北京XX醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)泌尿外科分冊(cè)

-PAGE188-第一篇泌尿外科診斷治療技術(shù)操作常規(guī)第一章泌尿外科影像學(xué)檢查在系統(tǒng)掌握患者的病史和詳細(xì)的體格檢查及常規(guī)化驗(yàn)后,進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查在泌尿外科診斷中占有重要地位。影像學(xué)檢查應(yīng)遵循由簡(jiǎn)到繁、循序漸進(jìn)的原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,避免給患者造成不必要的創(chuàng)傷,增加不必要的負(fù)擔(dān)。影像學(xué)檢查包括超聲顯像、X線檢查、放射性核素檢查、CT及核磁共振等。第一節(jié)超聲顯像B型超聲是超聲波從人體不同軸線不同深度器官產(chǎn)生的反射與衰減顯示體內(nèi)不同器官與組織的正常與異常的特有圖象。根據(jù)不同的回聲圖象可以較準(zhǔn)確地鑒別實(shí)性腫物、囊性腫物、脂肪組織、結(jié)石鈣化等。能實(shí)時(shí)顯示人體內(nèi)部臟器的斷層圖象,并連續(xù)觀察其活動(dòng)規(guī)律。在此基礎(chǔ)上,加用Doppler超聲技術(shù),可得到體內(nèi)血流的頻譜,了解血流方向、性質(zhì)、速度,計(jì)算阻力指數(shù)和估算血流量,用于移植腎排異的鑒別和腎血管疾病的診斷。常規(guī)泌尿系統(tǒng)超聲檢查應(yīng)包括雙腎、膀胱和前列腺(男性)。檢查前,患者應(yīng)飲水500～1000ml,使膀胱充盈,以利觀察膀胱內(nèi)病變及前列腺.腎積水病人應(yīng)測(cè)量腎實(shí)質(zhì)的厚度;下尿路梗阻和前列腺增生的病人應(yīng)測(cè)量膀胱殘余尿量、前列腺的體積及前列腺向膀胱內(nèi)突入的程度。在超聲引導(dǎo)下,對(duì)臟器或病灶插入穿刺針、導(dǎo)管等進(jìn)行活檢、引流或其他治療方法。如：經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)等。第二節(jié)X線檢查X線檢查是很多泌尿男生殖系統(tǒng)疾病診斷的依據(jù)。有泌尿系統(tǒng)普通攝片、靜脈尿路造影、逆行尿路造影、穿刺造影、腎血管造影等。一泌尿系統(tǒng)X線平片(KUB)泌尿系乎片是不用任何造影對(duì)比劑的X線攝片，范圍應(yīng)包括腎、輸尿管及膀胱部位，故臨床上常簡(jiǎn)寫為K．U．B．平片。根據(jù)病情需要也可單獨(dú)攝取某一側(cè)泌尿系平片。是一種無痛苦，簡(jiǎn)單而常用的檢查方法。[適應(yīng)證]1．觀察腎臟的位置、輪廓、大小和形狀。2．觀察泌尿系有無結(jié)石、鈣化陰影，以提示有無必要進(jìn)一步作造影檢查。3．觀察腰部軟組織、脊柱、骨盆骨骼等情況。4．泌尿系造影檢查前，常先攝取平片，作為對(duì)照資料。[攝片前準(zhǔn)備]攝片前必須作好腸道準(zhǔn)備，其目的為清)除腸道內(nèi)的氣體和糞便,以確保平片的質(zhì)量。[操作要求]攝片前應(yīng)服用瀉藥以避免腸氣干擾對(duì)病變觀察地影響;攝片時(shí)應(yīng)采用14×17大小的X片,攝片范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管行程、膀胱區(qū)及恥骨上緣。必要時(shí)為確定結(jié)石、鈣化陰影的深淺位置,可加攝側(cè)位相。滿意的平片，應(yīng)顯示腎和腰大肌的形像、不透光的結(jié)石或鈣化陰影等。觀察脊柱、骨盆等骨骼系統(tǒng)有無病變及畸形如骨質(zhì)增生、脊柱裂、結(jié)核或腫瘤破壞腎臟輪廓、腰大肌等軟組織的異常改變?？捎^察到腎臟的位置和腎影的輪廓。在尿路部位出現(xiàn)高密度致密影應(yīng)考慮結(jié)石、結(jié)核或腫瘤的鈣化,注意應(yīng)與腹腔淋巴結(jié)鈣化、膽囊結(jié)石及盆腔靜脈石鑒別。二靜脈尿路造影(IVU)又稱排泄性尿路造影或順行性靜脈尿路造影，臨床上常簡(jiǎn)寫為IVU或IVP。是應(yīng)用無毒性的有機(jī)碘質(zhì)作造影劑(如泛影葡胺注射液)，經(jīng)靜脈注入體內(nèi)后，由腎小管細(xì)胞分泌并排泄到腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱時(shí)，掌握恰當(dāng)時(shí)間，進(jìn)行X線攝片，以達(dá)到泌尿系顯影的目的。通過靜脈注射的造影劑自尿路排出,使腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱顯影,觀察兩側(cè)腎功能和泌尿系統(tǒng)各種形態(tài)學(xué)的改變,如結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、畸形、炎癥、積水、萎縮、發(fā)育不良或缺如等。其方法簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備和技術(shù)，能夠反映腎臟功能及尿路病變。造影劑一般采用碘劑,又分為離子型(如泛影葡胺、康瑞)和非離子型(如優(yōu)維顯、歐乃派克等)等,使用前者可引起嚴(yán)重的碘過敏反應(yīng)甚至休克和造影劑性的腎病,故使用前需行碘過敏試驗(yàn),腎功能不全、心功能不全和體質(zhì)衰弱的病人慎用;后者引起上述兩種并發(fā)癥的可能性明顯減少。造影時(shí),造影室應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備0.1%腎上腺素、地塞米松等急救藥品;腎功能不全造影后應(yīng)注意觀察尿量及血肌酐的變化;檢查后適當(dāng)補(bǔ)液及應(yīng)用利尿劑可減少造影劑腎病的發(fā)生。[適應(yīng)證]1．疑有尿路病變，如血尿、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、畸形、炎癥、積水、萎縮和排尿功能紊亂。2．用于泌尿系手術(shù)之前的術(shù)前準(zhǔn)備,了解腎盂腎盞的形態(tài)及對(duì)側(cè)腎臟的功能。3．用于泌尿系一些成形手術(shù)術(shù)后療效的隨訪。[禁忌證]1．對(duì)碘有過敏者。2．腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，血肌酐在3mg／dl以上，血肌酐清除率小于20ml/min，用一般常規(guī)劑量造影常不易得到清晰顯影。3．肝功能嚴(yán)重障礙者。4．心血管功能不全或全身極度衰竭者。5．甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者。6．妊娠期間，除非有特殊必要，否則都不作造影檢查。[術(shù)前準(zhǔn)備]1．常規(guī)腸道準(zhǔn)備：當(dāng)日早晨禁食，造影前12小時(shí)禁飲水，有助于增強(qiáng)顯影濃度。2．造影前排空小便。3．碘過敏試驗(yàn)：常用靜脈內(nèi)試驗(yàn)靜脈注射30％造影劑1mi，觀察10分鐘，如有惡心、嘔吐、胸悶、眩暈、心慌、蕁麻疹等則為過敏。試驗(yàn)前應(yīng)作好急救準(zhǔn)備。由于可以發(fā)生遲緩反應(yīng)，故一般應(yīng)于造影前一天作好過敏試驗(yàn)。4.檢查前應(yīng)由患者簽署知情同意書。[操作方法]1．常規(guī)排泄性尿路造影(1)病員仰臥于X線檢查臺(tái)上，先攝尿路平片。(2)用橡皮球或沙袋在下腹部?jī)蓚?cè)加壓固定，壓迫兩側(cè)輸尿管，以阻止腎內(nèi)尿液流入膀胱。(3)靜脈注射造影劑20ml，5分鐘內(nèi)注射完畢。(4)注完造影劑后，根據(jù)腎功能情況和診斷需要，按不同時(shí)間和不同方位攝片。一般在注射造影劑后7分鐘和15分鐘各攝一片，以觀察腎盞、腎盂顯影情況。如顯影滿意，則30分鐘解除壓迫下腹部的橡皮球，讓造影劑隨尿液由輸尿管流入膀胱內(nèi)，然后再攝一張全泌尿系片。（5）如疑為腎下垂，當(dāng)攝取上述的全片時(shí)，可先搖轉(zhuǎn)X線檢查臺(tái)呈直立或斜坡位后，才解除壓迫下腹部的壓迫，而后攝片，則可看出腎臟位置與病員體位的關(guān)系。(6)當(dāng)造影劑進(jìn)入膀胱后，在排尿動(dòng)作下攝片，還可觀察輸尿管有無返流現(xiàn)象。2．延遲排泄性尿路造影如遇腎臟排泄功能遲緩的病員，按常規(guī)造影方法，15分鐘的X線片上尚未見有腎盞、腎盂顯影時(shí)，則推遲至30分鐘、60分鐘、90分鐘或120分鐘’等不同時(shí)間攝延遲造影片，直到能滿足于診斷要求為止。如事先估計(jì)不足而提早中止造影，往往不能獲得滿意的X線影像。3．大劑量靜脈尿路造影在常規(guī)排泄性尿路造影不滿意時(shí)，可用大劑量靜脈尿路造影，對(duì)腎功能不良，腎性高血壓，腎下垂以及需要觀察全泌尿系者，均有重要價(jià)值。術(shù)前不禁水，不作腹部加壓，腎功能減退者仍能顯影。其不良反應(yīng)與常規(guī)排泄性尿路造影相比，并不增加。(1)用60％或76％泛影葡胺100ml(一般按2ml／kg體重計(jì)算)，加等量5％葡萄糖或生理鹽水混勻后快速靜脈滴注，于5～8分鐘內(nèi)滴完。。(2)造影劑滴完后，按5、10、15、20及30分鐘各攝一片，最后攝全尿路片，即能滿足診斷要求。但對(duì)腎功能減退或尿路梗阻者，顯影時(shí)間推遲，攝片時(shí)間亦應(yīng)延長(zhǎng)。三逆行尿路造影在膀胱鏡觀察下將輸尿管導(dǎo)管插入腎盂，經(jīng)導(dǎo)管將對(duì)比劑直接注入腎盂、腎盞內(nèi)行造影的方法，稱逆行性尿路造影,亦稱上行性尿路造影。[適應(yīng)證]1．對(duì)IVU檢查未能明確腎、輸尿管病變范圍、部位和性質(zhì)者。以及KUB平片上的陰影需要作出鑒別者。2．受病情限制而不宜行排泄性尿路造影者。[禁忌證]尿道狹窄，膀胱內(nèi)出血、炎癥及膀胱容量小于50ml者；心肺功能不全者。[操作方法]1．術(shù)前腸道準(zhǔn)備與IVU相同，但不必禁飲水。2．先行膀胱鏡檢查，觀察膀胱內(nèi)有無病變，然后經(jīng)兩側(cè)輸尿管口分別插入輸尿管導(dǎo)管，成人一般用F5號(hào)導(dǎo)管，插入深度為25～27cm。3．用30％泛影葡胺或歐乃派克，注入輸尿管導(dǎo)管，注入前先輕輕吸除導(dǎo)管內(nèi)積存的尿液或氣體，注入劑量一般每側(cè)以8～10ml為宜。令病員深吸氣后屏住呼吸，立即攝片，等待觀察濕片，認(rèn)為造影滿意，方可拔管，反之需重復(fù)注射造影劑拍片，至滿意為止。如需觀察全段輸尿管，在腎盂腎盞顯影滿意后，將輸尿管導(dǎo)管邊拔邊注射造影劑，拔出后立即拍片。有輸尿管梗阻時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管抽至梗阻部位以下，再注射造影劑攝片。4．一般采用仰臥位投照攝片。為診斷上的需要，也可改用側(cè)臥、斜臥、俯臥、頭高和直立等不同體位。一般病員都是僅作單側(cè)造影或兩側(cè)分別先后造影,應(yīng)謹(jǐn)慎行雙側(cè)腎盂輸尿管逆行造影。[并發(fā)癥]-1．疼痛：逆行性尿路造影后，多數(shù)病員出現(xiàn)腰痛，少數(shù)病員發(fā)生絞痛，惡心和嘔吐，一般1～2天后消失，有機(jī)碘造影劑所致疼痛癥狀較輕。注射造影劑時(shí)，壓力不宜過大和速度不宜過快。疼痛難忍，可用解痙止痛劑。2．血尿：膀胱鏡檢查及插管損傷，多數(shù)病員1—2天內(nèi)有肉眼血尿，可囑病員多飲水，必要可用止血?jiǎng)?．感染：檢查器械消毒不嚴(yán)，術(shù)者無菌觀念不強(qiáng)，可致逆行感染，在有尿路梗阻時(shí)則更易發(fā)生。