外科急性腹膜炎教案

急性化膿性腹膜炎急性腹膜炎：一種常見的外科疾病由細(xì)菌、化學(xué)或物理性損傷等因素刺激壁臟層腹膜所引起。發(fā)病率比較高，病情常較危急。

第二十九章急性化膿性腹膜炎非細(xì)菌性細(xì)菌性按病因分為按病因分為第二十九章急性化膿性腹膜炎急性3周之內(nèi)亞急性3周----2月之間慢性2月以上

按臨床經(jīng)過第二十九章急性化膿性腹膜炎彌漫性局限性按累及范圍第二十九章急性化膿性腹膜炎

第一節(jié)解剖生理概要

腹膜是由間皮細(xì)胞組成的一層很薄的漿,可分為相互連續(xù)的壁層和臟層腹膜兩部分。女性：與體外相通男性：密閉第一節(jié)解剖生理概要腹膜腔解剖腹膜腔大腹膜腔小腹膜腔－網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜孔－通連大小腹膜腔應(yīng)用：平臥時(shí)小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位，可避免大腹腔的膿液存于膈下區(qū)或流入小腹腔形成膿腫。第一節(jié)解剖生理概要

壁層腹膜：由第6～12肋間神經(jīng)及第一腰神經(jīng)的分支所支配，此屬于周圍神經(jīng)，對(duì)痛覺敏感，定位準(zhǔn)確。

臟層腹膜：由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，屬于內(nèi)臟神經(jīng)，痛覺定位差，但對(duì)牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感神經(jīng)支配生理功能潤(rùn)滑作用滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎第二十九章急性化膿性腹膜炎1．繼發(fā)性腹膜炎2．原發(fā)性腹膜炎

繼發(fā)性腹膜炎--是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98％。繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎1．繼發(fā)性腹膜炎病因腹腔內(nèi)臟器急性炎癥擴(kuò)散：如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎及女性生殖器官炎癥或產(chǎn)后感染；第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎1．繼發(fā)性腹膜炎病因空腔臟器急性穿孔或破裂：由于炎癥或損傷造成。臟器壞死病變：如絞窄性腸梗阻所致腸壞死；第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎1．繼發(fā)性腹膜炎病因?qū)嵸|(zhì)臟器或大血管損傷：多由損傷所致，如肝、脾破裂等；第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎1．繼發(fā)性腹膜炎病因源性因素：主要是指由手術(shù)或介入性診療操作引起的腹膜感染性炎癥，如吻合口瘺，手術(shù)傷及膽道等。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎2.原發(fā)性腹膜炎指腹內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染，臨床上少見。多為彌漫性腹膜炎，常見兒童、老人及肝硬化腹水者。病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌等進(jìn)入腹腔途徑：血行：呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒和兒童上行性：女性生殖道，淋球菌直接擴(kuò)散：泌尿系感染細(xì)菌通過腹膜擴(kuò)散透壁性感染：腸內(nèi)細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營(yíng)養(yǎng)不良等第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多ADH增加周圍血管收縮病理生理腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少尿量減少心排量減少休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡肺交換減少組織缺氧第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎腹膜炎的轉(zhuǎn)歸年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎腹膜炎的轉(zhuǎn)歸炎癥擴(kuò)散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細(xì)菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)--癥狀1、腹痛:為最主要癥狀，持續(xù)而劇烈，疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴(kuò)散波及全腹。程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)，深呼吸，咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)可加重。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)--癥狀2、惡心、嘔吐：早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至呈棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎3、全身感染中毒征象:初期不明顯，或僅有輕度發(fā)熱、脈快，中期可呈急性病容、高熱、脈速、呼吸淺快，晚期出現(xiàn)表情淡漠、呼吸急促、脈細(xì)數(shù)微弱、體溫下降。這是病情惡化的征兆

第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)--癥狀脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險(xiǎn)

