1例顱腦外傷合并頸髓損傷患者的重癥監(jiān)護個案護理

1例顱腦外傷合并頸髓損傷患者的重癥監(jiān)護【摘要】總結(jié)了1例顱腦外傷合并頸髓損傷患者的護理體會，護理要點包括：保持頸椎穩(wěn)定，避免加重頸部損傷、循環(huán)系統(tǒng)護理、呼吸道護理和各種并發(fā)癥的護理，以預(yù)見性的護理措施對患者生理心理進行全面而細致的護理，最終使患者恢復(fù)健康?！娟P(guān)鍵詞】 顱腦外傷；頸髓損傷；護理顱腦外傷常由高處墜落、車禍引起，容易伴隨頸髓損傷。顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷（顱頸聯(lián)合傷）的發(fā)生率在我國相關(guān)文獻報道約為6.9%[1]。由于顱頸聯(lián)合傷患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥多，病情復(fù)雜多變，死亡率高，護理工作繁瑣且難度較大，且國內(nèi)對此類型損傷尚未引起廣泛關(guān)注，相關(guān)報道較少。2015年10月，我科收治1例顱腦外傷合并頸髓損傷的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。1病例介紹患者，男性，60歲，住院號00652653，于2015年10月28日12：00騎電瓶車被汽車撞傷，傷后無昏迷，感覺頭痛頭暈，雙上肢麻木及左側(cè)肢體活動障礙，被送入院，查頭部CT后，初步診斷為“頭部外傷：左顳葉及左額葉腦挫裂傷，左額骨骨折，顱底骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血；頸髓損傷；高血壓病”，收入本院神經(jīng)外科普通病房?；颊呷朐簳r體溫36.6℃，脈搏70次/分，呼吸17次/分，血壓139/82mmHg，嗜睡，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射均靈敏，頸托外固定，雙上肢及T4平面以下痛覺遲鈍，F(xiàn)PS評分2分，雙上肢及右下肢肌力IV級，左下肢肌力II級，雙側(cè)巴氏征陰性。GCS14分。顱腦CT：少許蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)少許積氣，左顳葉及左額葉挫裂傷。左額骨骨折，累及左側(cè)眼眶及顱底。頸椎MRI示：中段頸髓損傷，頸椎骨質(zhì)增生。入院后予甘油果糖針脫水降顱壓，尖吻蝮蛇血凝酶針止血，頭孢呋辛針抗感染，地塞米松針促進脊髓損傷修復(fù)。入院第2d發(fā)現(xiàn)患者左下肢肌力0級，右下肢肌力Ⅰ級，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重癥病房繼續(xù)治療。入院第7d患者神志轉(zhuǎn)清。入院第8d患者四肢肌力Ⅲ級，較前好轉(zhuǎn)。入院第11d患者行頸后路單開門椎管成形術(shù)+單側(cè)側(cè)塊螺釘固定術(shù)+植骨術(shù)。術(shù)后第1d患者雙下肢肌力Ⅴ級，雙上肢Ⅳ級。術(shù)后第6d患者四肢肌力Ⅴ級，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科普通病房，作進一步治療和護理。2護理2.1 維持頸椎的穩(wěn)定，避免加重頸部損傷:2.1.1頸部制動，并指導(dǎo)患者應(yīng)用頸圍3個月[2]。外出檢查時應(yīng)保證專人護送，保證平臥位時縱軸一致，避免旋轉(zhuǎn)。防止頸肩部受涼，注意局部保暖。患者住院期間絕對臥床休息，頸托半固定，頸托內(nèi)及肩部墊毛巾保持干燥與保暖。2.1.2臥硬板床休息，保證軸位翻身。側(cè)臥位時注意將頭墊高與脊柱保持同一水平，翻身時防止用力過猛、驟然改變體位時導(dǎo)致嚴重的低血壓[3]，從而使頸髓產(chǎn)生嚴重繼發(fā)性損傷。2.1.3觀察患者有無感覺與運動障礙。臨床上應(yīng)注意觀察有無運動障礙加重，肌力下降或完全障礙，有無皮膚感覺異常，減退或消失。傷后早期神經(jīng)功能的檢查應(yīng)每2h進行1次，48—72h內(nèi)每4h進行1次?