預(yù)防感染的關(guān)鍵在于嚴(yán)格無菌操作；有尿路梗阻者，造影劑中加入適量抗生素；逆行造影術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。4．無尿或少尿：少見，但后果嚴(yán)重，應(yīng)予重視。無尿或少尿的原因與輸尿管水腫及神經(jīng)反射有關(guān),少數(shù)情況也可由于造影劑逆流吸收入血引起造影劑腎病導(dǎo)致。5．腎盂逆流：在腎盂造影中，因注射造影劑壓力過高，可使造影劑從腎盂腎盞外溢到腎組織，患者腰部出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)予避免。要求注入造影劑時(shí)要輕推，量不要過大。四腎穿刺造影腎盂穿刺造影是經(jīng)腰部皮膚將穿刺針直接刺入腎盂或腎盞內(nèi)注射造影劑、使腎盂腎盞顯影的方法。[適應(yīng)證]1．經(jīng)排泄性或逆行性尿路造影不能作出診斷者。2．腎功能嚴(yán)重障礙，或因不合作，不能行排泄性造影者，或逆行性造影受限或失敗者。3．腎積水其體積較大，為明確病變性質(zhì)和部位者。[禁忌證]1．疑有腎腫瘤或結(jié)核。2．腎區(qū)皮膚有感染。3．全身情況極差或有出血傾向或不能接受造影檢查。[操作方法]1．術(shù)前準(zhǔn)備與排泄性或逆行性尿路造影相同。2．體位：病員取俯臥、側(cè)臥或坐位。如果兩側(cè)進(jìn)行穿刺，采用俯臥位較為方便。3．定點(diǎn)：可在B超或X線引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn)，一般在12肋緣下1—2cm，脊柱正中旁開6—8cm的交點(diǎn)處。4．麻醉：成人用局麻，小兒用基礎(chǔ)麻醉加局麻。5．穿刺抽液與注藥：抽出尿液20ral送作涂片及培養(yǎng)等項(xiàng)檢查。再抽取足夠的尿液后(一般抽30mi)，即可徐徐注入造影劑15～30mi，然后拍片。如果顯影較淡，可重復(fù)注射造影劑，但注入的造影劑的量要少于抽出的尿液，以防腎盂內(nèi)壓力增高，使尿液外溢。電視觀察注射造影劑后腎盂、輸尿管的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)腎臟、輸尿管疾病具有重要診斷價(jià)值，有時(shí)是唯一的正確診斷方法。可出現(xiàn)出血、感染及穿刺或置管失敗等并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)由患者簽署知情同意書。五膀胱造影膀胱造影有排泄性與逆行性兩種。排泄性尿路造影時(shí)，造影劑排入膀胱后攝片，為排泄性膀胱造影。逆行性膀胱造影是將造影劑或空氣注入膀胱內(nèi)攝片，以觀察膀胱形態(tài)、大小及其鄰近器官的關(guān)系。[適應(yīng)證]1．膀胱本身病變，如腫瘤、憩室、結(jié)石、攣縮、瘺管、損傷破裂等。2．膀胱頸部有梗阻病變，如前列腺肥大。3．膀胱機(jī)能病變，如神經(jīng)性膀胱、尿失禁、膀胱輸尿管逆流。4．膀胱鄰近器官，如盆腔腫瘤、臍尿管未閉、輸尿管囊腫等。5．膀胱鏡檢查有困難，或不適應(yīng)作膀胱鏡檢查者。[禁忌證]尿道有急性炎癥、損傷或嚴(yán)重狹窄等均不宜作逆行膀胱造影；膀胱有嚴(yán)重出血伴血塊時(shí)，最好暫緩作造影檢查。[操作方法]1．造影前灌腸，以排除盆位結(jié)腸積糞和積氣。2．按常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)插入粗細(xì)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管，測(cè)殘余尿量。對(duì)已作留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造口者，可經(jīng)引流管注入造影劑。3．根據(jù)需要，可在排空膀胱后造影前先攝一膀胱區(qū)平片。4．經(jīng)導(dǎo)尿管注入造影劑，將76％泛影葡胺用生理鹽水稀釋成7％～8%溶液后注入膀胱，成人用量150～200ml，兒童酌減。夾住導(dǎo)尿管，攝前后位、兩側(cè)斜位片，必要時(shí)攝側(cè)位片。如觀察膀胱輸尿管返流，需攝全泌尿系前后位片。5．為觀察膀胱收縮時(shí)膀胱頸部的功能和輸尿管有無逆流，可在病員排尿狀態(tài)下進(jìn)行攝片。六尿道造影是確定尿道狹窄部位、程度及長(zhǎng)度必需的檢查方法，同時(shí)可了解膀胱容量、功能及膀胱內(nèi)病變的形態(tài)。[適應(yīng)癥]適用于尿道狹窄、腫瘤、瘺管、畸形等。尿道、附睪、前列腺急性炎癥時(shí),不宜施行此檢查。[操作方法]分排泄性尿道造影及逆行尿道造影兩種。前者可在靜脈腎盂造影后，待膀胱充滿足夠量的造影劑（一般為200～300ml）后施行；亦可采用經(jīng)尿道或膀胱造瘺管注入造影劑后施行。排泄性尿道造影可使后尿道及狹窄近端尿道顯影。后者需用注射器將造影劑緩慢注入尿道后攝片。逆行尿道造影可使前尿道或狹窄遠(yuǎn)端尿道顯影。膀胱尿道造影一般采用斜位拍片，以便使尿道全長(zhǎng)顯影，避免骨盆的遮掩。造影劑不宜過濃，以10％～15％為宜，以免遮蓋膀胱內(nèi)的病變。臨床上一般須將排尿相與注藥相配合使用，方可得到滿意的攝片效果。七腎血管造影1953年Seldinger發(fā)明了經(jīng)皮穿刺置管造影技術(shù)，推動(dòng)了經(jīng)皮血管腔內(nèi)診治技術(shù)的發(fā)展。血管造影在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用，不僅提高了診斷的精確度，而且開辟了一個(gè)新的診治領(lǐng)域。(一)腹主動(dòng)脈—腎動(dòng)脈造影腹主動(dòng)脈—腎動(dòng)脈造影用以顯示腹主動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈及副腎動(dòng)脈，從而可了解腎動(dòng)脈的解剖形態(tài)及病變。實(shí)質(zhì)期可顯示雙側(cè)腎臟輪廓及腎實(shí)質(zhì)病變。因此，一般先作腹主動(dòng)脈—腎動(dòng)脈造影，必要時(shí)再作選擇性腎動(dòng)脈造影。[適應(yīng)證]1．腎血管性高血壓，了解腎動(dòng)脈狹窄的程度、范圍，以便估計(jì)手術(shù)范圍及預(yù)后。2．腎區(qū)腫塊的定位及定性，在其他非損傷性影像診斷方法不能肯定診斷時(shí)應(yīng)用。3．了解腎外側(cè)枝循環(huán)情況。4．經(jīng)各種檢查方法無明確結(jié)論的血尿患者以及腎部分切除前的手術(shù)方案的制定。[禁忌癥]有嚴(yán)重心血管功能不全、冠狀動(dòng)脈疾患、全身情況較差及對(duì)碘過敏者。(二)選擇性腎動(dòng)脈造影術(shù)根據(jù)腹主·腎動(dòng)脈造影結(jié)果，確定應(yīng)行選擇性造影的腎動(dòng)脈。其優(yōu)點(diǎn)是造影劑集中，即使較細(xì)小的腎動(dòng)脈分支也能顯影，而且無其他腹主動(dòng)脈分支的重迭陰影，所以顯影效果好，診斷價(jià)值高；造影劑用量少，對(duì)腎功能損害小?？芍貜?fù)注射造影劑，直到顯影滿意。其缺點(diǎn)是遇有雙支腎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈畸形時(shí)容易遺漏。腎動(dòng)脈狹窄插管不易成功。對(duì)某些病變不能進(jìn)行雙腎對(duì)比。[適應(yīng)證]1．非侵犯性影像診斷方法無法明確腎腫塊的性質(zhì)時(shí)，本法則可清晰顯示腫塊的血管情況。2．腎移植后高血壓若為動(dòng)脈吻合口所致，?？娠@示吻合口狹窄。3．經(jīng)各種方法檢查無明確結(jié)論的血尿患者，本法常可顯示血管異常。4．腎內(nèi)小動(dòng)脈血管瘤、動(dòng)靜脈瘺及微小動(dòng)脈瘤。(三)腎靜脈造影[適應(yīng)證]1．腎癌患者疑有腎靜脈癌栓2．選擇性精索靜脈造影通過腎靜脈造影顯示精索靜脈開口。3．腎性高血壓，如腎動(dòng)脈狹窄。抽取腎靜脈血測(cè)定腎素等。八腎動(dòng)脈栓塞腎臟適合作動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)。腎動(dòng)脈屬終末型分布，在腎實(shí)質(zhì)之間無明顯交通支存在，因此，經(jīng)導(dǎo)管作選擇性腎動(dòng)脈分支的栓塞術(shù)可以治療腎實(shí)質(zhì)的局限性病灶。(一)腎臟出血腎動(dòng)脈栓塞術(shù)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)用以控制腎臟出血是最常用的治療性動(dòng)脈造影技術(shù)之一。根據(jù)腎動(dòng)脈分支、超選擇性插管成功與否、出血的性質(zhì)和程度，按有無大出血、腎臟無原發(fā)疾病的外傷性局灶性出血或腎臟有病變時(shí)的出血等不同情況，可采用不同的栓塞方法。1．腎臟大出血：最好采用氣囊導(dǎo)管作腎動(dòng)脈主干暫時(shí)性阻塞。此項(xiàng)簡(jiǎn)單技術(shù)有時(shí)可能爭(zhēng)取到時(shí)間，挽救病人的生命。在診斷性造影后換氣囊導(dǎo)管，將氣囊部分插入該出血側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)，以適當(dāng)壓力充盈氣囊，即可完全阻斷腎臟血流而達(dá)到控制出血的目的。2．無腎臟疾病的外傷性局灶性出血：對(duì)此類腎出血，如腎穿刺活檢引起的嚴(yán)重血尿或外傷等，可采用短時(shí)效的自家血凝塊或中時(shí)效的明膠海綿進(jìn)行栓塞。對(duì)局灶性出血行栓塞術(shù)應(yīng)將導(dǎo)管作超選擇插管栓塞造，成最小的梗死區(qū)域，達(dá)到止血目的，又保留最多的正常腎實(shí)質(zhì)。3．有病理改變的非外傷性腎出血：包括腎動(dòng)脈瘤，先天性腎動(dòng)靜脈畸形以及血管豐富型的腎臟良性腫瘤，更常見的是原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腎癌。用栓塞術(shù)治療這些疾病的目的不僅在于止血，而且也要治療引起出血的病理改變,故需用持久性栓塞物行栓塞術(shù)。4．腎臟良性腫瘤：一般很少需要作栓塞術(shù)。但是，如果病人不適于手術(shù)，如孤立腎錯(cuò)構(gòu)瘤或雙腎多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生理腫瘤出血時(shí)，則可用栓塞術(shù)使腫瘤梗塞，控制出血，同時(shí)保留正常腎實(shí)質(zhì)。(二)腎臟惡性腫瘤的動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)腎癌作動(dòng)脈栓塞術(shù)的目的是使整個(gè)腫瘤產(chǎn)生治療性梗死。有時(shí)腫瘤局限，亦可作選擇性節(jié)段性栓塞，從而保留腫瘤以外的腎組織。但是多數(shù)須作栓塞術(shù)的腎癌，瘤體均巨大，占據(jù)腎臟的大部分，甚至已擴(kuò)散到腎外組織，則應(yīng)作整個(gè)腎臟的動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)腎癌的動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于手術(shù)前，以利于腎切除術(shù)，或用于腎癌的姑息性治療。1．