危重病人病情觀察及護(hù)理課件

重癥患者病情觀察及護(hù)理要點授

課

：XXX2021/3/9學(xué)

習(xí)

內(nèi)

容一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護(hù)理對護(hù)士的要求三

、病情觀察的基本方法四

、病情觀察的內(nèi)容五、危重病人護(hù)理要點2021/3/9

授課：XXX2危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定，病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命2021/3/9

授課：XXX

3一.病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要求：整體性、連續(xù)性授課：XXX2021/3/9病情觀察的意義1及時發(fā)現(xiàn)病情變化1預(yù)見病情變化l

為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)l為搶救贏得時間2021/3/9

授課：XXX

51.廣博的醫(yī)學(xué)知識；2.

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；3.高度的責(zé)任心；4.

訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；5.五勤：

勤巡視、勤觀察、

勤詢問、勤思考、勤記錄5二、

觀察與護(hù)理對護(hù)士的要求授課：XXX2021/3/9三、

病情觀察的基本方法(一)直接觀察法l

利用感覺器官觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢

問。授課：XXX2021/3/9淺部觸診法

深部觸診法XX202(二)間接觀察法·通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息；·借助儀器獲得疾病信息。2021/3/9

授課：XXX

2021/3/9授課：XXX

10輔助工具1.

一般情況的觀察；2.

特殊系統(tǒng)的觀察；3.心理狀態(tài)的觀察；4.特殊檢查或藥物治療的觀

察。四、

病情觀察的內(nèi)容授課：XXX2021/3/911(一)、

一般情況的觀察(1)發(fā)育與體型(2)飲食與營養(yǎng)(3)面容與表情(4)體位(5)姿勢與步態(tài)(

6

)

睡

眠2021/3/9

授課：XXX

12(

一

)、

一

般情況的觀察*(7)皮膚與粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；·皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者

阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了

DIC

(全身彌漫性血管內(nèi)凝血)。2021/3/9授課：XXX

13(8)嘔吐物物注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。*

(9)引流液注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,

呈鮮紅色，有血

凝塊，提示有活動性出血。2021/3/9

授課：XXX

14(二)特殊系統(tǒng)的觀察2021/3

151、

神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1)意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰

，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言

反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障

礙的程度。2021/3/9授課：XXX

16淺昏迷深昏迷17昏

迷授課：XXX意識障礙意識模糊2021/3/9嗜

睡l

程度最輕的意識障礙；l

病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；l可被輕度刺激或語言喚醒；l醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍；l

停止刺激后又入睡。2021/3/9

授課：XXX

18意識模糊l較嗜睡深的一種意識障礙；l

思維和語言不連貫；l患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙；1可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。2021/3/9授課：XXX

19昏

睡l病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；1在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；1醒時答話含糊或答非所問；l

停止刺激后很快又入睡。2021/3/9授課：XXX

20淺

昏

迷1

意識大部分喪失；l無自主運動；l聲、光刺激無反應(yīng)；l

疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；l

瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運動可存在；l

BP、P、R

無明顯改變，可有大小便異常。授課：XXX2021/3/9深

昏

迷l

意識完全喪失；l對各種刺激全無反應(yīng)；1

深淺反射均消失；lBP、P、R有改變，大小便異常。2021/3/9授課：XXX

22狀

態(tài)

分自動睜眼

4呼喚睜眼

3刺激睜眼任何刺激不睜眼對人物、時間、地點定向準(zhǔn)確不能準(zhǔn)確回答以上問題胡言亂語、用詞不當(dāng)能發(fā)出無法理解的聲音無語言能力能按指令動作對刺痛能定位對刺痛能躲避刺痛時肢體屈曲刺痛時肢體過伸對刺痛無任何反應(yīng)項目睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow

Coma

Scale,GCS數(shù)GCS評分總分范圍是3-15分，表示意識障礙由深變淺，正常是15分，13-14分輕度

昏迷預(yù)后最好，9-12分重度昏迷，預(yù)

后良好，3-8分深度昏迷，預(yù)后最差。2021/3/9

授課：XXX

242)、瞳孔的觀察l瞳孔的大小與對稱性I

瞳孔的形狀l

瞳孔的對光反應(yīng)2021/3/9授課：XXX

25瞳孔的大小與對稱性1正常瞳孔直徑2~5mm,兩側(cè)等大等圓；I雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；l

單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；l

雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；l

單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；2021/3/9授課：XXX

26瞳孔的形狀l正常瞳孔呈圓形l

瞳孔呈橢圓形：青光眼l

瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連2021/3/9授課：XXX

27l正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。1對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷瞳孔的對光反應(yīng)授課：XXX2021/3/9282、

循環(huán)系統(tǒng)的觀察*

1

)

心

率

(HR):成人60-100次/分。竇性

心率<60次/分，正常時見于運動員、老年人

和睡眠時，異常可見于顱內(nèi)壓增高、血鉀高、

洋地黃中毒等。HR>100

次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2021/3/9授課：XXX

29·2)心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心

房顫動。正常心電圖表現(xiàn)如下：P-R授課：XXXTQ-T2021/3/9GRS30STP2021/3/9授課：XXX

31房顫房性早搏，

P波提前發(fā)生，其后的QRS

波群形態(tài)正常，PR

間期>0.12秒。房性早搏授課：XXX2021/3/932提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS

波

群，其前無相關(guān)的P波。2021/3/9

授課：XXX

33(心)圖5-8

室性早搏二聯(lián)律室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱

為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律2021/3/9

授課：XXX

343)脈搏：

A

節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病?！っ}搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病

人。2021/3/9

授課：XXX

35·脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。·若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2021/3/9

授課：XXX

363

)

脈

搏

：B

強(qiáng)弱異常·洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱、甲亢。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇

脈

：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。2021/3/9授課：XXX

374

)

血

壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg,舒張壓60-90mmHg,

脈壓差30-40mmHg.≈BP<90/60mmHg,MAP<60mmHg組織灌注顯著減少·高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg2021/3/9授課：XXX

385)中心靜脈壓/CVP

:代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管

插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。2021/3/9

授課：XXX

39CVP

意義正常值及臨床意義：CVP

正常值5—12cmH?0

。(1)CVP<2--5cmH?0

佳或血容量不足。(2)CVP>15--20cmH?O

良或血容量超負(fù)荷。提示右心房充盈欠提示右心功能不2021/3/9授課：XXX

40CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗CVP與BP變化的關(guān)系及處理2021/3/9

授課：XXX

41補(bǔ)液試驗5-10分鐘內(nèi)，快速靜滴5%GS100ML,中心靜脈壓和血壓的變化。2021/3/9授課：XXX

42觀

察3

、呼吸系統(tǒng)的觀察1)深度異?！ど疃群粑且环N深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。

淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2021/3/9

授課：XXX

43WWWWWW2)聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。·鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3)呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。

上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征

(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷)呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?！せ旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺0纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

444)呼吸音異?！?/p>

干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?！窳_音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于

左心功能不全，急性肺水腫。2021/3/9授課：XXX