醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度

⑤患者出現(xiàn)用藥不適或不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)通知醫(yī)生采取有效措施，遵醫(yī)囑落實(shí)相關(guān)治療與護(hù)理，并根據(jù)要求做好護(hù)理記錄及交接班，并填報(bào)不良反應(yīng)上報(bào)表及時(shí)上報(bào)。八、各種標(biāo)識(shí)制度1．各種標(biāo)識(shí)管理制度能提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，提醒臨床各科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等過程中，認(rèn)真查對(duì)，有效的防止醫(yī)療過失，消除安全隱患。2．腕帶標(biāo)識(shí)：全院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，就診患者施行病歷號(hào)唯一標(biāo)識(shí)，住院患者施行“腕帶”管理，住院病人“腕帶”標(biāo)識(shí)由責(zé)任護(hù)士書寫，病區(qū)護(hù)士雙人核對(duì)無誤后為患者佩戴。3．過敏標(biāo)識(shí)：藥物過敏的病人要有三種過敏標(biāo)識(shí)分別警示醫(yī)務(wù)人員注意：床位掛藥物過敏警示牌；床頭卡及病人一覽表有紅色藥物過敏標(biāo)識(shí)；體溫單、護(hù)理記錄單中注明具體過敏藥物。4．各種管道標(biāo)識(shí)：有導(dǎo)管的病人要在管道的適當(dāng)位置上貼有全院統(tǒng)一的相應(yīng)名稱管道標(biāo)識(shí)，并在床尾懸掛防導(dǎo)管脫落的警示牌。5．各種護(hù)理安全標(biāo)識(shí)：臨床各科根據(jù)需要，提醒護(hù)士重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目在患者床尾掛各種相關(guān)警示標(biāo)識(shí)：如“防墜床”、“防跌倒”、“防壓瘡”、“防燙傷”、“注意藥物過敏”警示牌、“防管道滑脫”、“約束”、等。6．特殊輸液治療明顯標(biāo)識(shí)：化療藥物“黃色”標(biāo)志，高危藥物“紅色”標(biāo)志，均貼于輸液袋外。7．各種護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)：一級(jí)護(hù)理：紅色標(biāo)識(shí)；二級(jí)護(hù)理：綠色標(biāo)識(shí)；三級(jí)護(hù)理：白色標(biāo)識(shí)。8．病區(qū)各種照明開關(guān)有具體控源范圍標(biāo)識(shí)，微波爐、電冰箱、床單元消毒器等有使用說明。治療室、換藥室、處置間、配餐間、開水間、浴室、盥洗間等按需放置如防燙傷、防滑倒、冷熱水、禁煙、防火、防盜、勿擅自調(diào)節(jié)滴速等警示標(biāo)識(shí)和提醒標(biāo)識(shí)。九、臨床危急值報(bào)告制度1．醫(yī)技檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)“危急值”情況后，立即電話通知相關(guān)科室、護(hù)理部門。2．病區(qū)護(hù)士接到危急值電話通知后應(yīng)立即通知管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。3．管床醫(yī)生或值班醫(yī)生看到檢驗(yàn)報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)治療措施。病區(qū)醫(yī)生在采取治療措施前，應(yīng)與護(hù)理部門一起確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常，必要時(shí)應(yīng)重新采集標(biāo)本送檢確認(rèn)。4．病區(qū)和科室設(shè)立專門登記本，由護(hù)理部門記錄接到檢驗(yàn)科通知時(shí)間，檢驗(yàn)報(bào)告告知臨床醫(yī)生時(shí)間，相關(guān)人員均應(yīng)簽全名備查。如重新采集標(biāo)本復(fù)檢，也需要做好相關(guān)記錄。5．門急診護(hù)理人員接到危急值通知后，立即通知門急診醫(yī)生，并及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告。一時(shí)無法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部報(bào)告，門診部在接到報(bào)告后，應(yīng)立即調(diào)取掛號(hào)信息查找并通知病人，如仍無法查到病人立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，并設(shè)法通過媒體查找病人。6．規(guī)范標(biāo)本采集、送檢、檢驗(yàn)環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，杜絕操作不當(dāng)導(dǎo)致的檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差。7．對(duì)管理出現(xiàn)的差錯(cuò)要認(rèn)真分析，找出原因、制定應(yīng)對(duì)措施，避免類似差錯(cuò)的再次發(fā)生。十、病區(qū)藥品管理制度1．各護(hù)理單元藥柜的藥品，根據(jù)?？菩枰４嬉欢ǖ幕鶖?shù)量，由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得私自挪用。2．根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，分別放置，定期檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用，應(yīng)指定專人管理。3．毒、麻、精、放藥品，實(shí)行"四專"管理：即專人保管、專柜加鎖、專用處方、專冊(cè)登記管理。每班交接，交接時(shí)帳物相符。用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領(lǐng)取。剩余藥液須經(jīng)兩人查看棄去，共同簽名。4．麻醉及精神藥品安瓿破損，須收集安瓿碎渣，并寫出事情經(jīng)過，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)后，到藥劑科補(bǔ)領(lǐng)藥品?？瞻碴秤伤巹┛瓢从嘘P(guān)規(guī)定統(tǒng)一處理。5．高濃度電解質(zhì)、化療藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品及易混淆的藥品要專柜放置并有明顯標(biāo)識(shí)。6．對(duì)包裝相似，聽似、看似藥品，一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。7．定期清點(diǎn)，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期，藥瓶標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。