腎癌術(shù)前的動(dòng)脈栓塞術(shù)：直徑較大的腎癌表面往往有曲張迂曲的靜脈，極易出血；腎門附近的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，腎靜脈內(nèi)的癌栓，都會(huì)妨礙術(shù)中對(duì)腎動(dòng)脈的解剖，對(duì)這種腎癌作術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞，可以明顯減少或完全停止到腫瘤去的血流；隨著動(dòng)脈供血的減少，其靜脈萎陷，并可使手術(shù)時(shí)出血減少。腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后有利于手術(shù)時(shí)先結(jié)扎腎靜脈，不會(huì)引起腎臟的瘀血腫脹；由于瘤體縮小，可使一些已侵犯腎靜脈的大的腎癌得以順利切除。同時(shí)因腎梗死而產(chǎn)生腎包膜水腫，使組織剝離面清楚，有利于術(shù)中游離腎臟。總之，術(shù)前動(dòng)脈栓塞術(shù)可使腎癌切除術(shù)的輸血量減少、手術(shù)時(shí)間縮短，并可使一些原先因出血過多而不能切除的腎癌亦能再次順利切除。在理論上它還可以減少術(shù)中操作對(duì)癌栓推擠進(jìn)入靜脈的機(jī)會(huì)，故可能與提高遠(yuǎn)期療效有一定關(guān)系。栓塞術(shù)施行的時(shí)間多選擇在術(shù)前48h～72h左右施行切除術(shù)。2．癌姑息治療的腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：需栓塞整個(gè)腫瘤的血管，從它的主要供血?jiǎng)用}到其末梢分支均應(yīng)栓塞，如腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、膈動(dòng)脈及腰動(dòng)脈等。如果只阻塞腎動(dòng)脈主干及其大分支，則其末梢血管可能與腎包膜的動(dòng)脈溝通形成側(cè)支循環(huán)，有可能使腫瘤再血管化。一般應(yīng)使用永久性栓塞物，如聚乙烯醇海綿Ivalon、異丁烷2—氰丙酰酸鹽及羊毛彈簧鋼絲圈，有時(shí)明膠海綿也可產(chǎn)生永久性栓塞。[導(dǎo)管血管造影術(shù)的合并癥及其防治]1．造影劑反應(yīng)：造影劑可以引起過敏性休克及喉痙攣等嚴(yán)重反應(yīng)。國外報(bào)道血管造影的死亡率為0.3％。因此，為確保病人安全，術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備如：開放靜脈、常備喉鏡、氣管插管、麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)及搶救藥品。對(duì)有碘過敏史者，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)選用抗過敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。由于造影劑可加重腎功能的損壞，造成急性腎功能衰竭，故對(duì)伴有腎功能不全、糖尿病、脫水、蛋白尿、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤、肝功不佳及年老體弱者應(yīng)嚴(yán)格常握其適應(yīng)證；并充分補(bǔ)充水分及利尿以利造影劑的排泄。一次血管造影術(shù)中，使用76％泛影葡胺的總量不應(yīng)超過4mg／kg，對(duì)腎臟已有損害者，應(yīng)酌情減量，以策安全。2．與操作技術(shù)有關(guān)的合并癥：(1)血腫形成：最多見于穿刺部位，其形成的主要原因是換管過程中拔管后按壓止血不當(dāng)所致。(2)穿刺動(dòng)脈搏動(dòng)消失：可發(fā)生于造影中或造影后，多因局麻不好、導(dǎo)管操作過多、換管或拔管過程中按壓太重致使血管壁受損，從而發(fā)生動(dòng)脈痙攣，特別是在兒童及青年中易發(fā)生。為防止動(dòng)脈痙攣，應(yīng)做好局麻，導(dǎo)管操作要輕柔、拔管時(shí)以左手持續(xù)觸摸動(dòng)脈，待管尖將要通過穿刺點(diǎn)時(shí)再加壓壓迫。壓迫止血的壓力要適當(dāng)，即要使動(dòng)脈穿刺點(diǎn)不出血，同時(shí)又可捫及該側(cè)足背動(dòng)脈為度。如果出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，可采用局部封閉、熱敷等措施，多于10分鐘內(nèi)緩解。（3）血栓形成：導(dǎo)管在血管內(nèi)時(shí)，其表面可能有血栓形成，特別是在有病變的血管，或高凝狀態(tài)的病人。若僅患肢發(fā)涼而無疼痛，可觀查12小時(shí)，血凝塊有被溶解吸收的可能。如病人訴說肢體疼痛，患肢皮膚蒼白或有花斑樣變色、肢體發(fā)涼，則應(yīng)迅速手術(shù)探查取栓。(4)其他合并癥：如消毒不嚴(yán)可造成污染。操作粗暴可形成動(dòng)脈內(nèi)膜剝離、粥樣硬化斑塊脫落，從而發(fā)生內(nèi)臟梗塞或肢體壞死。操作不當(dāng)可出現(xiàn)氣栓、血栓。穿刺部位可形成假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)—靜脈瘺。有時(shí)誤將高濃度造影劑直接注入肋間或腰動(dòng)脈而進(jìn)入脊髓動(dòng)脈可引起截癱。器械故障也可導(dǎo)致合并癥的出現(xiàn)，如導(dǎo)管折斷形成血管內(nèi)異物?；蛞?qū)Ь€尖端破裂，而使鋼絲卡在動(dòng)脈內(nèi)等。第三節(jié)泌尿內(nèi)腔鏡應(yīng)用內(nèi)腔鏡的應(yīng)用是泌尿外科醫(yī)師必需熟練掌握的基本技術(shù)之一。日常應(yīng)用中，應(yīng)熟悉掌握內(nèi)腔鏡的性能及連接方法；愛護(hù)器械，了解其維護(hù)、保養(yǎng)及貯存的方法。目前在泌尿外科臨床工作中常用的內(nèi)腔鏡有尿道膀胱鏡、尿道內(nèi)切開鏡、電切鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡、腹腔鏡等。一膀胱尿道鏡分為硬性和軟性兩種類型。主要用于下尿路疾病的診斷，也可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的操作，如膀胱結(jié)石碎石術(shù)、膀胱異物取出術(shù)、輸尿管逆行插管等。（一）硬性尿道膀胱鏡膀胱尿道鏡檢查是借助膀胱尿道鏡來診斷和治療膀胱、尿道病變以及某些上尿路疾患的內(nèi)腔鏡技術(shù)。是泌尿外科應(yīng)用最早、最多且效果最為滿意的內(nèi)腔鏡診療方法。是泌尿外科醫(yī)師所必須掌握的基本功。[適應(yīng)證]1．經(jīng)過一般檢查、B超、X線檢查等手段仍不能明確診斷的膀胱、尿道及上尿路疾患。2．了解泌尿系統(tǒng)以外疾病對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響。3．需要進(jìn)行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿作特殊檢查或作為盆腔手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備等。4．需經(jīng)膀胱尿道鏡進(jìn)行治療，如取異物、活檢、電灼、電切、輸尿管擴(kuò)張、腎盂內(nèi)灌藥等。[禁忌證]1．泌尿(生殖)系的急性炎癥或婦女月經(jīng)期，原則上不宜作膀胱鏡檢查。2．尿道狹窄、包莖、尿道內(nèi)結(jié)石，膀胱鏡無法插入者。3．膀胱容量小于50ml。4．全身出血性疾病患者應(yīng)避免做此項(xiàng)檢查。5．由于骨、關(guān)節(jié)疾病，因體位關(guān)系不能進(jìn)行檢查者。[器械準(zhǔn)備]檢查前的器械準(zhǔn)備很重要，除一般消毒和無菌巾外，還需一些特殊的準(zhǔn)備。1．膀胱尿道鏡的準(zhǔn)備(1)膀胱尿道鏡功能狀況檢查。在膀胱尿道鏡消毒前，應(yīng)詳細(xì)檢查膀胱尿道鏡類型、粗細(xì)是否合適，觀察鏡是否清晰，各開關(guān)是否靈活以及器械配套情況。(2)膀胱尿道鏡配件檢查。需行活檢者應(yīng)備好活檢鉗；需逆行腎盂造影者，應(yīng)備輸尿管導(dǎo)管，并檢查導(dǎo)管的通暢情況等。將上述器械同膀胱鏡一道消毒。2．準(zhǔn)備好無菌潤(rùn)滑劑和表面麻醉劑，潤(rùn)滑劑以水溶性為好。表麻劑可用1％達(dá)克羅寧溶液或1～2％地卡因溶液等。3．男性病人應(yīng)準(zhǔn)備膀胱沖洗器，供注入表面麻醉劑及潤(rùn)滑劑用，也可用注射器替代。4．灌水裝器：備有刻度的吊瓶或吊袋，連接橡皮管。灌注用水一般用注射用水或無菌蒸餾水即可。5．備金屬尿道擴(kuò)張?zhí)綏U，以備在膀胱尿道鏡插入困難時(shí)予以尿道擴(kuò)張。[檢查方法]1．病人體位：病人取膀胱截石位，即病人仰臥兩髖屈曲外展，托起雙腿固定在固定架上，臀部和檢查臺(tái)邊緣平。2．局部消毒與鋪單：以尿道為中心，用碘伏局部消毒，男性包皮過長(zhǎng)者，應(yīng)上翻包皮，露出龜頭，清洗包皮垢。膀胱鏡檢查敷料應(yīng)包括有三條中單，三條治療巾。先鋪一中單于臀下，下腹部、會(huì)陰部?jī)蓚?cè)鋪治療巾，然后，兩下肢鋪中單。男性露出陰莖，女性只露出外陰?，F(xiàn)有膀胱鏡檢查專用的連有腳套的一次性敷料。3．麻醉：?jiǎn)渭儼螂啄虻犁R檢查或加逆行腎盂造影者，選用表面麻醉劑，如1％達(dá)克羅寧溶液、1～2％地卡因溶液、賽洛卡因制劑等。經(jīng)尿道口注入表麻劑10～15m1后夾住陰莖5～10分鐘。女性病人可用無菌棉簽蘸少量表麻劑插入尿道內(nèi)5～10分鐘，也可不用麻醉劑。估計(jì)術(shù)中行電灼、切除、碎石等治療者，宜采用腰麻或硬膜外麻醉。4．檢查前器械準(zhǔn)備：清洗膀胱尿道鏡，擦拭及清點(diǎn)各零件，檢查灌水裝置，校驗(yàn)電源，將各部件裝配好，有順序地放置在器械臺(tái)(車)上備用。5．膀胱鏡檢查操作(1)插放鏡鞘：女性病人比較容易放置鏡鞘。仔細(xì)辨認(rèn)尿道口后，將鏡鞘慢慢送入尿道。進(jìn)入膀胱后見有尿液自沖水開關(guān)外溢。注意避免將鏡鞘滑入陰道。男性病人放置鏡鞘的方法是：左手提起陰莖，右手執(zhí)鏡鞘，將鏡鞘自尿道口放入尿道內(nèi)，與陰莖相同的方向?qū)㈢R鞘送入到尿道膜部。然后將鏡鞘輕輕地向下壓，將鏡鞘緩慢地滑入膀胱。若遇有阻力，切勿施暴力推鏡鞘，防止形成假道。此時(shí)應(yīng)施以持續(xù)和輕柔的推壓力，使鏡鞘緩慢地自尿道滑入膀胱。若鏡鞘放入時(shí)阻力過大，拔除鏡鞘，用金屬尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道后再放鏡鞘。為了防止尿道損傷，可在鏡鞘插入尿道口后即拔除閉孔器，在鏡鞘內(nèi)安上觀察鏡，邊沖水邊觀察邊插入，在直視下插入膀胱。膀胱尿道鏡鏡鞘放入膀胱后應(yīng)能自由的轉(zhuǎn)動(dòng)無明顯阻力。(2)安裝觀察鏡：鏡鞘進(jìn)入膀胱后，抽出閉孔器，用玻璃杯收集尿液，以測(cè)定殘余尿并觀察尿的顏色及清晰度。然后邊灌水邊觀察，看到膀胱粘膜皺褶變平即可停止灌水，一般灌入200ml左右即可，注水過多會(huì)引起病人不適。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)看不見或看不清膀胱粘膜，此時(shí)應(yīng)尋找原因，予以糾正。以下是一些常見的原因：①膀胱尿道鏡未插入膀胱內(nèi)，尚在尿道內(nèi)或在假道內(nèi)；②觀察鏡裝錯(cuò)方向，鏡面未對(duì)向鏡鞘開窗；⑧未接通光源或光源故障如電源中斷、燈絲燒斯等；④觀察鏡被損壞，導(dǎo)致視野不清；⑤觀察鏡鏡面沒揩清或粘有污物；⑥膀胱內(nèi)有較多的乳糜塊、血塊等，過于混蝕，影響視野；⑦膀胱尿道鏡插入血塊或腫瘤內(nèi)，或鏡面被壞死組織、腫瘤、血塊等所遮擋；⑧膀胱未充盈，鏡面陷入粘膜皺襞內(nèi)等。