類(lèi)管道定期消毒消毒符合規(guī)范。10.備用狀態(tài)的設(shè)備每周消毒一次，使用中的設(shè)備每日消毒。11.可復(fù)用診療器械送消毒供應(yīng)科集中清洗、消毒、滅菌。12.各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性物品不得重復(fù)使用，使用前檢查包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)污跡。,"1.發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣2分，未嚴(yán)格執(zhí)行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。有過(guò)期藥液一次一瓶扣2分。

2.消毒、滅菌未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分。

3.無(wú)菌物品未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品混放一處扣1分。

4.無(wú)菌水缺更換每次扣1分。

5.一次性物品復(fù)用一次扣5分。

6.消毒液缺更換每次扣1分，容器缺清潔滅菌每次扣1分。

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重要部位感染防控（10分）,"1.掌握重要部位感染防控措施。

2.侵入性操作在His系統(tǒng)下醫(yī)囑。

3.重要部位感染防控措施得到落實(shí)。

4.操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

5.每日評(píng)估。","1.抽問(wèn)醫(yī)務(wù)人員重要部位感染防控知識(shí)，一處不符合扣1分/人次。

2.未在HIS系統(tǒng)下醫(yī)囑的扣1分/人次。3.現(xiàn)場(chǎng)查看重要部位感染防控措施執(zhí)行情況，防控措施未落實(shí)一項(xiàng)扣1分/人次。

4.違反無(wú)菌技術(shù)操作扣1分/人次。5.未進(jìn)行每日評(píng)估，扣1分/人次。",

評(píng)價(jià)項(xiàng)目,評(píng)價(jià)要點(diǎn),評(píng)價(jià)方法,扣分及其理由

感染病例監(jiān)測(cè)（10分）,"1.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（短期內(nèi)出現(xiàn)3次），應(yīng)立即報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及值班醫(yī)生，同時(shí)報(bào)告感染管理科，并及時(shí)協(xié)助調(diào)查和落實(shí)防控措施，做好調(diào)查登記。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%。2.及時(shí)登錄醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)，查看本診療組高危及疑似感染病人，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科，并按相關(guān)規(guī)定上報(bào)。3.使用一次性無(wú)菌物品若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或者其他異常情況，立即停用，及時(shí)留取樣本送檢、詳細(xì)記錄，報(bào)告感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、設(shè)備科，不得自行做退貨處理。4.知曉本科室醫(yī)院感染情況，包括發(fā)病率、病原微生物種類(lèi)、感染的部位等。5.醫(yī)院感染發(fā)病率不超過(guò)8%，漏報(bào)率不超過(guò)10%。

6.治療使用抗菌藥物送檢率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

","1.醫(yī)院感染暴發(fā)未及時(shí)上報(bào)扣10分，未上報(bào)扣15分。2.感染病例遲報(bào)一例扣1分，漏報(bào)一例扣2分。3.無(wú)菌物品引起反應(yīng)處理不正確，1次扣2分。

4.抽問(wèn)本科室醫(yī)院感染情況，不知曉一人次扣1分。5.醫(yī)院感染漏報(bào)率每超過(guò)1%個(gè)點(diǎn)扣1分，以此類(lèi)推，扣完為止。

6.抗菌藥物送檢率不達(dá)標(biāo)扣1分/項(xiàng)。

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環(huán)境管理（15分）,"1.嚴(yán)格分區(qū)管理，各室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，標(biāo)志清楚，潔具分開(kāi)使用。2.病室每日通風(fēng)至少2次，必要時(shí)空氣消毒，動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)范使用。治療室、搶救室、新生兒室每日空氣動(dòng)態(tài)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒一次，記錄規(guī)范。3.足月新生兒適宜溫度為22-26℃，早產(chǎn)兒適宜溫度為24-28℃，相對(duì)濕度保持在50%-65%。

4.空調(diào)通風(fēng)口、過(guò)濾網(wǎng)、空氣動(dòng)態(tài)消毒機(jī)每周清潔并有記錄。5.護(hù)士站、桌面、治療車(chē)、藥品柜、門(mén)把手、電話按鍵、電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)等，每天用消毒劑擦拭。6.新生兒藍(lán)光箱、暖箱每日清潔并更換濕化液，同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱或藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，出院后終末消毒。7.病人床單元每日濕式清潔，一桌一巾，掃床一床一套巾。8.禁止在病房、走廊清點(diǎn)污被服，使用專(zhuān)用收集袋分類(lèi)收集。9.患兒床單、被套、衣物每日更換，污染后及