癌癥止痛藥劑課件

癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房

麻醉、精神藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理北京和醫(yī)院藥劑科梅丹2021年3月22日根本概念

特殊藥品麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品123疼痛治療現(xiàn)狀及措施麻醉藥品管理相關(guān)法規(guī)麻醉藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容提要理念的更新五大生命體征血壓呼吸脈搏體溫疼痛消除疼痛是根本人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化疼痛治療GoodPainManagement疼痛治療藥物是疼痛治療的重要組成局部黃宇光疼痛治療學(xué)世界圖書出版公司2021：序國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)〔IASP〕定義：疼痛是由現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)免除疼痛是患者的根本權(quán)利治療疼痛是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任疼痛治療現(xiàn)狀2000：WHO提出慢性疼痛是一類疾病2007：中國(guó)建立“疼痛科〞中國(guó)嗎啡人均醫(yī)療消耗量〔mg)年度200020012002200320042005200620072008中國(guó)排名14611912712211110392中國(guó)麻醉藥品人均消耗在世界的排名衡量一個(gè)國(guó)家患者疼痛控制的好與否，以該國(guó)嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)!

身體依賴性(physicaldependence)

亦稱生理依賴性是反復(fù)用藥造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài)

停藥后出現(xiàn)戒斷病癥〔特點(diǎn)：特征性、反跳性、出現(xiàn)時(shí)間與所依賴藥物的作用時(shí)間相關(guān)耐受性〔特點(diǎn)：作用強(qiáng)度減弱，作用時(shí)間縮短〕

主要表現(xiàn)為

因素一，怕成癮精神依賴性(psychicdependence)亦滿意理依賴性,為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強(qiáng)迫尋藥、用藥行為和強(qiáng)烈的心理渴求。是造成藥物濫用的藥理學(xué)根底。特點(diǎn)：一旦產(chǎn)生，難以祛除；產(chǎn)生與否與個(gè)體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān)癌癥疼痛及長(zhǎng)期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率〔1〕調(diào)查12000例使用阿片類藥物的患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033％。說(shuō)明慢性癌痛患者長(zhǎng)期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率約為3／10000，屬于低發(fā)生率---PorterJ,JickH,1980〔2〕24000例使用阿片類藥物止痛(無(wú)藥物濫用史)的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029％---FriedmanDP,1990因素一，怕成癮

因素一，怕成癮阿片類藥物發(fā)生醫(yī)源性成癮是非常少見的長(zhǎng)期使用阿片類藥物也是平安的不能把戒斷病癥和耐藥現(xiàn)象與藥物成癮混為一談總結(jié)

麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范長(zhǎng)期使用不突然停藥，采用劑量遞減方法靜脈直接注射使血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反響，從而易于導(dǎo)致“成癮〞慢性疼痛治療，提倡使用控、緩釋制劑，口服給藥，按時(shí)用藥，按階梯用藥等方法因素二，擔(dān)憂阿片類藥物的不良反響ADR特點(diǎn)惡心嘔吐刺激中樞化學(xué)感應(yīng)帶，前庭核以及胃腸道阿片受體引起中樞性惡心嘔吐和胃腸蠕動(dòng)減慢所致－最常見呼吸抑制呼吸變深變慢，是阿片類藥最危險(xiǎn)的、可能致死的副作用－最嚴(yán)重便秘最頑固和持久的，唯一終身不耐受的副作用，見于所有使用強(qiáng)、弱阿片類藥的情況瘙癢常見于椎管內(nèi)使用嗎啡的情況肌僵直、肌痙攣和驚厥肌僵直常見于迅速靜脈給予阿片類藥的情況以及長(zhǎng)期治療尤其是高劑量長(zhǎng)期治療時(shí)鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙鎮(zhèn)靜最長(zhǎng)發(fā)生在阿片類藥治療的開始幾天或劑量驟然增加時(shí)，常伴有暫時(shí)性困倦和認(rèn)知功能減退縮瞳瞳孔縮小，嗎啡可降低眼內(nèi)壓體溫可能誘致血管舒張，降低體溫免疫系統(tǒng)免疫功能受到抑制，主要與

受體有關(guān)耐受，軀體依賴和精神依賴軀體依賴的典型癥狀表現(xiàn)：焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等徐建國(guó)等，?疼痛藥物治療學(xué)?，2007:96-100對(duì)不良反響的防范藥物是雙刃劍,療效是主要目的了解阿片類藥ADR及其特點(diǎn)阿片類藥物的大多數(shù)不良反響是可耐受的，如惡心，頭暈。連續(xù)治療5-7天后，患者通?？梢詫?duì)上述病癥耐受積極預(yù)防阿片類藥物的不良反響因素三，對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)缺乏2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的根本權(quán)利〞2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)慢性疼痛是一種疾病長(zhǎng)期的疼痛刺激可以促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，使疼痛疾病的進(jìn)展愈加難以控制慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)因素四，管理過(guò)于嚴(yán)格過(guò)于嚴(yán)格制定本單位麻醉藥品管理規(guī)定提升麻醉藥品處方權(quán)門檻干脆不用