臨床表現(xiàn)--腹部體征視診：腹式呼吸減弱或消失。腹脹是病情加重的晚期標(biāo)志。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)--腹部體征觸診：壓痛、反跳痛、肌緊張同時(shí)存在-腹膜刺激征，是腹膜炎的標(biāo)志性體征，腹部壓痛和反跳痛以原發(fā)病變部位最為明顯。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎叩診：在胃腸脹氣時(shí)呈鼓音；胃腸穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)滲液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音減弱或消失。指診：直腸前壁隆起，觸痛，說明盆腔已感染或形成盆腔膿腫。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎臨床表現(xiàn)--腹部體征

1．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血生化檢查有水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。輔助檢查第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎2．影像學(xué)檢查腸麻痹--腹部X線檢查可見腸脹氣或多個(gè)液氣平面；胃腸穿孔--膈下游離氣體；輔助檢查第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎2．影像學(xué)檢查B超檢查，CT檢查對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變有診斷價(jià)值，并能明確膿腫位置及大小。輔助檢查第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎

3．診斷性穿刺是準(zhǔn)確率較高的輔助檢查措施，根據(jù)抽出液的性狀、氣味、混濁度、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)以及淀粉酶測(cè)定等來(lái)判斷原發(fā)病變，明確病因。

輔助檢查第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎診斷性腹腔灌洗術(shù)診斷和鑒別診斷診斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛＋腹膜刺激征輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、腹部X線、B超聲和CT檢查或診斷性穿刺術(shù)或灌洗等第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎急性腹膜炎的病情分析流程圖白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高腹部平片見氣體B超見腹內(nèi)液體初步診斷腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎腹腔穿刺液體檢查腹壓痛腹肌緊張等體征發(fā)熱脈速感染中毒癥狀手術(shù)治療處理原發(fā)灶徹底清理腹腔充分引流術(shù)后處理腹痛惡心嘔吐禁食、胃腸減壓營(yíng)養(yǎng)支持療法輸液抗生素應(yīng)用半臥位、鎮(zhèn)定止痛病史、臨床癥狀、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查命可疑患者治療原則為積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。

1．非手術(shù)治療2．手術(shù)治療治

療第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎適應(yīng)證：①繼發(fā)性腹膜炎早期病因明確，炎癥較輕且病變局限，或發(fā)病超過24h，腹部體征有所減輕，并趨于局限者；②原發(fā)性腹膜炎或盆腔感染引起的腹膜炎；③腹膜炎病因未明，但病變局限、全身情況良好

非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備1．非手術(shù)治療第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎體位--無(wú)休克時(shí)采用半臥位禁食、持續(xù)胃腸減壓第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎1．非手術(shù)治療③糾正水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持④合理應(yīng)用抗生素--早期、足量、聯(lián)用，應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的基礎(chǔ)上選用抗生素。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎1．非手術(shù)治療⑤其他藥物予以鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧等對(duì)癥處理。病因明確者可使用嘜啶類鎮(zhèn)痛劑。診斷不明時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥須高度警惕，不可使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋癥狀，延誤診治。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎1．非手術(shù)治療適應(yīng)證：腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重或伴胃腸道、膽囊穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔臟器損傷性破裂、術(shù)后短期胃腸吻合口瘺等；腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)大量積液、嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀明顯，尤其有休克征象者；腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)；經(jīng)非手術(shù)治療6～8h（一般不超過12h），腹膜炎癥狀、體征不見緩解反而加重者。第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎2.手術(shù)治療手術(shù)基本步驟：①處理原發(fā)病灶；②徹底清洗腹腔；③充分引流腹內(nèi)間隙。2.手術(shù)治療第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎充分引流:①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無(wú)法清除;②為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏;③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血;.④已形成局限性膿腫。

術(shù)后處理:繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。根據(jù)手術(shù)時(shí)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素。膈下膿腫--B超和CT檢查第三節(jié)腹腔膿腫膈下膿腫