壓瘡護(hù)理新進(jìn)展課件

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡護(hù)理新進(jìn)展內(nèi)容提要壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防壓瘡的治療個(gè)案分析壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的定義壓瘡由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱(chēng)為壓力性潰瘍。(

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）壓瘡是皮膚或皮下組織由于有壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處（美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的定義壓瘡是活動(dòng)障礙、慢性病及老年患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)的延期、嚴(yán)重感染甚至死亡。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理一直是臨床護(hù)理的難題，受到普遍關(guān)注。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡護(hù)理新進(jìn)展國(guó)內(nèi)護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，提出壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為零除特殊患者不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡帶入院者不擴(kuò)大壓瘡護(hù)理新進(jìn)展國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡的發(fā)生部分是可以預(yù)防的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確實(shí)會(huì)發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡的發(fā)生都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20%~32%；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10%。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的分期壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的國(guó)際分期方法

NUPAP（2007）標(biāo)準(zhǔn)分期：可疑深部組織損傷其

I期壓瘡

II期壓瘡

III期壓瘡

IV壓瘡難以分期的壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展可疑深部組織損傷期皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝肿霞t色，或?qū)е卵乃拤函徸o(hù)理新進(jìn)展可疑深部組織損傷期與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、局部硬結(jié)、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷壓瘡護(hù)理新進(jìn)展可疑深部組織損傷期在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)厚壁水皰覆蓋下的組織損傷更嚴(yán)重，可能進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋；即使給予積極的處理，病變?nèi)詴?huì)迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織壓瘡護(hù)理新進(jìn)展I期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有指壓不褪色的局限性紅斑受損部位與周?chē)噜徑M織比較，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展II期壓瘡表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍也可表皮完整或已破潰的含血清的水皰壓瘡護(hù)理新進(jìn)展II期壓瘡表現(xiàn)為有光澤或干涸的淺層潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）此期狀況應(yīng)該與皮膚撕裂、黏貼膠布導(dǎo)致的痕跡、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別壓瘡護(hù)理新進(jìn)展III期壓瘡全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但組織缺失的深度不明確可有潛行和竇道壓瘡護(hù)理新進(jìn)展III期壓瘡此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部無(wú)皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺相對(duì)而言，脂肪較多的部位III期壓瘡可能會(huì)非常深，但骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露壓瘡護(hù)理新進(jìn)展IV期壓瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行或竇道可能延伸到肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭或肌腱壓瘡護(hù)理新進(jìn)展IV期壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此這些部位的IV期壓瘡較為表淺壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高發(fā)部位，愈合后的瘢痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%IV期壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展難以分期的壓瘡全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期壓瘡護(hù)理新進(jìn)展難以分期的壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展難以分期的壓瘡足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、粘附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡發(fā)生的原因壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡發(fā)生的原因外源性因素

—壓力

—剪切力

—摩擦力

—潮濕內(nèi)源性因素

—感覺(jué)

—營(yíng)養(yǎng)

—組織灌注狀態(tài)

—體重

—體溫

—年齡

—吸煙

—精神心理因素壓瘡護(hù)理新進(jìn)展外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓力來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力，是引起壓瘡的首要原因，且與持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)當(dāng)外界壓力超過(guò)毛細(xì)血管壓力（32mmHg）時(shí)可致毛細(xì)血管閉合、萎縮，血液被阻斷導(dǎo)致組織缺血和壞死，造成壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨(24%)、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、骼前上棘（4%）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流將至正常的33%承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷

——翻身間隙時(shí)間不得大于2小時(shí)

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚＞肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展剪切力剪切力由兩層組織相鄰表面間滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)所引起的，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密切的關(guān)系剪切力作用于深部組織，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，比垂直壓力更具危害性壓瘡護(hù)理新進(jìn)展剪切力壓瘡護(hù)理新進(jìn)展摩擦力是當(dāng)兩個(gè)物體接觸時(shí)發(fā)生向不同方向的移動(dòng)或相對(duì)移動(dòng)時(shí)所形成的力摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性臨床上常見(jiàn)于：

—搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作不規(guī)范而拖、拉、拽

—床單褶皺不平、有渣屑

—患者皮膚潮濕時(shí)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展潮濕造成的皮膚損害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等所傷大小便失禁損傷上皮表面酸性物質(zhì)，不必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑潮濕皮膚比干燥皮膚發(fā)生壓瘡概率高5倍壓瘡護(hù)理新進(jìn)展內(nèi)源性因素1.感覺(jué)

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，導(dǎo)致血栓形成造成組織壞死2.營(yíng)養(yǎng)

血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍壓瘡護(hù)理新進(jìn)展內(nèi)源性因素3.組織灌注狀態(tài)4.年齡5.體重6.體溫7.吸煙8.精神心理因素