8．凡搶救藥品，必須定位存放，并保持一定的基數(shù)，每班檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用。9．病人的自備藥品，應(yīng)注明床號(hào)、姓名，妥善保存。十一、物品管理制度1．護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)物品有計(jì)劃地領(lǐng)取、保管、報(bào)損。各種物品必須建立賬目，分類保管，定期檢查，做到賬物相符，杜絕浪費(fèi)。2．在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，各類物資指定專人分工管理，每月核對(duì)清點(diǎn)，每年與相關(guān)部門總核對(duì)一次。3．按操作規(guī)程使用各種儀器，使用后及時(shí)清潔、消毒，貴重儀器做好使用登記。4．掌握各類物品儀器的性能，分別保管，注意保養(yǎng)維修，保證正常使用。5．借出物品必須有登記手續(xù)，經(jīng)手人要簽名，貴重物品、搶救器材一般不外借，如需外借必須經(jīng)科主任或護(hù)士長(zhǎng)同意，方可借出。6．護(hù)士長(zhǎng)調(diào)動(dòng)時(shí)，必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。十二、護(hù)理安全（不良）事件與隱患上報(bào)制度1．當(dāng)病人發(fā)生如給錯(cuò)藥物、墜床、跌倒、壓瘡、燙傷、管道滑脫、意外事件等不良事件后，當(dāng)事護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士和當(dāng)班醫(yī)生，立即采取補(bǔ)救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。2．對(duì)患者的傷情由相關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診進(jìn)行認(rèn)定。3．發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)匯報(bào)，重大過失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)。4．發(fā)生護(hù)理過失的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定之用。5．護(hù)理過失發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)。6．護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)共同分析各部門發(fā)生護(hù)理過失的原因，并提出防范措施。7．發(fā)生護(hù)理過失后如隱瞞不報(bào)或延時(shí)緩報(bào)而影響處理的，必須追究當(dāng)事人及護(hù)士長(zhǎng)的責(zé)任、并根據(jù)情節(jié)予以相應(yīng)處罰。8．各護(hù)理單元定期安全隱患排查，每季度上報(bào)護(hù)理隱患分析及改進(jìn)措施。9．采取非懲罰性的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)護(hù)理安全不良事件及護(hù)理安全隱患，對(duì)杜絕差錯(cuò)者給予獎(jiǎng)勵(lì)。十三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1．危重、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、帶入壓瘡等患者，及時(shí)、動(dòng)態(tài)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值≤14分需要填寫《難免壓瘡申報(bào)表》。2．《難免壓瘡申報(bào)表》在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部通知壓瘡質(zhì)控小組實(shí)施監(jiān)控。3．加強(qiáng)壓瘡預(yù)報(bào)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，并納入重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控，每班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)預(yù)防措施，并在護(hù)理記錄中記錄，護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄。4．院護(hù)理質(zhì)控組收到《難免壓瘡申報(bào)表》，須了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，每周跟蹤，并做好記錄。5．由于病情所致，護(hù)理人員對(duì)患者做了大量護(hù)理工作，患者仍然發(fā)生壓瘡，成為“難免壓瘡”，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)填報(bào)壓瘡報(bào)表上交護(hù)理部，護(hù)理部組織專家會(huì)診，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估確認(rèn)為“難免壓瘡”，可不定護(hù)理缺陷，但仍需積極護(hù)理。6．每月護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)工作小結(jié)中對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡情況進(jìn)行登記分析。十四、防止墜床、跌倒管理制度1．醫(yī)院后勤管理人員，科室護(hù)士長(zhǎng)、值班護(hù)士每天認(rèn)真檢查病區(qū)公共設(shè)施及護(hù)理單元，發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)障礙物應(yīng)及時(shí)清除或設(shè)立警示牌，杜絕一切不安全因素及隱患。2．臨床護(hù)士須對(duì)每位新入院患者進(jìn)行跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估，篩選出高危人群，認(rèn)真填寫住院病人危險(xiǎn)因素評(píng)估表和告知書，并在床頭信息欄內(nèi)插入相應(yīng)的警示牌，提醒全科醫(yī)護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。3．護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，把防墜床、防跌倒，納入護(hù)理觀察巡視重點(diǎn)范疇，必要時(shí)協(xié)助患者上下床、上衛(wèi)生間等。4．護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士，應(yīng)指導(dǎo)護(hù)士做好高危人群的防范措施，如正確使用防護(hù)床欄、留陪護(hù)人員陪伴、使用約束帶等。