危重病人的病情觀察與護(hù)理課件

危重病人的病情觀察與護(hù)理病情觀察的意義■病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。病情觀察的內(nèi)容一、一般情況二、生命體征三、意識(shí)四、瞳孔五、心理反應(yīng)六、特殊檢查或藥物治療后反應(yīng)

、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢(shì)與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物1.發(fā)育與體型■正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處

于均衡一致?！鲭p上肢展開后約等于身高，坐高等于下

肢的長度，胸圍等于身高的一半。■垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其

他如佝僂病、雞胸等?！鲶w型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2.飲食與營養(yǎng)■觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、

進(jìn)食后的反應(yīng)。■基本膳食：普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)■治療膳食：低鹽低脂，鈉<1500

mg/d,鹽

2g/d,

脂

肪

<40g■臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、

中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述?！鰧?duì)營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。3.面容與表情1)急性病容3)二尖瓣面容5)滿月面容7)腎病面容9)傷寒面容11)面具面容面容13)肢端肥大癥面容2)慢性病容4)貧血面容6)甲亢面容8)肝病面容10)苦笑面容12)粘液性水腫4、體位■主動(dòng)體位■被動(dòng)體位■被迫體位5、姿勢(shì)與步態(tài)■蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中

毒■共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者

慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。

跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹?！黾舻恫綉B(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失?！銎つw濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫■皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等?！銎は鲁鲅┲腽肱c肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。7、

嘔吐物時(shí)間■方式■性狀■量■顏色■氣味■伴隨癥狀包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。

排泄物1)常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml,

或尿量少于17ml,鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。■無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿

者。二、生命體征的觀察(二)生命體征1.

體溫的變化2.

脈搏的變化3.

呼吸的變化4.

血壓的變化1、

體溫的觀察1)體溫過高■發(fā)熱程度的判斷低

熱37.5—37.9

℃中等熱

38.0—38.9

℃

高熱39.0—40.9

℃超高熱

41

℃以上及時(shí)行降溫處理。2、

循環(huán)系統(tǒng)的觀察■1)心率(HR):

成人60-100次/分。竇性心率<60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、

老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增

高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR>100

次/分，

常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇

烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2、

循環(huán)系統(tǒng)的觀察3)脈搏：

A.

節(jié)律異常■間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種

器質(zhì)性心臟病?！雒}搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不“字”:心律完全不規(guī)則，心

率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心

房纖顫的病人。2、

循環(huán)系統(tǒng)的觀察3)脈搏：

B.

強(qiáng)弱異?！龊槊}：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱?！黾?xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全■交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。

奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量

數(shù)脈搏30秒