(3)進(jìn)行系統(tǒng)地、全面的觀察膀胱：檢查膀胱時(shí)要求必須看全不能遺漏。方法是利用膀胱尿道鏡的旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退、角度變化及膀胱充盈變化觀察，使視野到達(dá)每一個(gè)部位。為了避免遺漏，檢查時(shí)要有固定的程序。膀胱三角區(qū)是膀胱尿道鏡檢查的重要部位，其次是兩側(cè)輸尿管開口。雙輸尿管口位于4點(diǎn)、8點(diǎn)處，在輸尿管間嵴的兩端。多呈裂隙狀，也有呈點(diǎn)狀，若不能確認(rèn)時(shí)可多觀察片刻，當(dāng)輸尿管口開啟噴尿時(shí)即可確定，膀胱前壁有時(shí)易被遺漏。若將膀胱適當(dāng)?shù)呐趴?，膀胱鏡下壓，使鏡面更貼近膀胱前壁以及輕輕按壓患者下腹部有助于觀察膀胱前壁。正常膀胱粘膜平整有光澤，帶粉紅色，可清晰看到細(xì)的血管走行，血管紋理清晰、三角區(qū)粘膜顏色較深，輸尿管間嵴顏色較亮、隆起。膀胱尿道鏡觀察中應(yīng)注意以下幾種情況：①氣泡或潤(rùn)滑油滴，因上述情況時(shí)造成光線的折射，氣泡或油滴處顏色發(fā)暗，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)易誤認(rèn)為病變。若細(xì)致觀察可以見到膀胱粘膜的血管紋理是清晰的，按壓下腹部時(shí)，該暗區(qū)可以移動(dòng)。②膀胱尿道鏡觀察物體時(shí)的放大和縮小作用，遠(yuǎn)處觀察時(shí)物像縮小，近處觀察時(shí)物像放大。一般鏡面與觀察物相距2．5cm時(shí)成像與實(shí)物大小相似,緊貼時(shí)放大4倍。為了糾正視覺偏差，可借助輸尿管導(dǎo)管上的刻度來測(cè)量病變的真正大小。(4)觀察尿道：觀察尿道時(shí)，以0o、5o觀察鏡較合適，更換察鏡同時(shí)排空膀胱，然后再開始檢查，以免在檢查尿道時(shí)持續(xù)灌水易起膀胱過度膨脹。檢查以膀胱頸部開始，在膀胱尿道鏡退出過程中來觀察尿道，直至尿道外口。檢查尿道時(shí)要持續(xù)灌水。若要重復(fù)觀察尿道，宜插上閉孔器將膀胱尿道鏡重新插入膀胱，邊退出膀胱尿道鏡邊觀察，不可將膀胱尿道鏡在尿道內(nèi)前后進(jìn)展反復(fù)移動(dòng).觀察尿道時(shí)可以見到:尿道腔粘膜光滑，外括約肌呈放射狀皺褶環(huán)，外括約肌內(nèi)可見隆起的精阜及前列腺部尿道，前列腺部尿道呈洞狀，前列腺增生時(shí)壓迫尿道，使尿道失去正常形態(tài)，膀胱尿道鏡下見前列腺部尿道延長(zhǎng)，尿道腔呈裂隙狀或“人”字狀等改變。(5)輸尿管插管術(shù)：輸尿管插管術(shù)是膀胱尿道鏡檢查常用的診斷和治療技術(shù)，它不僅可以收集腎盂尿液送實(shí)驗(yàn)室檢查，并且能行逆行腎盂輸尿管造影、腎盂內(nèi)給藥等。輸尿管插管術(shù)也是輸尿管腎鏡檢查前進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張的基本技巧。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)能熟練地掌握輸尿管插管術(shù)。在下列情況下應(yīng)行輸尿管插管：①上尿路梗阻性病變；②輸尿管口噴血；⑧乳糜尿的治療，④盆腔或腹膜后手術(shù)有可能損傷輸尿管者，插管作標(biāo)志。6．取出膀胱尿道鏡：?jiǎn)渭儼螂啄虻犁R檢查者，待檢查完畢后，取出觀察鏡，排空尿液，將閉孔器放入鏡鞘內(nèi)鎖定后，沿放入膀胱尿道鏡相反的方向取出膀胱尿道鏡鏡鞘。已行輸尿管插管者，拔除插管孔的橡皮帽，邊退出觀察鏡和操作件邊向膀胱內(nèi)送入導(dǎo)管，往膀胱內(nèi)送入的導(dǎo)管長(zhǎng)度與退出鏡體的長(zhǎng)度一致，過多送入會(huì)使導(dǎo)管在膀胱內(nèi)彎曲，有時(shí)也會(huì)使輸尿管導(dǎo)管退出。當(dāng)鏡體全部退出后，排空膀胱內(nèi)尿液，隨后取出鏡鞘，固定輸尿管導(dǎo)管，保留導(dǎo)管完成收集尿液，觀測(cè)腎功能及逆行腎盂造影等操作。[術(shù)后處理]常規(guī)應(yīng)用抗生素藥物2～3天，鼓勵(lì)多飲水，防止泌尿道感染。[合并癥及其防治]1．發(fā)熱：多見于檢查前已有泌尿感染，尿道插放膀胱尿道鏡又困難時(shí)偶出現(xiàn)發(fā)熱；造影劑注入過多過快造成腎實(shí)質(zhì)逆流或原有腎積水再行逆行造影時(shí)也易發(fā)生急性感染。對(duì)膀胱尿道鏡檢查后發(fā)熱病人給予抗生素治療多能控制。2．血尿：膀胱尿道鏡檢查后血尿較常見，一般不嚴(yán)重，多飲水后即可自愈。3．腰痛：多見于做逆行腎盂造影的病人，注入造影劑過多過快時(shí)會(huì)產(chǎn)生急性絞痛。停止注藥后多數(shù)減退，若疼痛不緩解者，給予對(duì)癥治療即可。4．尿道損傷：尿道損傷多見于尿道有梗阻的病人，如尿道狹窄及前列腺增生，而檢查時(shí)又未被重視，插鏡過程中遇到阻力后繼續(xù)用力，企圖靠強(qiáng)力通過，因而鏡端穿破尿道進(jìn)入直腸或穿過前列腺形成假道，應(yīng)引起高度重視。有部分尿道損傷完全是由于操作者技術(shù)不熟練造成的，熟練掌握膀胱鏡檢查技術(shù)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。膀胱尿道鏡檢查前應(yīng)詳細(xì)了解病情，操作輕柔勿施以暴力。遇有阻力時(shí)，可先行尿道擴(kuò)張，亦可在直視下插入膀胱鏡。一旦發(fā)生尿道損傷，若能將導(dǎo)尿管放入膀胱，留置導(dǎo)尿2周左右可自愈，否則作恥骨上膀胱造瘺，引流尿液，同時(shí)應(yīng)用抗生素防治感染。尿道損傷一般不需手術(shù)修補(bǔ)。5．膀胱損傷膀胱損傷不多見，膀胱容量明顯縮小及操作者經(jīng)驗(yàn)不足是常見的原因。膀胱穿孔能及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，只需留置導(dǎo)尿管引流膀胱即可。若膀胱穿孔后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)嚴(yán)重尿外滲者，需手術(shù)引流，同時(shí)修補(bǔ)膀胱裂孔。（二）軟性膀胱鏡檢查軟性膀胱鏡亦是膀胱尿道鏡的一種類型。用于膀胱和尿道病變的觀察和治療。軟性膀胱鏡較硬性膀胱鏡有下列優(yōu)點(diǎn)：管徑較細(xì)，對(duì)尿道損傷小，病人痛苦少；病人可采用不同體位接受檢查，病人除采用截石位外，還可采用仰臥位、側(cè)臥位。觀察范圍大，不存在膀胱尿道鏡檢查時(shí)的盲區(qū)。但軟性膀胱鏡有一些局限如清除血塊不滿意，不能行雙側(cè)輸尿管插管，軟性膀胱鏡價(jià)格高、壽命短等。軟性膀胱鏡由光源、軟性鏡及附件組成。軟性膀胱鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證與硬性鏡基本相同，其操作方法也與硬性膀胱鏡基本相同。二腎盂輸尿管鏡輸尿管腎盂鏡檢查是泌尿內(nèi)腔鏡技術(shù)上的重要發(fā)展，它改變了長(zhǎng)期以來一直認(rèn)為輸尿管部位難以進(jìn)行直觀檢查及輸尿管疾患必需行開放手術(shù)治療的傳統(tǒng)概念。輸尿管鏡根據(jù)使用用途可分為診斷用和治療用兩種，根據(jù)制作材料可分為軟性和硬性兩種。（一）硬性輸尿管鏡由金屬制成，長(zhǎng)度一般為41～46cm，管徑由9～12.5Fr。一般診斷可用較細(xì)的管徑，目鏡與物鏡在同一直線上，操作通道僅可通過較細(xì)的活檢鉗；治療用輸尿管鏡管徑較粗，目鏡與物鏡不在同一直線上，操作通道可通過取石鉗、套石籃、三爪鉗、氣壓彈道碎石探條等。最近又開發(fā)了長(zhǎng)度為35cm的短輸尿管鏡，主要用于診斷和治療輸尿管中下段疾病。為了便于觀察，近來又開發(fā)了接目鏡部分可彎曲的硬性輸尿管鏡，其接目鏡部分在90o范圍內(nèi)可上下左右彎曲。（二）軟性輸尿管鏡軟性輸尿管鏡管徑有9.9Fr、10.8Fr等型號(hào)，末端設(shè)計(jì)有操作手柄，通過旋轉(zhuǎn)手柄，可使鏡子的尖端向上、向下彎曲。目前主要用于特發(fā)性血尿或難以確定的上尿路腫瘤的診斷。由于鏡頭的可彎曲性，不僅可以觀察到腎盂，而且可以插入腎盞內(nèi)進(jìn)行微細(xì)的觀察。[適應(yīng)證]1．用于診斷目的(1)靜脈尿路造影或逆行造影發(fā)現(xiàn)腎盂、輸尿管充盈缺損，需明確病變性質(zhì)者。(2)影像學(xué)檢查正常，但尿細(xì)胞學(xué)有陽性發(fā)現(xiàn)，需明確病變部位者。(3)不明原因的輸尿管狹窄或梗阻。(4)不明原因的輸尿管口噴血，需明確出血的部位及原因者。(5)上尿路腫瘤局部切除才的隨訪觀察。2．用于治療目的(1)上尿路結(jié)石，尤其是輸尿管中、下段結(jié)石。也可通過輸尿管腎鏡來完成尿路結(jié)石的碎石治療。體外沖擊波碎石后石街的治療。(2)腎盂、輸尿管內(nèi)體積較小、分化較好的乳頭狀移行上皮細(xì)胞腫瘤可經(jīng)輸尿管腎鏡行活檢、電灼或電切。(3)腎盂、輸尿管異物取出。(4)輸尿管狹窄擴(kuò)張。(5)上尿路出血電灼止血。[禁忌證]1．尿道急性炎癥期不宜作此檢查，以免感染擴(kuò)散。2．病變以下尿路有器質(zhì)性梗阻。若勉強(qiáng)進(jìn)行檢查易導(dǎo)致檢查失敗及損傷。3．全身出血性疾病。4．前列腺增生影響輸尿管腎鏡進(jìn)入。5．膀胱攣縮。[檢查前準(zhǔn)備]1．熟悉病情：術(shù)者在操作前要詳細(xì)詢問病史，查體，重閱影像學(xué)檢查資料，明確檢查的目的和作用。尤其要仔細(xì)分析影像學(xué)檢查資料，以全面了解輸尿管的走行方向，屈曲和狹窄的部位。2．病人準(zhǔn)備：術(shù)前全面檢查心、肝、肺、腎等功能情況，若有異常應(yīng)作相應(yīng)的處理。行小便常規(guī)化驗(yàn)，若白細(xì)胞增高，應(yīng)控制尿路感染。術(shù)前灌腸，給以鎮(zhèn)靜劑。向病人、家屬全面介紹操作目的、過程，可能出現(xiàn)的問題及處理方法等，爭(zhēng)取患者的密切配合，提高成功率。3．器械準(zhǔn)備：檢查輸尿管腎鏡各部件是否齊全，功能狀況是否良好。尤其要檢查輸尿管腎鏡的視野清晰度情況。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。檢查配件是否齊全。備好各種型號(hào)的輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管、活檢鉗等配件。其它如灌水裝置等亦應(yīng)在術(shù)前作好準(zhǔn)備。[檢查方法]1．體位：一般采用膀胱截石位,患者取截石體位，也可采用健側(cè)下肢抬高，患側(cè)下肢下垂的截石體位。這種體位使骨盆向患側(cè)傾斜,使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口的角度變?yōu)殁g角,使鏡體與輸尿管成為一條直線,可減少檢查時(shí)對(duì)輸尿管的損傷.2．麻醉：使用腰麻或硬膜外麻醉（個(gè)別病人亦可全麻）3．操作方法：進(jìn)行硬性輸尿管鏡檢查時(shí)，先進(jìn)行膀胱鏡檢查，直視下，向患側(cè)輸尿管口內(nèi)插入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐漸插入輸尿管鏡。如遇輸尿管口過于細(xì)小，可事先采用氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管口后置鏡。