防人因失誤工具課件

江蘇核電有限公司防人因失誤工具核安全處江蘇核電有限公司工前會–什么是工前會?工前會是工作人員在開展某項工作前所進行的討論交流。其目的是明確工作任務(wù)，收集工作人員關(guān)于此項工作過程中可能出現(xiàn)的問題和解決措施的意見。–怎么開?作為組織者，要充分調(diào)動參會者的積極性，鼓勵參會者提問并采納有益的意見。作為參會者，要主動提出自己所關(guān)注的問題或疑問，要確認自己清楚與己相關(guān)的工作任務(wù)。-2023年10月11日江蘇核電有限公司-2023年10月11日工前會要明確以下幾點：此項工作以前是否做過?關(guān)鍵步驟是什么?會出現(xiàn)什么問題?最壞的情況是什么？需要采取哪些防范措施?–什么時間開工前會?任何活動前都要開工前會。對于危急危險的工作要召開專門的工前會。江蘇核電有限公司-2023年10月22日應(yīng)用運行經(jīng)驗–什么?應(yīng)用運行經(jīng)驗是防止事件重發(fā)和收集類似故障處理知識的有效工具。應(yīng)用運行經(jīng)驗包含兩部分，一是應(yīng)用自身和其他人員的經(jīng)驗，一是及時給其他人反饋自己的經(jīng)驗以供他人利用。江蘇核電有限公司-2023年10月22日應(yīng)用運行經(jīng)驗–怎么做?運行經(jīng)驗有很多種形式，可以來自正式的事件報告，可以來自事件簡報，也可以來自其他做過類似工作的人員。–什么時間應(yīng)用?任何工作前，工作人員都應(yīng)該收集已有的運行經(jīng)驗。工前會所必有的一項內(nèi)容就是討論利用已有的經(jīng)驗江蘇核電有限公司-2023年10月22日嚴格執(zhí)行程序–什么?程序是安全可靠高質(zhì)量的完成某項工作而編制的需要工作人員遵守的文件。嚴格執(zhí)行程序能有效的減少人因失誤。江蘇核電有限公司-2023年10月22日嚴格執(zhí)行程序–怎么做?使用前要核實程序執(zhí)行程序的同時要有質(zhì)疑的工作態(tài)度。受質(zhì)疑的程序不能偏離其基礎(chǔ)。將新編制的程序和升版后程序的細節(jié)分發(fā)給所有相關(guān)的人員?！安襟E確認”是一個很好的嚴格執(zhí)行程序的工具。執(zhí)行程序時，執(zhí)行人員要對每一步操作進行打勾確認，如此既能提高工作效率又能有效的防止誤操作和跳步。所執(zhí)行的程序必須是最新版的。江蘇核電有限公司-2023年10月22日自檢–什么?自檢是工作人員在操作前有意識的審查要執(zhí)行的操作和預(yù)期的結(jié)果。自檢與“注意細節(jié)”不同。自檢有明確的思路和要求，這些都能提高人員注意細節(jié)的工作態(tài)度。江蘇核電有限公司-2023年10月22日自檢–怎么做?自檢有諸如STAR等多種工具來指導我們的工作。STAR解釋如下：S

TOP

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排除雜念，將注意力集中到眼前的工作中，明確一步只進行一個操作。T

HINK

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操作前準確的理解要進行的操作，確定系列和設(shè)備正確，明確預(yù)期的結(jié)果。明確熟悉出現(xiàn)異?；蚪Y(jié)果不滿足預(yù)期要求時的應(yīng)對措施。ACT–鎖定要操作的設(shè)備，大聲說出要進行的操作和設(shè)備，進行操作。R