精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的預(yù)防壓瘡護(hù)理新進(jìn)展易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人；3.肥胖者：加大了承受部位的壓力；4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)；5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力；6.疼痛病人：處于壓迫體位，活動(dòng)減少；7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多；10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展如何預(yù)防選擇合適的壓瘡評(píng)分量表選擇舒適的體位減輕壓力減少摩擦力和剪切力保護(hù)皮膚給予營(yíng)養(yǎng)支持給予心理支持和健康指導(dǎo)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展Norton評(píng)分表壓瘡護(hù)理新進(jìn)展選擇舒適的體位提倡側(cè)臥30°與90°側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30°體位能使患者避開(kāi)身體骨突處部位，且每個(gè)受力點(diǎn)位置的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減輕壓力根據(jù)力學(xué)原理，給患者翻身側(cè)臥時(shí)，可通過(guò)改變?nèi)梭w與床接觸的角度來(lái)減輕局部的壓力，同時(shí)也可使用軟床墊改變受力面積來(lái)減輕局部壓力，從而達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的間歇性接觸壓力是預(yù)防皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓的主要措施壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減輕壓力定時(shí)翻身：2小時(shí)/次長(zhǎng)期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見(jiàn)性充血反應(yīng)在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時(shí)間應(yīng)縮短至1小時(shí)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減輕壓力長(zhǎng)期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起若雙手無(wú)力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對(duì)側(cè)臀部離開(kāi)椅面，再向另一側(cè)傾斜壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減輕壓力過(guò)于消瘦者，骨隆突處可用棕墊、涼水墊、蕎麥皮褥墊等起到降溫、散熱、散潮、改變局部血液循環(huán)；點(diǎn)狀接觸，間歇性地緩解局部受壓狀況壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減輕壓力肥胖、病情危重者不宜翻身時(shí)，可抬高床尾30°，每2h用軟枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮膚，增加局部的透氣性，使受壓組織交替受壓壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減輕壓力氣墊床能有效減小受壓局部的垂直壓力及受壓面積，對(duì)預(yù)防壓瘡有積極作用壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減少剪切力抬高床頭不超過(guò)30°，以避免剪切力和骶尾部受壓壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減少摩擦力壓瘡護(hù)理新進(jìn)展減少摩擦力水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力壓瘡護(hù)理新進(jìn)展保護(hù)皮膚失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚用袋子收集大小便保持皮膚的清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力新型敷料的應(yīng)用：賽膚潤(rùn)、皮膚保護(hù)膜、水膠體等壓瘡護(hù)理新進(jìn)展給予營(yíng)養(yǎng)支持蛋白質(zhì)攝取不足與壓瘡形成危險(xiǎn)增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關(guān)性提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食必要時(shí)通過(guò)腸內(nèi)、外途徑相結(jié)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展給予心理支持和健康指導(dǎo)給患者做耐心、細(xì)致的心理輔導(dǎo)，爭(zhēng)取家庭及社會(huì)的支持，可使患者應(yīng)激情緒的消極影響大大減弱給患者和家屬講解壓瘡的護(hù)理知識(shí)，如何減少壓力、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的預(yù)防水膠體：改善血運(yùn)，減輕摩擦力和剪切力泡沫：減壓，防潮，可以在邊上開(kāi)口，查看傷口，不建議打開(kāi)手術(shù)室：4h內(nèi)：水膠體、泡沫超過(guò)4h：泡沫壓瘡護(hù)理新進(jìn)展翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減小對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的治療壓瘡護(hù)理新進(jìn)展壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理

-改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；

-選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療

-潛在性疾病的治療

-營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充

-抗感染措施外科手術(shù)治療

-手術(shù)清創(chuàng)

-手術(shù)植皮或者皮瓣壓瘡護(hù)理新進(jìn)展I期壓瘡整體減壓局部保護(hù)定時(shí)變換體位選擇透氣性薄膜、薄的水膠體、減壓敷料壓瘡護(hù)理新進(jìn)展II期壓瘡保護(hù)皮膚，避免感染繼續(xù)加強(qiáng)I期措施，對(duì)未破的小水皰可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料大水皰可先劃開(kāi)切口，充分引流后，覆蓋水膠體敷料，并開(kāi)壓壓瘡護(hù)理新進(jìn)展IIIIV期壓瘡壓瘡的預(yù)防措施傷口整體全面評(píng)估根據(jù)傷口的大小、深度、顏色、滲液量、氣味等具體情況正確選擇敷料動(dòng)態(tài)調(diào)整至愈合準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展康惠爾山—根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料壓瘡護(hù)理新進(jìn)展