；颊呷朐旱?d左下肢肌力0級，右下肢肌力Ⅰ級；入院第8d四肢肌力Ⅲ級；入院第9d四肢肌力Ⅳ級；術(shù)后第1d雙下肢肌力Ⅴ級，雙上肢Ⅳ級；術(shù)后第6d四肢肌力Ⅴ級。2.2 呼吸道護理。①保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽、深呼吸，多做縮唇呼吸與吹哨呼吸訓(xùn)練：用鼻深吸氣后，縮唇狀態(tài)下用口深呼氣；深吸氣后，盡力呼氣將口哨吹響，吸呼比為1：2～3，如此反復(fù)，每次20min，1次／d，每周練5d[4]。濕化氣道，必要時予以吸痰。②充分氧療，維持適當(dāng)?shù)暮粑l率，保證血氧含量，避免低氧血癥，減輕心臟負荷。患者住院期間咳嗽咳痰較多，經(jīng)呼吸訓(xùn)練與化痰治療后，痰能自行咳出，未發(fā)生肺部感染。2.3保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。①持續(xù)監(jiān)測血壓，有效維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。由于患者有高血壓病史，血壓變化的判斷需根據(jù)其自身的基礎(chǔ)血壓，入院第6d患者血壓187/101mmHg，醫(yī)囑予硝普納50mg以2ml/h微泵注射，后收縮壓維持在140～160mmHg，舒張壓80～90mmHg。②持續(xù)心電監(jiān)護。頸髓損傷可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥如心律失常，心動過緩，室上性心律失常，心跳驟停[5]?；颊呷朐旱?d之后心率基本維持在50～60次/min，同時觀察有無腦供血不足的癥狀，如頭暈、眼花、眩暈等，住院期間未發(fā)生頭暈及惡性心律失常。2.4 并發(fā)癥護理2.4.1低鈉血癥。有調(diào)查表明急性頸髓損傷后2周內(nèi)低鈉血癥發(fā)生率為85.7%[6]。①觀察患者有無精神異常和意識狀態(tài)改變；②記錄24h出入量，定時監(jiān)測血和尿電解質(zhì)、滲透壓、尿量、尿比重變化?；颊呷朐旱?d，24h尿量5200ml，醫(yī)囑予垂體后葉素550ml以6ml/h微泵注射，入院第11d，24小時尿量3900ml，較之前有所好轉(zhuǎn)。入院第9d患者血鈉132mmol/L，入院血鈉125mmol/L，予補鈉治療，補鈉速度以血Na+濃度升高不超過8mmol／(L·d)為宜[7]。入院第17d血鈉134mmol/L。2.4.2 泌尿系感染。頸髓損傷對泌尿系最大的影響是尿潴留和尿失禁，進一步引發(fā)尿路結(jié)石和尿路感染。鼓勵患者飲水，每天2000ml以上，以達到自然沖刷的目的。留置尿管期間要夾閉尿管，定時開放，不能自行排尿者可采用間歇導(dǎo)尿。入院第16d患者集尿袋中尿液出現(xiàn)混濁和沉淀，予膀胱沖洗及抗生素抗感染治療，入院第17d尿液澄清。2.4.3 下肢深靜脈血栓。文獻報道急性脊髓損傷患者深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率在12％～64％[8]。在患者麻醉清醒后即給予雙下肢氣壓泵治療，2次/d；抬高下肢，促進血液回流；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000U皮下注射；避免在雙下肢進行深靜脈置管；早期在床上進行主動或被動活動?；颊呙刻靸纱螝鈮罕弥委煟≡浩陂g無下肢深靜脈血栓形成。2.4.4 壓瘡。盡早對患者及家屬進行關(guān)于壓瘡的健康教育，使其參與預(yù)防壓瘡的發(fā)生[9]。切實做好四勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換；帶頸托每2h給予軸式翻身；使用氣墊床或黍子墊，必要時在骨隆突部位貼痊愈妥；指導(dǎo)患者飲食，增加營養(yǎng)，提高機體的抵抗力；床邊建立翻身卡，記錄翻身時間及皮膚受壓情況。患者住院期間皮膚完好無破損。2.4.5 便秘。指導(dǎo)患者合理飲食的同時，進行腹部按摩。操作者左手疊放于右手背上，從患者右下腹開始按摩，沿結(jié)腸順時針方向作按摩15次，再逆時針方向按摩5次，再由劍突直線向下按摩5次，壓力由輕到重，逐漸加壓，于餐前1h進行[10]，必要時開塞露塞肛。