輸尿管鏡置入時(shí)，一般應(yīng)用輸尿管液壓擴(kuò)張泵，持續(xù)向鏡內(nèi)灌注，可保持視野清晰及管腔張開；插入輸尿管鏡時(shí)，應(yīng)沿導(dǎo)絲（亦稱安全導(dǎo)絲）小心逐漸上行；也可采用左右上下轉(zhuǎn)動(dòng)輸尿管鏡的手法，在確定看清輸尿管管腔的前提下逐漸上行。如遇管腔彎曲或出血致視野不清或?qū)Ыz無法看清時(shí)，可適當(dāng)加壓灌注少許生理鹽水以克服。如視野仍不理想，切忌不可盲目置鏡或使用暴力，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)終止置鏡或采用其他診治手段，以免造成輸尿管穿孔或撕裂。手術(shù)完畢，為了防止粘膜水腫造成的引流不暢，需在拔出輸尿管鏡前，沿導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)管，并于術(shù)后及時(shí)攝尿路平片觀察引流管位置；引流管一般于術(shù)后3～5天拔除。如術(shù)中粘膜損傷較嚴(yán)重，亦可留置Double-J管，術(shù)后2～3月粘膜修復(fù)后再行拔除。術(shù)中如發(fā)生嚴(yán)重的輸尿管管腔穿孔或撕裂，應(yīng)毫不猶豫地改行開放手術(shù)，修補(bǔ)輸尿管裂口。[并發(fā)癥處理及預(yù)防]輸尿管鏡手術(shù)合并癥的發(fā)生率因病人的情況、使用的輸尿管鏡、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)等因素而存在較大差異?？偟陌l(fā)生率在有經(jīng)驗(yàn)和條件好的醫(yī)院約2%～8%左右。1．術(shù)中并發(fā)癥（1）輸尿管粘膜下?lián)p傷形成假道：常常發(fā)生在輸尿管口和輸尿管膀胱壁段、輸尿管扭曲成角的部位及結(jié)石嵌頓于輸尿管處。粘膜下?lián)p傷是一種輕微輸尿管損傷，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)絲或?qū)Ч艹榛?，并在輸尿管鏡下放回到正確的輸尿管腔內(nèi)，對(duì)病人是無任何危害的。但如不注意，將會(huì)造成“導(dǎo)絲切割傷”，即術(shù)者在逆行插管時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲造成的粘膜下?lián)p傷，仍繼續(xù)沿導(dǎo)絲進(jìn)行一系列擴(kuò)張或逆行插上輸尿管鏡，輕微的損傷不斷擴(kuò)大、切割，因而引起穿孔和撕裂。預(yù)防方法：1）逆行插管時(shí)，動(dòng)作要輕巧，最好先行輸尿管逆行造影，然后再插上導(dǎo)管和導(dǎo)絲莨耍隨時(shí)體會(huì)自己手的感覺，一旦遇到阻力就應(yīng)停止，不要強(qiáng)行上插。2）遇到輸尿管口和輸尿管行程成角而逆行插管不成功時(shí)，不要勉強(qiáng)用膀胱鏡反復(fù)試插，應(yīng)改用輸尿管鏡直視下插管，在清楚地見到正確的輸尿管通道后再插上導(dǎo)絲。3）輸尿管鏡沿導(dǎo)絲上鏡時(shí)，要密切注意是否導(dǎo)絲造成粘膜下?lián)p傷，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲不在腔內(nèi)而在粘膜下，應(yīng)及時(shí)拔出，并將導(dǎo)絲放回正確的腔內(nèi)。（2）輸尿管穿孔：輸尿管鏡直視下取石術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔，除了上述粘膜下導(dǎo)絲切割傷未加注意而可能發(fā)生外，最常見的是在處理嵌頓的結(jié)石時(shí)，盲目地用取石鉗、套石網(wǎng)籃取石，造成輸尿管壁的損傷；或較長(zhǎng)時(shí)間使用超聲波碎石器和不適當(dāng)?shù)厥褂靡弘娝槭髟斐伞Ｒ坏┌l(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔征象，應(yīng)立即沿導(dǎo)絲放入單J導(dǎo)管或雙J導(dǎo)管作為內(nèi)支架管引流。倘若事前不能放入安全導(dǎo)絲，在出現(xiàn)穿孔后，也應(yīng)先用輸尿管鏡設(shè)法放入導(dǎo)絲，然后放置內(nèi)支架管引流。如若不能放入導(dǎo)絲而病人癥狀明顯，估計(jì)穿孔較大時(shí)，應(yīng)放導(dǎo)絲于穿孔部后立即行開放手術(shù)處理。如輸尿管穿孔是在取石后發(fā)現(xiàn)，則僅行經(jīng)皮腎造瘺就可以了。（3）輸尿管撕裂：輸尿管撕裂是輸尿管鏡取石術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能發(fā)生在過大的結(jié)石用網(wǎng)籃套石而強(qiáng)行拉出時(shí)，或在發(fā)生穿孔后未加注意，再盲目上鏡取石而造成更嚴(yán)重的損傷。有時(shí)在輸尿管狹窄的病例中，強(qiáng)行輸尿管擴(kuò)張或上輸尿管鏡致使輸尿管嚴(yán)輸尿管撕裂傷，在行輸尿管鏡取石術(shù)中，只要術(shù)者操作謹(jǐn)慎，手術(shù)器械齊備是可以2．術(shù)后并發(fā)癥（1）出血：輸尿管鏡取石術(shù)后，通常從支架管引流出淡紅色尿液，一般在1～3天后轉(zhuǎn)清。如結(jié)石合并息肉，取石后血尿可能會(huì)稍長(zhǎng)一些。原則上不需要任何特殊的處理，不需要輸血。（2）輸尿管狹窄和閉塞：在纖細(xì)的輸尿管腔內(nèi)進(jìn)行輸尿管鏡操作，輸尿管粘膜的擦傷不可避免。由于粘膜修復(fù)很快，不會(huì)留下任何痕跡。但如果損傷了輸尿管壁深層，術(shù)后瘢痕收縮，則容易引起輸尿管狹窄。發(fā)生部位常見在輸尿管膀胱壁段。另外需用超聲波碎石的較大的結(jié)石病例，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄的可能性也較大。預(yù)防主要是在行輸尿管鏡操作時(shí)，要小心謹(jǐn)慎，避免過多損傷輸尿管粘膜。另外留置導(dǎo)管，特別要根據(jù)術(shù)中實(shí)際損傷的程度，選擇不同類型導(dǎo)管及決定導(dǎo)管留置時(shí)間，對(duì)預(yù)防術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄是非常重要的。（3）發(fā)熱：輸尿管取石術(shù)后引起發(fā)熱和泌尿系感染是不常見的，而且由于去除了阻塞輸尿管的因素(結(jié)石)并留置導(dǎo)管引流，本身對(duì)治療泌尿系感染十分有利，但是病人原有尿路感染史，在輸尿管鏡灌流作用下可引起返流性感染，造成術(shù)后發(fā)熱，感染加重。為預(yù)防輸尿管鏡造成的返流性感染，術(shù)中應(yīng)使用甘露醇，灌流液壓力不應(yīng)超過3．9kPa(40cmH20)。術(shù)后必需留置的引流管最好使用內(nèi)腔較粗的導(dǎo)管，以增強(qiáng)引流效果。三經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮腎鏡檢查術(shù)是應(yīng)用內(nèi)窺鏡經(jīng)過擴(kuò)張后形成的皮膚至腎集合系統(tǒng)通道，進(jìn)入上泌尿道施行檢查、診斷和治療的—種技術(shù)，是泌尿外科領(lǐng)域很有價(jià)值的診治措施之一。[適應(yīng)證]腎、輸尿管上端結(jié)石；腎內(nèi)異物；腎盂或腎盞內(nèi)占位鞋病變的診斷與鑒別診斷；腎上皮腫瘤的檢查、活檢及電灼、切除等；腎盂輸尿管交界狹窄的治療；非返流性、慢性輸尿管擴(kuò)張，采用經(jīng)皮腎鏡檢查了解上尿路解剖與功能，結(jié)合尿流動(dòng)力學(xué)檢查確定治療措施。[禁忌證]全身出血性疾患；腎及腎周急性感染期。[檢查前準(zhǔn)備]經(jīng)皮腎鏡的檢查前準(zhǔn)備與泌尿外科其它內(nèi)腔鏡檢查的檢查前準(zhǔn)備相同。術(shù)者必須詳細(xì)全面地了解病情，明確檢查目的。病人的準(zhǔn)備按腎手術(shù)進(jìn)行，除術(shù)前檢查各重要臟器功能外，還需作泌尿道全面影像學(xué)檢查，有助于術(shù)者了解腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)，確定經(jīng)皮穿刺腎盞的徑路。術(shù)前檢查血型，備一定數(shù)量的全血。術(shù)前應(yīng)用抗生素，留置導(dǎo)尿管。器械準(zhǔn)備重點(diǎn)檢查器械是否齊全，功能狀態(tài)是否良好。灌洗液可用生理鹽水。[檢查方法]1．體位：一般采用俯臥位或俯臥位患側(cè)墊高30o的體位。2．麻醉：硬膜外麻或全麻。3．操作步驟：經(jīng)皮腎鏡檢查需經(jīng)過穿刺、擴(kuò)張、插鏡三個(gè)步驟。（1）穿刺：準(zhǔn)確地穿刺到腎下盞或中盞是經(jīng)皮腎盞操作的基礎(chǔ)。穿刺部位要求穿刺針通過腎實(shí)質(zhì)在腎側(cè)緣的后下方少血管區(qū)，避開較大的血管。一般選擇在十二肋下緣與腋后線交叉處。用尖刀將穿刺處皮膚切開1～1．Scm，用血管鉗探入內(nèi)撐開至腰背筋膜。穿刺針可用長(zhǎng)20～25cm，18號(hào)有針蕊及外鞘的針，在B型超聲穿刺探頭引導(dǎo)下完成，這也是最容易準(zhǔn)確無誤地穿刺到目的地的方法。若無超聲設(shè)備，可作大劑量靜脈造影或逆行腎盂造影，在X線熒光顯像引導(dǎo)下進(jìn)行。腎積水較嚴(yán)重者，可用較細(xì)的穿刺針直接穿刺。穿刺成功后有尿液流出，立即插入導(dǎo)絲(直徑0．089～0．096cra，長(zhǎng)100—145cm)。導(dǎo)絲插入深度宜超過針頭5～6cm。（2）擴(kuò)張：經(jīng)穿刺針放入導(dǎo)絲后，拔除穿刺針，保留導(dǎo)絲。以導(dǎo)絲作引導(dǎo)，用較細(xì)的擴(kuò)張器如5FTeflon擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，逐漸增大擴(kuò)張器號(hào)數(shù)進(jìn)行擴(kuò)張，Teflon擴(kuò)張器宜擴(kuò)至30F，保留鞘管即可檢查，金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至24F后，取出擴(kuò)張器,將腎鏡鏡鞘套于22F擴(kuò)張器外放入腎內(nèi)，取出全部擴(kuò)張器后即可檢查。擴(kuò)張皮膚腎盂通道時(shí)應(yīng)在透視下進(jìn)行，密切注意導(dǎo)絲的位置、形狀，防止導(dǎo)絲脫出、扭曲。（3）插放腎鏡：根據(jù)擴(kuò)張方法不同，其插放方法略有差別。1)用金屬擴(kuò)張器時(shí)，先放入鏡鞘(如前述)，然后放入籽鏡觀察。也可將擴(kuò)張器全部取出，保留導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲由閉孔器通道引出，沿導(dǎo)絲將鏡鞘與閉孔器放入腎內(nèi)，拔除閉孔器：，安放腎鏡觀察。2)用Teflon擴(kuò)張器時(shí)保留了最后一根擴(kuò)張器鞘管，將腎鏡沿鞘管放入后即可。（4）腎鏡觀察：在腎鏡觀察前，應(yīng)調(diào)整好焦距。開始觀察時(shí)視野多呈紅色，模糊不清，應(yīng)注水沖洗，有時(shí)視野被小血塊遮擋，除去后方可看清。通過鏡體轉(zhuǎn)動(dòng)及進(jìn)退調(diào)節(jié)才能窺視腎盂全貌。但注意不要退至腎實(shí)質(zhì)或腎外。病變?cè)阽R下表現(xiàn)同膀胱鏡及輸尿管腎鏡。根據(jù)病變情況采取相應(yīng)的診療措施。（5）取出腎鏡：觀察和治療結(jié)束后即可將腎鏡取出。如果近日內(nèi)尚需再次檢查，應(yīng)保留導(dǎo)絲，否則將導(dǎo)絲一道取出。沿腎鏡通道放置腎造瘺管，保留造瘺管一周左右。[術(shù)后處理]1．