DB2201T58-2023養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫與管理規(guī)范

ICS03.080.01CCSICS03.080.01CCSA12長(zhǎng) 春 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB2201/T58—2023養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫與管理規(guī)范Specificationsofwritingandmanagementofnursingdocumentsforseniorcareorganization20232023121920231231長(zhǎng)春市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB2201/T58—2023DB2201/T58—2023DB2201/T58—2023DB2201/T58—2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由長(zhǎng)春市民政局提出并歸口。本文件起草單位：長(zhǎng)春市第一社會(huì)福利院、長(zhǎng)春市民政局。本文件主要起草人：劉鳳梅、高炳和、徐可、丁永、邱波、姜寧、董思齊。II養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫與管理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫的基本要求、記錄內(nèi)容及要求和檔案管理。本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫與管理工作。（GB/T35796養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范護(hù)理文件nursingdocuments護(hù)理人員在護(hù)理老年人過程中形成的客觀記錄文件。4基本要求護(hù)理文件nursingdocuments護(hù)理人員在護(hù)理老年人過程中形成的客觀記錄文件。4基本要求24（）；時(shí)，不應(yīng)拖延或提早，不應(yīng)漏記、錯(cuò)記。5內(nèi)容及要求A.1。25.2.2.15.2.2.2間。5.2.2.3不同班次用不同顏色中性筆填寫記錄。出院者寫明離開時(shí)間；轉(zhuǎn)出者寫明轉(zhuǎn)出時(shí)間和前往地點(diǎn)，死亡者簡(jiǎn)要記錄搶救時(shí)間及死亡時(shí)護(hù)理措施和效果。5.2.2.4轉(zhuǎn)入生活區(qū)同轉(zhuǎn)出生活區(qū)護(hù)理員共同查看并填寫記錄，見表C.1。符合5.1.2和5.2.2要求。3D.1巡查記錄應(yīng)詳盡、客觀，問題原因明晰，措施具體、落實(shí)到人。6檔案管理544附錄A（一般照護(hù)記錄見表A.1，失能照護(hù)記錄見表A.2。表A.1一般照護(hù)記錄單一般照護(hù)記錄單年月日房間號(hào)： 姓： 性別：年齡：照等級(jí)：評(píng)估時(shí)間：護(hù)理員時(shí)間照護(hù)服務(wù)內(nèi)容和生活基本情況5:00～7:00生命體征:□體溫 ℃ □脈搏 次/分 血壓 /mmHg□氧飽和度 %精神狀態(tài):□良好 □一般 □差 □躁動(dòng) □其他(嗜睡/昏/昏迷）晨間護(hù)理:□著裝 □洗臉/擦臉 □刷/口腔護(hù)理 □梳頭皮膚: □完整□壓瘡（I度II度III度）□破損□水腫□其他排尿情況:□正常 少尿 □多尿 □尿 24小ml□服用餐前口服藥：7:00～7:40□早餐前準(zhǔn)備 □協(xié)助進(jìn)食/喂食 □餐后漱口 □洗義齒/浸泡義齒早餐:□正常 □少 □拒食7:40～11:00居室清潔整理:□地面清掃拖 □床鋪整理/消毒 □柜、床頭柜擦拭□康復(fù)功能鍛煉 □康樂文娛活動(dòng) □開窗通風(fēng)個(gè)人衛(wèi)生: □洗澡 □發(fā) □剃須 □剪指甲 □剪趾甲□洗頭□擦浴輔餐: □水果 □牛奶 □糕點(diǎn) □酸奶 □其他 □喝水 ml□午餐前口服藥：11:00～12:30□午餐前準(zhǔn)備 □協(xié)助進(jìn)食/喂食 □餐后漱口 午餐:□正?！