患者入院8d未解大便，腹部按摩無效。入院第9d醫(yī)囑予開塞露塞肛，解成形大便1次。2.4.6 肌肉失用性萎縮。在患者麻醉清醒后，在病情和體力允許的范圍內(nèi)，即可開始四肢的抬放，上肢內(nèi)收、外展運動；術(shù)后48h可增加全身大關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，上肢活動包括屈伸肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，下肢活動包括旋轉(zhuǎn)、屈伸踝關(guān)節(jié)、屈伸膝關(guān)節(jié)、旋轉(zhuǎn)和抬放髖關(guān)節(jié)，活動時間和強度因人而異，要循序漸進，主動結(jié)合被動。術(shù)后1周，可增強訓(xùn)練上肢肌力，如使用握力器和撿豆子等訓(xùn)練[11]。2.5 心理護理?；颊咴馐芤馔獾膰乐貏?chuàng)傷，或者合并有觸覺、痛覺過敏等感覺異常，表現(xiàn)為焦慮與恐懼心理。護士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心安慰患者，解釋說明應(yīng)用頸圍的必要性，幫助患者克服恐懼心理。顱腦外傷后患者常合并有意識障礙、躁動等，無法配合頸部牽引，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。消除患者及家屬對醫(yī)院環(huán)境的陌生感，從而消除不良的心理情緒。為患者營造一個良好的病房環(huán)境，使其擁有良好的心態(tài)接受手術(shù)[12]。小結(jié) 在對病人的護理過程中我們體會到，保持頸椎穩(wěn)定對顱腦外傷合并頸髓損傷患者的重要性，始終貫穿于對病人一系列的護理措施，是進行其他護理操作的前提。但是在并發(fā)癥預(yù)防的護理措施中有許多操作如預(yù)防壓瘡、下肢深靜脈血栓、肌肉失用性萎縮等，要求勤翻身、勤活動與保持頸椎穩(wěn)定看似相矛盾，所以要求護士做到兩者的平衡，在進行軸線翻身時確保頸椎的穩(wěn)定，最終才能使患者恢復(fù)健康。參 考 文 獻吳瑞岳.中重型顱腦損傷合并頸椎頸髓損傷的臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2012,34(19):2923-2924.王建元,鄧強,盛偉斌,等.下頸椎骨折脫位修復(fù)方法的選擇：植骨融合及頸椎穩(wěn)定性分析[J].中國組織工程研究,2015,19(4):522-530.范存林.適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練對頸髓損傷后患者直立性低血壓的影響研究[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(8):241-242.朱美紅,顧旭東,徐學(xué)青,等.呼吸訓(xùn)練對頸髓損傷患者肺部感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(3):459-461.劉莉娜,徐婷.頸髓損傷后心搏呼吸驟停病人的護理[J].全科護理,2014,32(12),3007-3008.JulioC．Furlan。MichaelG．Fehlings．HyponatremiaintheA-cuteStageAfterTraumaticCervicalSpinalCordInjury[J].Spine.2009,34:501—511.王靜靜,張曉玲,錢淑霞.中樞性低鈉血癥與重癥腦血管病關(guān)系的研究進展[J].中國醫(yī)師雜志,2016,18(1):154-156.J.C.Furlan.M.G.Fehlings.Cardiovascularcomplicationsafteracutespinalcordinjury:pathophysiology,diagnosis,andmanagement[J].NeurosurgFocus.2008,25(5):1-15．牟秀華.預(yù)見性護理程序在骨科創(chuàng)傷患者護理中的應(yīng)用[J].中國實用護