按腎手術(shù)常規(guī)護(hù)理，注意保護(hù)造瘺管并保持其通暢。2．應(yīng)用抗生素防治感染。3．腸道功能恢復(fù)后鼓勵(lì)多飲水。[合并癥及防治]1．血尿：是最常見的并發(fā)癥，一般在1～2天內(nèi)可停止。若有嚴(yán)重的血尿，則表示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有活動(dòng)性出血，牽拉有氣囊的造瘺管后出血可停止。一旦出血過多，必要時(shí)可用氣囊擴(kuò)張器壓迫止血。2．感染：一般不常見，若檢查前有尿路感染，則可造成感染擴(kuò)散。術(shù)前有尿路感染者,在控制感染后再做檢查,術(shù)后應(yīng)用抗生素防治感染。3．腹膜后血腫或尿囊腫：腹膜后血腫是腎內(nèi)血管損傷引起，若穿刺部位在腎下極背側(cè)則很少發(fā)生嚴(yán)重的腹膜后血腫。一旦發(fā)生應(yīng)嚴(yán)密觀察，多數(shù)可逐漸消失。若血腫呈進(jìn)行性擴(kuò)大，需手術(shù)探查。尿囊腫是因?yàn)樵殳浌芤鞑粫硨?dǎo)致,調(diào)整引流管位置后能自行消失。4．周圍器官損傷：主要是因穿刺不當(dāng)所致。在B超探頭引導(dǎo)下穿刺可以避免發(fā)生此并發(fā)癥。5．水電解質(zhì)平衡失調(diào)：多發(fā)生于用蒸餾水高壓灌作時(shí)間過長(zhǎng)者。用生理鹽水低壓灌注可防止發(fā)生水中毒，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用利尿劑加速水分排出，并給以高滲鹽水治療。第四節(jié)腹腔鏡泌尿外科手術(shù)腹腔鏡最早應(yīng)用于診斷腹腔臟器疾病，80年代以來，由于自動(dòng)氣腹裝置、高分辨率內(nèi)窺鏡電視顯像系統(tǒng)和各種腹腔鏡手術(shù)器械的開發(fā)，腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，已由單純?cè)\斷，發(fā)展到可以治療腹腔、盆腔和后腹膜腔器官的疾病。由于泌尿系統(tǒng)器官和男性生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部，因此應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行泌尿外科手術(shù)的技術(shù)難度較大。目前，可以利用腹腔鏡進(jìn)行腎切除、腎上腺切除、腎囊腫切除、精索靜脈結(jié)扎、盆腔或后腹膜淋巴結(jié)清掃、腹腔內(nèi)隱睪探查或切除，亦有進(jìn)行膀胱全切尿流改道、前列腺切除等手術(shù)的嘗試。[腹腔鏡設(shè)備]1．內(nèi)窺鏡電視顯像系統(tǒng)：由窺鏡、高分辨率攝像機(jī)和監(jiān)視器、高輝度光源等部分組成。通過這一系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)部的圖像傳導(dǎo)到監(jiān)視器上，術(shù)者和助手通過監(jiān)視器上的圖像進(jìn)行手術(shù)。2．氣腹機(jī)：氣腹機(jī)可以自動(dòng)地向腹腔內(nèi)注入氣體，建立腹腔鏡手術(shù)操作空間。氣腹機(jī)通過感受器測(cè)量腹腔內(nèi)的壓力，在達(dá)到設(shè)定的壓力時(shí)，自動(dòng)停止注氣。在壓力下降時(shí)，又可自動(dòng)地向腹內(nèi)注入氣體。一般使用二氧化碳做為注入氣體，因?yàn)槎趸紵o毒，容易被吸收和清除。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)，腹腔內(nèi)一般維持在1．59～3.2kPa（12～24mmHg）的壓力。3．操作器械（1）Veress針(氣腹針)：由帶有彈簧，套在一起的兩根針組成，針芯穿刺進(jìn)入腹腔時(shí)，在彈簧的作用下，退回套管內(nèi)，避免損傷腸道和其他臟器。（2）操作孔道套管：在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，各種操作器械要不斷地通過操作孔道進(jìn)出腹腔．支撐操作孔道的器械稱為操作孔道套管，其直徑—一般為5～12mm，有金屬制和非金屬制兩種，現(xiàn)在臨床，亡使用比較多的為非金屬制一次性套管。（3）各種操作器械：包括各種不同角度、不同直徑的鉗子、剪刀、抓鉗等。這些器械可同高頻電刀相連，以便術(shù)中利用電刀進(jìn)行分離、切開和止血。另外，還有吸引器、牽拉器等器械。（4）鈦夾：用于術(shù)中結(jié)扎止血。分單個(gè)和連發(fā)用兩種。（5）觀察鏡：腹腔鏡觀察鏡一般直徑為10mm，視角多為0o直視，也有30o側(cè)視等種類。[術(shù)前準(zhǔn)備]充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)成功，取得滿意治療效果及減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的重要步驟。1．全身檢查：血、尿常規(guī)、肝、腎功能、心電圖、胸透等檢查。2．手術(shù)器械及必備物的準(zhǔn)備。(1)消毒準(zhǔn)備：腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎為一類腹腔無菌手術(shù)，各種設(shè)備及必須品必須嚴(yán)格消毒，以防術(shù)后造成腹腔內(nèi)感染。(2)器械性能準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)器械及配套設(shè)備精良而又復(fù)雜，數(shù)量較大，術(shù)前必須反復(fù)核對(duì)、調(diào)試、配全，并保證性能完好，以防止手術(shù)過程中某項(xiàng)部件缺失或失靈，被迫中斷手術(shù)。3．手術(shù)前病人準(zhǔn)備：術(shù)前1日宜進(jìn)少渣飲食，術(shù)前晚8時(shí)后禁食，清潔灌腸，睡前口服鎮(zhèn)靜劑。配血型、備血、皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0．5mg、杜冷丁50mg。一般不用上胃管，考慮到術(shù)中膀胱充盈可能影響視野及操作，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。[并發(fā)癥的預(yù)防和處理]1．腹腔臟器和腹膜后大血管損傷：多發(fā)生于用Veress針做氣腹穿刺使及置入套管針時(shí),往往致命來不及搶救。損傷也可發(fā)生在手術(shù)操作過程中,因解剖不清或暴力操作而損傷臟器或撕裂血管造成手術(shù)困難,嚴(yán)重者應(yīng)立即行開放手術(shù)。2．高碳酸血癥：發(fā)生于過分低頭仰臥位，氣腹壓力過高使橫膈升高，活動(dòng)受限，造成換氣不良而發(fā)生高碳酸血癥并代謝性酸中毒。此時(shí)患者發(fā)生缺氧、紫紺、心律不齊，應(yīng)立即停止手術(shù)，放氣降腹壓并立即行高度換氣。3．血循環(huán)阻滯：發(fā)生于氣腹壓力過大，造成肝及心臟總回流量增加。4．氣體栓塞：發(fā)生于腹腔內(nèi)灌氣及手術(shù)操作過程中。氣體進(jìn)行循環(huán)，造成某處栓塞。一旦出現(xiàn)氣栓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)，迅速放氣并將病人置于頭低左臥位，粳氣體上升到右心室頂部，延遲其進(jìn)入肺動(dòng)脈。5．術(shù)后肩痛、皮下氣腫及陰囊皮下氣腫，為術(shù)后CO。氣體殘留所致。6．腹腔內(nèi)感染。實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查人體代謝與內(nèi)分泌活動(dòng)、泌尿系統(tǒng)病理改變，都能引起尿液成分與性狀的改變，因此，尿液檢查應(yīng)用十分廣泛。作尿液檢查前，需明確作何種檢查，以決定采取標(biāo)本的方式。一尿液常規(guī)檢查檢查內(nèi)容包括物理性狀、化學(xué)定性、顯微鏡檢查。物理性狀指尿色、量、比重、透明度等。[標(biāo)本采集]尿液常規(guī)檢查標(biāo)本以新鮮尿液為佳。[結(jié)果分析]正常尿色為淡黃色，透明，尿比重1.010-1.030，每日尿量1000ml－2000ml。尿呈紅色者，有血尿可能，但要注意利福平、酚紅等藥物也可使尿呈紅色。血紅蛋白尿的顏色為醬油色?；瘜W(xué)定性指PH值、蛋白、糖等，正常PH值為5－7，正常晝夜尿蛋白排出量低于150mg，蛋白定性陰性，正常人空腹尿糖為陰性。二尿三杯試驗(yàn)根據(jù)排尿過程中紅細(xì)胞或白細(xì)胞在尿中的出現(xiàn)的時(shí)間不同，可判斷泌尿系統(tǒng)疾病的病灶部位。[標(biāo)本采集]清洗尿道口后，將最初的10ml－20ml尿留于第一杯，中間30ml－40ml尿留于第二杯，終末5ml－10ml留在第三杯。要求排尿過程是一個(gè)連續(xù)的過程，每次調(diào)換容器時(shí)排尿不能中斷，依次序?qū)⑷齻€(gè)容器內(nèi)尿液分別離心后取其沉淀作顯微鏡檢查。[結(jié)果分析]若第一杯尿異常，并且程度最重，病變部位可能在前尿道；第三杯異常且程度最重，病變?cè)诎螂最i或后尿道，三杯均異常，病變?cè)诎螂最i以上。必要時(shí)可按摩前列腺留取前列腺液檢查。三尿沉渣鏡檢[標(biāo)本采集]新鮮尿液需離心分離，取尿沉渣后計(jì)數(shù)尿中有形成分。[結(jié)果分析]正常人12小時(shí)透明管型5000個(gè)以下，白細(xì)胞及上皮管型100萬個(gè)以下，紅細(xì)胞管型50萬個(gè)以下。如紅細(xì)胞管型增多且多為異常細(xì)胞形態(tài)時(shí)，表示可能為腎小球病變，如為正常形態(tài)，可能為腎實(shí)質(zhì)或尿集合系統(tǒng)等病變。四尿液細(xì)菌檢查尿液細(xì)菌檢查用于明確泌尿系感染的病原菌類型及感染部位。[標(biāo)本采集]以用藥前或停藥2天后留取尿液送檢為佳。留取尿液的容器必須無菌且無化學(xué)藥物和消毒劑，留取前要消毒并清洗尿道外口或外陰，尿液采集方法主要有中段尿采集法、腎盂導(dǎo)尿法、三次導(dǎo)尿法及膀胱穿刺采集法等。中段尿采集法最常用；腎盂導(dǎo)尿法采用膀胱鏡下雙側(cè)腎盂插管收集腎盂尿；三次導(dǎo)尿法用于鑒別菌尿來源于腎盂或膀胱，方法為膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管，立即引出尿液做第一次培養(yǎng)，以1：5000呋喃西林或其它抗生素溶液200ml-500ml多次沖洗膀胱，最后再用生理鹽水沖洗，沖洗后立即留尿液做第二次培養(yǎng)，沖洗后半小時(shí)后留尿做第三次培養(yǎng)；膀胱恥骨上穿刺采集法用于厭氧菌培養(yǎng)。[結(jié)果分析]檢查方法包括尿液涂片鏡檢、普通培養(yǎng)法、細(xì)菌定量培養(yǎng)法、高滲培養(yǎng)法、特殊培養(yǎng)法等，根據(jù)不同檢查方法進(jìn)行結(jié)果分析。五尿找抗酸桿菌尿中找到抗酸桿菌有助于泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷。[標(biāo)本采集]留取清晨第一次全部尿液，離心后作涂片找抗酸桿菌，連續(xù)查3天；也可留取12小時(shí)或24小時(shí)全部尿液，離心作涂片找抗酸桿菌。必要時(shí)取新鮮尿液15ml，離心后取沉渣作結(jié)核桿菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種，此種方法可靠，但時(shí)間長(zhǎng)，臨床較少使用。六尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查用于尿路上皮系統(tǒng)腫瘤的早期診斷、療效觀察和防癌普查等。對(duì)于尿路Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)上皮腫瘤和原位癌的準(zhǔn)確率較高，對(duì)于Ⅰ級(jí)、部分Ⅱ級(jí)尿路上皮癌的準(zhǔn)確率較低。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查常用于憩室內(nèi)癌、原位癌和無乳頭癌的診斷，尤其當(dāng)X線和膀胱鏡不易發(fā)現(xiàn)或與膀胱炎無法區(qū)別、以及上尿路腫瘤時(shí)，更宜做此項(xiàng)檢查。[標(biāo)本采集]留取清晨第二次新鮮尿液30ml以上，離心沉淀后立即涂片用蘇木素伊紅（H.E）染色后找腫瘤細(xì)胞。[結(jié)果分析]尿脫落細(xì)胞的判斷標(biāo)準(zhǔn)一般采用巴氏五級(jí)分類法。Ⅰ級(jí)未見非典型或異常細(xì)胞Ⅱ級(jí)有非典型細(xì)胞，但無惡性象征Ⅲ級(jí)有可疑惡性細(xì)胞Ⅳ級(jí)有癌細(xì)胞Ⅴ級(jí)有癌細(xì)胞，形態(tài)典型七尿液生化檢查測(cè)定尿液中的代謝產(chǎn)物和電解質(zhì)是檢查腎功能的一種重要方法。測(cè)定成分包括肌酐、尿素氮、肌酸、鉀、鈉、鈣、磷等。[標(biāo)本采集]留取24小時(shí)尿液，混勻后送檢一部分尿液。[結(jié)果分析]尿肌酐正常值為0.7-1.5g/24h，急性腎炎和腎功能不全時(shí)，尿肌酐降低；尿素氮正常值為9.5g/24h，增高表示體內(nèi)組織分解代謝增加，降低見于少呢功能不全、肝實(shí)質(zhì)病變。尿肌酸正常值為0.1-0.2g/24h，增高見于痛風(fēng)；降低見于身腎炎。尿鉀正常值為2-4g/24h，增高見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、急性腎功能衰竭及腎移植術(shù)后利尿期；降低見于嚴(yán)重失水、失鈉而有腎前性氮質(zhì)血癥及失鹽綜合征、尿毒癥及腎上腺皮質(zhì)功能減退等。尿鈉正常值為3-6g/24h，增高見于腎上腺皮質(zhì)功能減退，急性腎功能衰竭及腎移植術(shù)后利尿期；降低見于長(zhǎng)期禁食鈉鹽，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等。尿鈣正常值為0.1-0.3g/24h，尿磷為1.1-1.7g/24h。尿鈣、磷排出量增高主要見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可引起多發(fā)性尿路結(jié)石。八尿激素測(cè)定1．尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定用于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或低下的診斷和鑒別診斷。[標(biāo)本采集]留24小時(shí)尿液，用麝香草酚防腐，取部分尿液送檢。[結(jié)果分析]尿游離皮質(zhì)醇的正常值為20.0-78.0ug/24vh，增高見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（腺瘤、癌及增生）、異位ACTH綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、應(yīng)激狀態(tài)、肥胖癥及心肌梗塞等。降低見于Addison病、急性腎功能衰竭、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退、慢性肝病等。2．尿兒茶酚胺測(cè)定兒茶酚胺是腎上腺髓質(zhì)分泌的腎上腺素的代謝產(chǎn)物，測(cè)定其在尿中的含量可作為腎上腺髓質(zhì)功能的指標(biāo)。[標(biāo)本采集]收集24小時(shí)尿液，用濃鹽酸5-10ml防腐，取部分尿液送檢。也可留取癥狀發(fā)作4小時(shí)的尿液。收集尿液前2天，病人應(yīng)控制飲食，禁食咖啡、巧克力等。測(cè)定兒茶酚胺時(shí)還應(yīng)停止給病人任何藥物。[結(jié)果分析]腎上腺素正常值為4.08±2.34ug/24h，去甲腎上腺素正常值為28.67±11.98ug/24h，多巴胺正常值為225.76±104.83ug/24h。尿兒茶酚胺明顯增高，表示有嗜鉻細(xì)胞瘤或腎上腺髓質(zhì)增生。尿道分泌物檢查尿道膿性分泌物是化膿性尿道炎的主要表現(xiàn)，分泌物的直接涂片檢查對(duì)確定病原菌具有重要意義。尿道分泌物可用消毒棉簽采取，立即作直接涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。[標(biāo)本采集]取尿道分泌物，涂片鏡檢。[結(jié)果分析]新鮮尿液涂片鏡檢，觀察有無白細(xì)胞、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、滴蟲、精子、真菌及其它有形成分。然后進(jìn)行革蘭氏染色、觀察。淋病奈瑟氏菌革蘭氏染色陰性，常存在于白細(xì)胞中。標(biāo)本也可立即接種于巧克力或增菌肉湯培養(yǎng)基中，37。C二氧化碳環(huán)境培養(yǎng)。支原體呈革蘭氏染色陰性，呈球形、棒形等多形態(tài)表現(xiàn)。繁殖后聚集成堆，長(zhǎng)15－60um不等。接種于25%馬血清的酵母牛心浸膏培養(yǎng)基中，7天至1月后呈100－500um大小的“油煎蛋”狀菌落。精液檢查精液檢查常用于檢查不育的原因或觀察輸精管結(jié)扎后的效果。[標(biāo)本采集]要求檢查前一周停止排精。通常采用手淫法取精或性交時(shí)將精液射入干燥清潔的玻璃瓶?jī)?nèi)，取得標(biāo)本應(yīng)立即送檢，最好不超過一小時(shí)，冷天注意保暖，以免影響精子活力。[結(jié)果分析]1．精液常規(guī)檢查：包括精液外觀、液化情況、精子數(shù)量、死精子及畸形百分比、精子活動(dòng)度等，主要用于了解男性生殖能力。正常精液為乳白色不透明液體，久未排精者呈淡黃色，中等粘稠，平均1-6ml，20-30分鐘自行液化，pH值為7.2-7.8，精子密度為5-6×107/ml，總精子數(shù)>20×109/L，活動(dòng)精子占60%以上，畸形精子不超過20%。精子活動(dòng)度良好，向前運(yùn)動(dòng)活躍，在28-34。C條件下，精子速度為12-55um/s。２．精液生化檢查：果糖的正常值為850-5730mg/L，果糖主要由精囊產(chǎn)生，是精子能量代謝的主要來源，與精子運(yùn)動(dòng)有關(guān)。精囊炎、雄激素不足及老年人精液果糖下降。酸性磷酸酶正常值為470-1300u/L，酸性磷酸酶與精子活動(dòng)力有關(guān)。慢性前列腺炎及雄激素缺乏時(shí)含量降低。３．精液細(xì)菌學(xué)檢查：當(dāng)附睪、精囊、前列腺和尿道有細(xì)菌性炎癥時(shí)，精液可查出病原菌，生殖系統(tǒng)結(jié)核有時(shí)可查出抗酸桿菌。必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。前列腺液檢查對(duì)慢性前列腺炎患者，可行前列腺液檢查。[標(biāo)本采集]采用前列腺按摩法取得前列腺液。[結(jié)果分析]正常前列腺液較稀薄，為淡乳白色，鏡檢可見較多的卵磷脂體，每高倍視野含白細(xì)胞1-5個(gè)，如每高倍視野中白細(xì)胞在10個(gè)以上或成堆出現(xiàn)，卵磷脂體減少或消失，表示有炎癥存在。必要時(shí)可染色作細(xì)菌檢查或作細(xì)菌培養(yǎng)，涂片可作特殊染色找抗酸桿菌，滴蟲等。腫瘤標(biāo)記物檢查腫瘤標(biāo)記物能指在血液或其它體液中能指示腫瘤存在的生化物質(zhì)。理想的腫瘤標(biāo)記物是一個(gè)抽象概念，目前還未發(fā)現(xiàn)。而只是根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)確定某一個(gè)標(biāo)記物最有價(jià)值的閾值，作為目前使用該腫瘤標(biāo)記物的定量標(biāo)準(zhǔn)。盡管腫瘤標(biāo)記物尚缺乏100%的敏感性與特異性，然而在腫瘤診斷、療效觀察、評(píng)估預(yù)后等方面對(duì)臨床有肯定意義。一前列腺特異性抗原（PSA）前列腺特異性抗原是前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量為3.4萬，血清中正常值<4ng/ml（酶免疫法），PSA是目前前列腺癌最敏感的瘤標(biāo)，是前列腺癌診斷、療效觀察、追蹤復(fù)發(fā)的最佳指標(biāo)。但在臨床中要注意，前列腺增生患者的PSA與前列腺癌的PSA有部分重疊區(qū)。[標(biāo)本采集]清晨空腹取血3ml送檢。[參考值]正常值<3.5ng/ml二前列腺特異酸性磷酸酶（PAP）酸性磷酸酶廣泛存在于前列腺、肝、脾等組織中。在前列腺中酸性磷酸酶的活力是其它組織的1000倍，男性血清中的酸性磷酸主要來源前列腺，PAP是酸性磷酸酶同功酶，器官特異性高于酸性磷酸酶（總酸酶）。PAP分子量為10萬，對(duì)溫度、PH極敏感冒，采血后，需立即測(cè)定或用醋酸，枸櫞酸或其它保存劑將血PH調(diào)到5－6，冰箱保存。PAP可用于前列腺癌的檢測(cè)，文獻(xiàn)報(bào)道PAP的特異性達(dá)96.1-100%，敏感性較PSA低，同時(shí)測(cè)定PAP與PSA可提高前列腺癌的檢出率。[標(biāo)本采集]清晨空腹取血3ml送檢。[參考值]正常值<4.7IU/L(男)三甲胎蛋白（AFP）甲胎蛋白分子量為7萬，胚胎期由卵黃囊、肝、胃腸上皮產(chǎn)生，睪丸生殖細(xì)胞腫瘤可產(chǎn)生AFP，進(jìn)展的非精原細(xì)胞瘤病人血中AFP陽性率達(dá)80－90%。[標(biāo)本采集]清晨空腹取血2ml送檢。[參考值]正常值<25ng/ml四絨毛膜促性腺激素-beta（β-HCG）絨毛膜促性腺激素-beta分子量4.5萬，由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，β亞單位具有特異性，睪丸腫瘤中絨毛膜上皮癌患者中HCG100%陽性，非精原細(xì)胞瘤陽性率66.6-90%，胚胎性腫瘤陽性率60%，精原細(xì)胞瘤陽性率7.6-10%，用于睪丸生殖性腫瘤的診斷、療效判定、隨診觀察。[標(biāo)本采集]清晨空腹取血3ml送檢。[參考值]正常值<5miu/ml五膀胱腫瘤抗原（BTA）膀胱腫瘤抗原測(cè)定是一種快速診斷膀胱腫瘤的方法，其原理是應(yīng)用單克隆抗體與膀胱腫瘤抗原結(jié)合膠體金技術(shù)。結(jié)果形象，直接和靈敏度高，可重復(fù)性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，有助于膀胱腫瘤的早期診斷與治療。[標(biāo)本采集]留取上午的新鮮尿液10ml送檢。[結(jié)果分析]采用BTAstatTMTest檢測(cè)盒，在檢測(cè)窗內(nèi)加入數(shù)滴晨尿或新鮮尿，等待五分鐘，在結(jié)果窗中出現(xiàn)兩條紅色條線指示為陽性。若僅出現(xiàn)一條標(biāo)準(zhǔn)紅色條線則為陰性。六核基質(zhì)蛋白-22（NMP-22）核基質(zhì)蛋白-22一種新的腫瘤標(biāo)記物，適用于泌尿系統(tǒng)移行上皮腫瘤，具有高敏感性及特異性，常采用酶聯(lián)免疫定量測(cè)定法。[標(biāo)本采集]留取上午的新鮮尿液10ml送檢。