我國(guó)麻醉藥品品種弱阿片類藥物和中樞鎮(zhèn)痛類：

可待因；曲馬多普通和緩釋劑型；復(fù)方制劑：

氨酚羥考酮復(fù)方制劑；氨芬待因復(fù)方制劑；酒石酸雙氫可待因；……

強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱柔槃┖推胀ā⒕徔蒯屍瑒?；嗎啡栓劑、口服液；羥考酮控釋制劑；

芬太尼針劑和透皮貼劑；

瑞芬太尼針劑、舒芬太尼針劑；

哌替啶針劑、片劑；

美沙酮片劑；丁丙諾啡針和片劑……事實(shí)：我國(guó)品種、劑型〔控緩釋、鎮(zhèn)痛泵、透皮、粘膜給藥〕、規(guī)格日漸與興旺國(guó)家接軌，但是疼痛控制仍然不理想如何聯(lián)合各方面力量來(lái)重視癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……所以創(chuàng)立癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房衛(wèi)生部辦公廳文件〔2021年3月30日〕三年方案及創(chuàng)立范圍第一批“示范病房”全國(guó)范圍內(nèi)創(chuàng)建50個(gè)三級(jí)醫(yī)院示范病房40個(gè)地市級(jí)二級(jí)和縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院示范病房10個(gè)第二批“示范病房”全國(guó)范圍內(nèi)創(chuàng)建50個(gè)三級(jí)醫(yī)院示范病房30個(gè)地市級(jí)二級(jí)和縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院示范病房20個(gè)第三批“示范病房”全國(guó)范圍內(nèi)創(chuàng)建50個(gè)三級(jí)醫(yī)院示范病房30個(gè)地市級(jí)二級(jí)和縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院示范病房20個(gè)創(chuàng)立標(biāo)準(zhǔn)解讀一、科室根本標(biāo)準(zhǔn)腫瘤科疼痛科其他相關(guān)科室二、人員根本標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師護(hù)士三、科室根本管理標(biāo)準(zhǔn)建立麻醉藥品和精神藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理制度建立健全癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療相關(guān)制度建立健全醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度建立患者宣教制度四、其他要求醫(yī)務(wù)部門藥劑科麻醉科三，科室根本管理標(biāo)準(zhǔn)〔一〕建立麻醉藥品和精神藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理制度

按照?中華人民共和國(guó)藥品管理法?、?麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例?、?處方管理方法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定?等文件要求，完善麻醉藥品和精神藥品管理制度，改進(jìn)工作機(jī)制，優(yōu)化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛藥物，滿足麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用需求。四、其他要求〔二〕藥劑科1.嚴(yán)格遵守?中華人民共和國(guó)藥品管理法?、?麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例?和?處方管理方法?等法律法規(guī)、規(guī)章制度，建立完備的麻醉藥品和精神藥品管理制度和流程。2.能夠按照WHO三階梯止痛原那么要求提供必要的藥品；提供至少3個(gè)品種阿片類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，指導(dǎo)臨床合理使用。3.定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，為臨床合理使用麻醉藥品和精神藥品提供指導(dǎo)。4.至少有1名臨床藥師負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)。臨床藥師有1年以上臨床藥師工作經(jīng)驗(yàn)。123疼痛治療現(xiàn)狀及措施麻醉藥品管理相關(guān)法規(guī)麻醉藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容提要2024/1/10有關(guān)的法規(guī)文件麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國(guó)務(wù)院令，2005-8-3發(fā)布，2005-11-1起施行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)生部，2005-11-14發(fā)布施行麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定衛(wèi)生部，2005-11-14發(fā)布施行麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書麻醉藥品和精神藥品品種目錄SFDA、公安部、衛(wèi)生部公布，2005-9-27麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理規(guī)定衛(wèi)生部，2005-11-14發(fā)布施行處方管理方法衛(wèi)生部,2007年醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部2021.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)生部2021.3麻醉、精神藥品管理組織管理小組主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)處、藥劑科、護(hù)理部、保衛(wèi)處等組成醫(yī)務(wù)處：專人負(fù)責(zé)麻醉精一藥品處方權(quán)管理組織培訓(xùn)、考核及宣傳教育醫(yī)師、藥師簽名留樣藥劑科藥庫(kù)：設(shè)專人負(fù)責(zé)麻精管理藥房：設(shè)專人負(fù)責(zé)麻精藥請(qǐng)領(lǐng)、儲(chǔ)存門診部麻醉藥品處方網(wǎng)上登記、審核衛(wèi)生部?麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印簽卡管理規(guī)定?的通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)取得?麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡?〔以下簡(jiǎn)稱?印鑒卡?〕，并憑?印鑒卡?向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購(gòu)置麻醉藥品和第一類精神藥品