跎?□拒食12:30～17:00□午睡 巡視:□開窗通風(fēng) 地面清掃濕拖□康復(fù)功能鍛煉 康樂文娛活動(dòng)輔餐: □水果 □奶 □糕點(diǎn) □酸奶 □其他□晚餐前口服藥：17:00～18:00□晚餐前準(zhǔn)備 □協(xié)助進(jìn)/喂食 □餐后漱口 □清洗義齒/浸泡義齒18:00～19:00晚餐: □正常 □少 □拒食晚間護(hù)理：□洗臉/擦臉 □刷牙/口腔護(hù)理 □會(huì)陰洗/擦拭 □泡腳55表A.1一般照護(hù)記錄單（續(xù)）19:00～20:00□協(xié)助老人入睡 □視:睡眠質(zhì)量:□好 □一般 □失眠 □重度失眠 □20:00～5:00□巡視:安全措施： □遮擋護(hù)欄 □約束帶24小時(shí)總結(jié)飲食情況：□普通飲食 □糖尿病飲食 □低鹽食□低脂飲食 □低嘌呤飲食 □半流食交班人排便情況: □正常 次 □便秘： □腹瀉： 飲水： ml □利 □吞咽困難 □咳（輕微/嚴(yán)重）接班人身體狀態(tài): □良好 □不佳接待家屬:質(zhì)控監(jiān)督人外出就醫(yī)：送洗：其他：66DB2201/T58—2023晨間護(hù)理飲食照料晨間護(hù)理飲食照料排泄護(hù)理晚間護(hù)理年 月 日姓名性別 年齡 歲床號(hào) 診斷入院時(shí)間 年 月 日護(hù)理級(jí)別：評(píng)估時(shí)間：護(hù)理計(jì)劃:□1.肢體活動(dòng)進(jìn)食 □2.氣墊床□3.保護(hù)性約束□4.晨晚間理 □5.壓瘡危險(xiǎn)、給予保護(hù)□6.口腔護(hù)理□7.會(huì)陰護(hù)理□8.防止噎食9/墜床/磕傷□10.防墜積性肺炎□11.記錄出入量□12.監(jiān)測(cè)血糖值時(shí)間服務(wù)項(xiàng)目時(shí)間服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任護(hù)理員面部清潔 □修飾口腔清潔 □整理床單位□皮膚擦洗時(shí)間服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任護(hù)理員普食 □流食 □半流食低鹽低脂飲食 □糖尿病飲食低嘌呤飲食 □鼻飼飲食時(shí)間服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任護(hù)理員時(shí)間服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任護(hù)理員□更換尿布、紙尿褲、尿不濕等□肛周護(hù)理□會(huì)陰部護(hù)理面部清潔 □會(huì)陰護(hù)理口腔清潔 □足部護(hù)理意識(shí)狀態(tài)對(duì)光反射尿道口粘膜吞咽功能飲食情況□清楚□靈敏□完 好□吞咽正常□食欲良好，進(jìn)食量正常□嗜睡□遲鈍□紅 腫□吞咽嗆咳□食欲不佳，進(jìn)食量較少□昏睡昏迷□消失□破 潰□吞咽困難□不思飲食，未進(jìn)食口腔粘膜舌 苔口腔氣味責(zé)任護(hù)理員： 主管：□完好□濕潤(rùn)，少量□無(wú)味□紅腫□干燥，中量□有異味□破潰□干燥，大量□刺激性氣味7DB2201/T58—2023翻身記錄臥 