EVIEW

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檢查操作結(jié)果是否滿足要求，確認是否有異常出現(xiàn)。江蘇核電有限公司-2023年10月22日自檢自檢對于操作時的細節(jié)進行了要求，嚴格執(zhí)行這些細節(jié)能有效的防止人因失誤。STAR對這些細節(jié)進行了如下要求：指定或接觸到要操作的對象；大聲說出設(shè)備標簽；大聲說出程序中規(guī)定的操作；延遲一兩秒后進行如下操作：–執(zhí)行操作；–檢查結(jié)果是否正確。江蘇核電有限公司-2023年10月22日自檢–什么時間?簡單的說，自檢必須應(yīng)用在任何對電站設(shè)備或人員有潛在影響的任務(wù)或工作中。重點包含以下方面：常規(guī)但緊急的工作－由于是常規(guī)工作，很熟悉，容易形成過分自信的心理。疲勞或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，結(jié)果會影響到你的工作能力。時間緊迫工作中斷－你的思路也會因此中斷。繁雜難懂的程序－程序中含有很多深層次的信息，容易造成跳步。江蘇核電有限公司-2023年10月22日質(zhì)疑的態(tài)度–什么?由于很難認識到自身的錯誤，所以讓同事、老板、甚至下屬都可以在不了解你的行為和決定時對你提出質(zhì)疑。質(zhì)疑的工作態(tài)度要求工作人員時刻警惕工作中可能出現(xiàn)的問題并在執(zhí)行下一步操作前解決它。江蘇核電有限公司-2023年10月22日質(zhì)疑的態(tài)度–怎么做?員工對于熟悉的工作很難保持質(zhì)疑的工作態(tài)度。此時應(yīng)該鼓勵別人來給你提問題。如果你不確信或不清楚時，要尋求幫助直到確信清楚。即使導致工作必須停下來，也要提出你的疑問。–時間?當你對狀態(tài)、工作要求不十分清楚時，要提出來并解決掉。當有讓你感到猶豫的顧慮或疑問時。江蘇核電有限公司-2023年10月22日同行檢查–什么?同行檢查是項協(xié)作性很強的工作。通過邀請有經(jīng)驗的人員來觀察工作人員在一個關(guān)鍵步驟或多個步驟的工作行為來確定一個正確的行為。江蘇核電有限公司-2023年10月22日同行檢查–怎么做?當某項操作可能會立刻帶來不利的后果時，需要執(zhí)行如下的同行檢查步驟：開工前執(zhí)行者向檢查者介紹預(yù)訂的操作。檢查者以書面/口頭方式確定正確的操作要求和步驟。檢查組確定操作條件滿足要求并取得相關(guān)批準授權(quán)。檢查者必須就操作的相關(guān)事項與操作者進行充分的溝通交流。執(zhí)行。檢查者確定達到預(yù)期的效果。江蘇核電有限公司-2023年10月22日同行檢查–時間?依照以下準則來確定是否需要進行同行檢查：工作的繁雜程度；工作的罕見性；潛在的不利后果；潛在的可能出錯的步驟及其相關(guān)的后果；操作的不可逆性。只要是影響到到核安全、人身安全或發(fā)電量損失的工作或任務(wù)都要進行同行檢查。江蘇核電有限公司-2023年10月22日獨立驗證–什么?獨立驗證與同行檢查不同。獨立驗證(I.V.)是獨立的由其他人員在執(zhí)行人員進行下一步操作前對上一步的操作進行確認并找出可能存在的問題。–怎么做?獨立驗證的本質(zhì)是驗證人員依照程序檢查程序的執(zhí)行情況。江蘇核電有限公司-2023年10月22日獨立驗證–時間?當一個失誤會影響到核安全或者發(fā)電損失時，要通

過獨立驗證來對決策過程或工作過程進行驗證檢查。例如：如果決定出錯會造成較大后果時要進行獨立驗證。如果決定是罕見的也要進行驗證。反應(yīng)堆保護設(shè)置時要進行驗證。江蘇核電有限公司-2023年10月22日充分的交流–什么?良好的交流有以下特征：明確姓名(利用無線電時要明確工作地點)；清晰的復述工作信息；逐字的復述術(shù)語和數(shù)據(jù)；use

of

phoneticalpha-numeric三段式交流是指命令發(fā)出者與接收者之間為保證信息傳遞準確而進行的交流確認活動。江蘇核電有限公司-2023年10月22日充分的交流–怎么做?三段式交流是確保信息傳遞準確，防止人因失誤的有效工具。三段式交流包括命令發(fā)出者陳述命令，接收者復述命令，發(fā)出者確認命令三個環(huán)節(jié)。例如：–發(fā)出者,“John,

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3isolated”發(fā)出者,“That’scorrect”江蘇核電有限公司-2023年10月22日充分的交流–時間?不管是面談還是通過電話/無線電溝通交流，只要是發(fā)工作命令或傳達緊急/危險的信息，都要采用三段式交流。江蘇核電有限公司-2023年10月22日充分的交流

利用三段式交流Use

thePhoneticAlphabet清楚的表達你的目的保持質(zhì)疑的工作態(tài)度摒棄分心的事集中注意力盡可能的面談用心的聽提出你的疑問

廣播只利用手勢利用預(yù)設(shè)的信號自滿裝懂帶有情緒保留意見江蘇核電有限公司-2023年10月22日工后會–什么?工后會是討論總結(jié)工作中的成功與失敗，其

目的是為了提煉經(jīng)驗教訓以提高以后的工作。江蘇核電有限公司-2023年10月22日工后會–怎么做?提問，例如有哪些意外?

工作圓滿完成了嗎?程序正確嗎?

今后這項工作怎么做？管理者清楚那些如果不更正下次同樣會出錯的地方嗎?為了減少潛在的人因失誤，計劃或方案得到了優(yōu)化嗎?工作所需資源和信息是否充分?就這項工作所進行的培訓合適充分嗎?工作步驟和有效嗎?經(jīng)驗教訓得到記錄并傳達給其他人了嗎?管理層及時的提供了所需的支持和指導嗎?江蘇核電有限公司-2023年10月22日工后會–時間?任何工作后都要召開工后會，尤其在程序有了修改，以前出過錯和工作環(huán)境比較差的工作后要召開。江蘇核電有限公司-2023年10月22日管理者巡視與指導–什么?管理者巡視和指導是制定工作標準和改善工作行為的一

個工具。其目的是更正不良的工作行為，推廣良好實踐，減少人因失誤，減少事件，提高運行可靠性。此外，管

理者巡視和指導可以激勵管理者/監(jiān)督者深入工作現(xiàn)場，為工作管理提供必要的支持。管理者巡視和指導