一、機(jī)構(gòu)資質(zhì)?印鑒卡?申請(qǐng)?印鑒卡?的條件2024/1/10二、人員資質(zhì)--醫(yī)師的處方資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師在醫(yī)院接受有關(guān)麻藥使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻藥處方權(quán)和藥師調(diào)配資格取得麻方資格的方可在本單位開具麻醉和精一處方藥師取得麻藥和精一藥調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑該類藥獲得麻方權(quán)后，須簽名留樣根據(jù)MOH臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么使用麻精藥市衛(wèi)生局市藥監(jiān)局報(bào)送抄送資格名單藥學(xué)部門備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員資格名單處方標(biāo)準(zhǔn)麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)三,環(huán)節(jié)管理

建國(guó)初期

1994年

2000年至今限量供給備案制供給按需供給方案供給〔一〕采購(gòu)〔二〕儲(chǔ)存指定經(jīng)銷商藥庫(kù)病房藥房門診藥房急診藥房外賓藥房各病房門急診患者住院患者二級(jí)三級(jí)一級(jí)現(xiàn)有模式〔三級(jí)基數(shù)管理〕〔三〕使用--臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么

阿片類鎮(zhèn)痛藥無(wú)極量限制:晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)注意監(jiān)控不良反響WHO推薦：使用控〔緩〕釋制劑，可同時(shí)使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛口服給藥、按時(shí)、按階梯，劑量個(gè)體化?麻精藥管理?xiàng)l例?第39條具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么，對(duì)確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求2024/1/10合理用藥哌替啶針不宜給癌痛患者，易達(dá)欣快感，增加依賴危險(xiǎn)只限在醫(yī)院內(nèi)使用，處方為一次用量代謝物去甲哌替啶中樞興奮且長(zhǎng)t1/2，蓄積中毒硫酸嗎啡控釋片整片吞服，不可嚼碎因血中無(wú)峰谷，很少出現(xiàn)精神依賴對(duì)突發(fā)性疼痛患者在本品外應(yīng)加短效鎮(zhèn)痛藥藥物基因組學(xué)、CYP450-2D6代謝酶多態(tài)性2024/1/10合理用藥臺(tái)灣醫(yī)藥新聞2006-6-26，F(xiàn)DA20071221警示，F(xiàn)DA202103合理用藥徐建國(guó)等，?疼痛藥物治療學(xué)?，2007:107-113合理用藥徐建國(guó)等，?疼痛藥物治療學(xué)?，2007:107-113非甾體抗炎藥原那么如果2種NSAIDs治療無(wú)效，調(diào)整治療方案如治療有效，但由于出現(xiàn)ADR，可考慮換用其它NSAIDs注意聯(lián)合用藥對(duì)不良反響發(fā)生的評(píng)估注意“天花板效應(yīng)〞胃腸道、腎毒性或心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)高者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎注意對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性-大量用藥患者自控止痛patient-controlledanalgesia,PCA定義：患者按需自己控制注射小劑量止痛藥，常采用程序控制泵來(lái)實(shí)行徐建國(guó)等，?疼痛藥物治療學(xué)?，2007:76，黃宇光疼痛治療學(xué)世界圖書出版公司2021：424根據(jù)采用的途徑不同分為靜脈患者自控止痛(PCIA)硬膜外患者自控止痛(PCEA)皮下患者自控止痛(PCCA)椎管內(nèi)患者自控止痛(PCSA)

EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2021/2/9B疊版，EAPC歐洲姑息治療學(xué)會(huì)，16個(gè)方面的推薦意見〔△表示證據(jù)級(jí)別較強(qiáng)，*表示證據(jù)級(jí)別較弱〕處方開具門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署?知情同意書?。

病歷中應(yīng)當(dāng)留存以下材料復(fù)印件：二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。－?處方管理法?第21條?麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例?于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：一、患者所擁有的權(quán)利：〔一〕有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；〔二〕有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、平安、有效使用和保存常識(shí)的權(quán)利；〔三〕有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；〔四〕權(quán)利受侵害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：：二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)：〔一〕遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；〔二〕如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；〔三〕患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余的藥品無(wú)償交回建立門診病歷醫(yī)院；〔四〕不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示：〔一〕麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任?！捕尺`反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔章〕：患者〔家屬〕簽名：經(jīng)辦人簽名：年月日年月日麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書要求長(zhǎng)期使用麻醉和第一類精神藥品的門〔急〕診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。－處方管理方法27條醫(yī)師開具麻醉、一精藥品處方時(shí)，在病歷中記錄。－?管理規(guī)定?第18條除需長(zhǎng)期使用麻醉和一精藥品的門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