位左/平/右左/平/右左/平/右左/平/右左/平/右左/平/右左/平/右左/平/右左/平/右翻身、叩背時(shí)間責(zé)任護(hù)理員責(zé)任護(hù)士日使用耗材明細(xì)皮膚：責(zé)任飲水照料日使用耗材明細(xì)皮膚：責(zé)任飲水照料用藥護(hù)理日常護(hù)理康樂文娛8項(xiàng)目費(fèi)用種類口腔護(hù)理包會(huì)陰護(hù)理包尿不濕紙尿褲衛(wèi)生紙一次性床單尿布護(hù)理員公費(fèi)自費(fèi)數(shù)量□破潰壓紅□破潰護(hù)理員：時(shí)間飲水量時(shí)間飲水量責(zé)任護(hù)理員時(shí)間藥物名稱責(zé)任護(hù)理員時(shí)間服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任護(hù)理員時(shí)間服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任護(hù)理員□修剪指（趾）甲□理發(fā)□康復(fù)護(hù)理□文娛活動(dòng)□淋浴□擦浴特殊情況及處理措施：責(zé)任護(hù)理員：質(zhì)控人員：99附錄B（）值班交接班記錄見表B.1。表B.1值班交接班記錄年月日（星期 ）交班護(hù)理員：接班護(hù)理員：交班人數(shù)（）接班人數(shù)（）請(qǐng)假人數(shù)（）養(yǎng)員轉(zhuǎn)入情況養(yǎng)員轉(zhuǎn)出情況男男人數(shù)轉(zhuǎn)入生活區(qū)人數(shù)轉(zhuǎn)出生活區(qū)女女小計(jì)小計(jì)日間出院/轉(zhuǎn)出情況護(hù)理入院/轉(zhuǎn)入情況記錄特殊老人情況交班人：接班人：交接時(shí)間：夜間出院/轉(zhuǎn)出情況護(hù)理入院/轉(zhuǎn)入情況記錄特殊老人情況查房記錄醫(yī)生查房記錄行政查房記錄DB2201/T58—2023附錄C（資料性）護(hù)理等級(jí)變更轉(zhuǎn)區(qū)交接記錄護(hù)理等級(jí)變更轉(zhuǎn)區(qū)交接記錄見表C.1。表C.1護(hù)理等級(jí)變更轉(zhuǎn)區(qū)交接記錄年 月 日姓名性別年齡診斷原生活區(qū)轉(zhuǎn)入生活區(qū)長(zhǎng)者護(hù)理狀況交接內(nèi)容交接養(yǎng)員生命體征。體溫 ；血；脈搏 ；呼；血氧飽和度 。查看養(yǎng)員皮膚情況。完好 壓紅 水泡 破潰查看留置管路情況。留胃管 留置尿管 造管 留置針 氣切套管查看傷口敷料情況。 部位敷料完好無(wú)滲出； 部位少量滲出 部位大量滲出交接長(zhǎng)者用藥情況。外用/口服藥；中 ；晚 。無(wú)藥物治療交接長(zhǎng)者過敏史。 有敏史 無(wú)過敏史交接長(zhǎng)者生活物品和貴重品。有 無(wú)交接長(zhǎng)者睡眠情況。正常 失眠 需鎮(zhèn)靜劑 不需鎮(zhèn)靜劑交接長(zhǎng)者飲食情況。普食 流食 半流食 鼻飼 ML/日 嘌呤飲食糖病飲食 低鹽低脂飲食 高蛋白飲食 蛋白飲10交接長(zhǎng)者排泄情況。正常 便秘 腹瀉 失禁 便失禁注意事項(xiàng)：原生活區(qū)護(hù)理員： 轉(zhuǎn)入活區(qū)護(hù)理員：1010DB2201/T58—2023附錄D（）表D.1護(hù)理巡查記錄年月表D.1護(hù)理巡查記錄年月日棟層質(zhì)控人簽名時(shí)間長(zhǎng)者身體情況居住環(huán)境安全情況設(shè)施設(shè)備情況簽名意識(shí)狀態(tài)排泄情況臥位情況管路情況輸液情況蓋被薄厚床擋居室溫度居室濕度噪聲水龍頭走廊門禁照明燈地?zé)?9:00～10:0010:00～11:0011:00～12:0012:00～13:0013:00～14:0014:00～15:0015:00～16:0016:00～17:0017:00～18:0018:00～19:0019:00～20:0021:00～22:0022:00～23:0023:00