[參考值]正常值<10iu/ml器官移植組織配型一人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型人類白細(xì)胞抗原（HLA）作為個(gè)體組織細(xì)胞的遺傳標(biāo)志，在抗原識(shí)別、提呈、免疫應(yīng)答與調(diào)控，破壞外來抗原靶細(xì)胞等方面起重要作用，是導(dǎo)致移植排斥反應(yīng)的主要抗原，因此，選擇與受者HLA相同或相近的供者，是減少或避免移植術(shù)后超急性排斥與急性排斥的基礎(chǔ)。HLA分為Ⅰ類及Ⅱ類基因位點(diǎn)，Ⅰ類基因位點(diǎn)包括A、B位點(diǎn)，Ⅱ類基因位點(diǎn)包括DR、DP、DQ位點(diǎn)。對(duì)腎移植來說，A、B、DR位點(diǎn)的一致性對(duì)腎移植后果具有明顯影響。[標(biāo)本采集]抽取10ml抗凝血送檢。[結(jié)果分析]HLA配型方法主要有血清定型法、細(xì)胞定型法及DNA定型法。二群體反應(yīng)性抗體檢測(cè)（PRA）血清中HLA抗體對(duì)器官移植患者的預(yù)后至關(guān)重要，如受者體內(nèi)預(yù)存的HLA抗體可以和供者相應(yīng)的HLA抗原結(jié)合，則能引發(fā)超急性排斥反應(yīng)。因此檢測(cè)受者體內(nèi)的HLA抗體水平即群體反應(yīng)抗體（PRA），可以預(yù)防或減少超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。PRA的檢測(cè)有多種方法，其中一種為CDC法，另一種為酶免疫法。[標(biāo)本采集]清晨空腹取血2ml送檢。[參考值]正常值〈40%。三補(bǔ)體依賴性淋巴毒試驗(yàn)（CDC）補(bǔ)體依賴性淋巴細(xì)胞毒技術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的HLA血清學(xué)檢查手段，它的基本原理為血清中的抗體與供體淋巴細(xì)胞膜表面相應(yīng)抗原結(jié)合后激活補(bǔ)體，引起細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞壞死，細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞染色，可以通過計(jì)算死細(xì)胞的數(shù)目估計(jì)淋巴毒抗體的強(qiáng)度。[標(biāo)本采集]清晨空腹取血2ml送檢。[參考值]正常值<10%。第三章尿動(dòng)力學(xué)尿動(dòng)力學(xué)主要根據(jù)流體力學(xué)和電生理的基本原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率和生物電活動(dòng)，從而了解尿路排送尿液的功能和機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。根據(jù)解剖部位，它可分為上尿路尿動(dòng)力學(xué)及下尿路尿動(dòng)力學(xué)。第一節(jié)上尿路尿動(dòng)力學(xué)一腎盂恒流灌注壓力測(cè)定（whitaker試驗(yàn)）[原理]利用腎盂穿刺插管向腎盂均速灌注等滲鹽水等液體時(shí)測(cè)定腎盂內(nèi)壓力的變化來了解上尿路輸送尿液功能和判斷有無梗阻。[方法]所需設(shè)備：尿動(dòng)力檢查儀，如無尿動(dòng)力檢查儀則需灌注泵壓力傳感器，壓力記錄裝置，測(cè)壓管，三通等。腎盂測(cè)壓通道的建立經(jīng)皮腎盂穿刺，經(jīng)穿刺針直接灌注經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺，造瘺口灌注測(cè)壓。術(shù)中直接穿刺腎盂術(shù)后經(jīng)腎造瘺管灌注腎盂并測(cè)壓檢查結(jié)果的判定：以10ml/min的流速灌注，腎盂相對(duì)壓等于測(cè)得的腎盂壓減去膀胱壓和測(cè)壓管內(nèi)在阻力所產(chǎn)生的壓力和。[結(jié)果判定]在上述條件下，腎盂相對(duì)壓＞22cmH2O，上尿路梗阻存在。腎盂相對(duì)壓＜15cmH2O則上尿道通暢，15-22cmH2O之間，可疑梗阻。二腎盂恒壓灌注試驗(yàn)（CPP試驗(yàn)）[原理]將灌注腎盂的灌注液壓力維持相對(duì)穩(wěn)定，測(cè)定灌注液通過上尿路的速度來判定上尿路輸送尿液的能力和是否存在梗阻。[方法]所需儀器和方法：與whitaker試驗(yàn)基本相同，并可更加簡(jiǎn)化。腎盂灌注通暢的建立同whitaker試驗(yàn)。灌注腎盂并計(jì)算流量，灌注壓恒定為20cmH2O或30cmH2O。[結(jié)果判定]膀胱空虛或低壓時(shí)，以20cmH2O壓力灌注，灌注液通過正常上尿路的速度為21.0±4ml/min；以30cmH2O壓力灌注，流速為37.8±15.2ml/min。如果以20cmH2O壓力灌注，流速總量小于10ml/min則考慮上尿路有梗阻。如流速總小于5ml/min，則梗阻嚴(yán)重，需手術(shù)解除梗阻，以挽救腎功能；流速在5-10ml/min，為輕度梗阻。三利尿性靜脈腎盂造影及利尿腎圖利尿靜脈腎盂造影及利尿腎圖用于診斷可疑的腎盂、輸尿管交界處梗阻。即在常規(guī)IVP或腎圖的基礎(chǔ)上，給予速尿40mg（兒童0.5mg/kg）靜脈注射，根據(jù)利尿前后腎盂面積的增加程度來及腎圖曲線來判斷腎盂、輸尿管交界處有無梗阻。第二節(jié)下尿路尿動(dòng)力學(xué)一尿流率測(cè)定[定義]尿流率測(cè)定是指利用尿流計(jì)測(cè)定的尿流率和尿流模式。尿流率是指單位時(shí)間內(nèi)通過尿道排出的尿量，單位為m/s。[方法]所需儀器：尿流計(jì)，傳感器類型多為重量式、電容式及轉(zhuǎn)盤式，并符合ICS關(guān)于尿流計(jì)的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)。排尿過程應(yīng)充分尊重患者的排尿隱私和排尿習(xí)慣，盡量減輕環(huán)境給患者造成的心理壓力，盡量避免外界的干擾。如有可能，最好重復(fù)三次測(cè)定，并結(jié)合排尿日記，使用尿流率列線圖分析測(cè)定結(jié)果，更正尿量，性別，年齡等因素對(duì)最大尿流率的影響。結(jié)合臨床資料進(jìn)行診斷。[尿流率測(cè)定指征]下尿路癥狀患者門診初診或篩選的診斷方法。下尿路梗阻性疾病的初步診斷。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的初步診斷。作為下尿路功能障礙疾病的手術(shù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及術(shù)后隨訪指標(biāo)。作為下尿路疾患藥物療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。與其他尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目的同步聯(lián)合測(cè)定。[結(jié)果判定]尿流率測(cè)定結(jié)果的判定應(yīng)包括對(duì)尿流率和尿流模式兩方面的判定。尿流率參數(shù)：最大尿流率（Qmax）：指尿流率的最大測(cè)定值，單位為ml/s。Qmax是尿流率測(cè)定中最靈敏，最有意義的參數(shù)，可以用于初步的篩選性的診斷膀胱出口部梗阻。一般認(rèn)為，當(dāng)尿量在150-400ml時(shí)，成年男性Qmax最低值為15ml/s，成年女性為20ml/s，但診斷的特異性較差。平均尿流率：是指尿量除以尿流時(shí)間所得的商，單位為ml/s。平均尿流率的計(jì)算只有在尿流連續(xù)，排尿終末無滴瀝的狀態(tài)下才有意義。尿流時(shí)間（FT）：是指在尿流率測(cè)定過程中可見確切測(cè)到尿流時(shí)間段。達(dá)峰時(shí)間（Tmax）：達(dá)峰時(shí)間是指尿流出現(xiàn)到尿流達(dá)到最大尿流率的時(shí)間間隔，無確切的正常參考值，但在正常男性，Tmax應(yīng)低于尿流時(shí)間的1/3。尿量（VV）：尿量是指尿流率測(cè)定過程中所排出的尿液容量，多等于膀胱容量對(duì)尿流率的結(jié)果有很大影響。排尿時(shí)間（VT）：指整個(gè)排尿過程所持續(xù)的時(shí)間，在排尿無間斷的情況下排尿時(shí)間應(yīng)該等于尿流時(shí)間。排尿模式（尿流率曲線）正常尿流率曲線：形態(tài)為程中形成或弓形，平滑，曲線上升支斜率較大，下降紙斜率較小。女性與男性形態(tài)基本相同，但上升高和下降支斜率均較大。機(jī)械性膀胱梗阻曲線：可分為尿道內(nèi)壓迫性梗阻和狹窄性梗阻兩類，尿流率曲線特點(diǎn)是Qmax與Qave均降低，Qave大于Qmax的1/2，Tmax相對(duì)較短，下降緩慢，一般呈連續(xù)性曲線，末段可以呈滴瀝狀。（1）尿道內(nèi)壓迫性梗阻：典型表現(xiàn)是前列腺肥大，其尿流率曲線的特點(diǎn)是Qmax降低，曲線呈低平而不對(duì)稱，尿流時(shí)間延長(zhǎng)，排尿后期曲線下降緩慢，排尿終末呈滴瀝狀。（2）縮窄性梗阻：典型代表是尿道狹窄，其尿流率曲線特點(diǎn)是尿流率很快上升后無顯著變化，呈低水平延伸，Qmax和Qave之間差別不大，尿流時(shí)間延長(zhǎng)。功能性膀胱出口梗阻曲線：可見于逼尿肌與括約肌協(xié)同失調(diào)，其尿流率曲線特點(diǎn)是Qmax降低，Tmax延長(zhǎng)，Qmax經(jīng)常出現(xiàn)在曲線的后半部。間斷排尿尿流率曲線：腹壓排尿：尿流率曲線特點(diǎn)多個(gè)間斷波形，中間停頓，排尿時(shí)間延長(zhǎng)。尿道外括約肌不穩(wěn)定：與腹壓排尿相似，但尿流率變化較快。逼尿肌與括約肌協(xié)同作用失調(diào)：其尿流率曲線特點(diǎn)是排尿多次停頓，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，曲線變化不一，波形變化較快。其與腹壓排尿的區(qū)別在兩次最大尿流率間的膀胱壓始終高于基線。5．逼尿肌收縮無力：其曲線特點(diǎn)是Qmax降低，呈現(xiàn)出不規(guī)則的變化較慢的尿流率曲線。[影響因素]尿量：同一受試者不同的尿量可以產(chǎn)生不同的尿流率曲線及Qmax。ICS定在成人單純尿流率測(cè)定中只有尿量關(guān)于150ml的測(cè)定才有意義。年齡：不同年齡組的尿流率也存在很大差異，在正常成人中尿流率隨年齡增長(zhǎng)而下降，這在男性尤為顯著。性別：在同一年齡組中，相同尿量條件下，女性的Qmax要大于男性。體位：一般地說立位和坐位所測(cè)得的Qmax要比臥位高，因此在進(jìn)行尿流率測(cè)定時(shí)要求受試者采用習(xí)慣的排尿體位。腹肌收縮：多與受試者的排尿習(xí)慣有關(guān)，多見于女性，可明顯提高Qmax。測(cè)定方法與儀器：在測(cè)定過程中應(yīng)使尿流固定沖擊集尿器的某一點(diǎn)，避免身體的晃動(dòng)。分析結(jié)果時(shí)不能完全倚賴于機(jī)器，必要時(shí)人工分析。導(dǎo)管：尿道內(nèi)導(dǎo)管將降低尿流率測(cè)定值，在兒童及尿道狹窄中更為明顯。尿道器械檢查：經(jīng)尿道的器械檢查及操作（如膀胱鏡檢查，導(dǎo)尿術(shù)等）均可影響尿流率的測(cè)定結(jié)果。因而，尿流率測(cè)定應(yīng)盡可能在全套尿動(dòng)力學(xué)檢查中首先進(jìn)行。逼尿肌功能：Qmax降低可出現(xiàn)于逼尿肌收縮功能不全而膀胱出口正常者。而Qmax正常也可出現(xiàn)于Boo的代償期。10．殘余尿：當(dāng)有大量殘余尿存在時(shí)，患者可通過增高的逼尿肌壓力來獲得較高的尿流率，此時(shí)尿流率測(cè)定結(jié)果不準(zhǔn)確。11．環(huán)境衛(wèi)生。尿道病理情