5．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬，防墜床、防跌倒知識(shí)的宣教，醫(yī)患共同重視與防范。6．減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的清潔應(yīng)在上班前與下班后完成，以保證病人高峰時(shí)期地面干燥。如果工作期間拖地，拖布應(yīng)相對(duì)干燥，并須同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放置防滑墊。7．病人發(fā)生跌倒墜床后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做出相應(yīng)處理，初步觀察，并立即報(bào)告醫(yī)生，涉及生命安全的應(yīng)立即就地?fù)尵取?．醫(yī)生根據(jù)病人跌倒或墜床受傷的部位進(jìn)行初步傷情判定，按照影響生命安全的順序處理救治病人，做好相關(guān)輔助檢查及治療。9．病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)查找引起病人跌倒或墜床的原因，并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)、控制危險(xiǎn)因素、報(bào)告護(hù)理部，并如實(shí)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。10．科室針對(duì)跌倒或墜床不良事件進(jìn)行分析整改，護(hù)理部定期對(duì)跌倒/墜床事件，及系統(tǒng)管理中可能存在的安全問題，進(jìn)行分析、完善防范措施。十五、防止各類導(dǎo)管脫落的管理制度1．責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估病人各種導(dǎo)管是否安全有效。2．向病人及家屬說明留置導(dǎo)管的目的和重要性，并告知和指導(dǎo)病人及家屬保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止意外拉出導(dǎo)管。3．按照操作流程做好各類導(dǎo)管的護(hù)理并做好記錄。4．對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安的病人適當(dāng)約束肢體。5．各種導(dǎo)管長(zhǎng)短適宜妥善固定，尤其在病人翻身或運(yùn)送過程中注意保護(hù)好導(dǎo)管。6．各類導(dǎo)管一旦不慎脫出，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予正確處理。十六、輸血安全管理制度1．輸血治療前，床位醫(yī)生必須與病人或家屬談話并簽定輸血治療同意書。2．采集血交叉標(biāo)本時(shí)必須仔細(xì)查對(duì)醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、試管標(biāo)簽。3．確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。4．配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，取血者在配血報(bào)告單（一式兩份）上簽字后方可發(fā)出。病人的陪客和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。5．輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。6．輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。7．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）、立即通知床位醫(yī)生或值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。8．輸血結(jié)束后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象并做相應(yīng)的處理。護(hù)士還應(yīng)將與輸血有關(guān)的化驗(yàn)單存入病歷，尤其是交叉配血報(bào)告單及輸血同意書放入病歷作永久保存。若有輸血反應(yīng)，應(yīng)填寫《輸血輸液反應(yīng)登記本》上詳細(xì)記錄輸血時(shí)間、種類、量、血型、血袋號(hào)以及有無輸血反應(yīng)等。9．輸血完畢后應(yīng)將血袋保留24小時(shí)，集中處理。十七、輸血、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度1．輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖；高熱者給予冰敷；必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理。同時(shí)做好下列檢查工作：（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。（2）配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。（3）留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。（4）檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫，記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒治療巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗(yàn)科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。（5）上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報(bào)告表，24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部和控感科，并做好護(hù)理記錄及交班工作。（6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。2．輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。（1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。（3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：①核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。②盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。③將血袋連輸血管包好送血庫(kù)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。④準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。十八、輸血質(zhì)量過程管理制度1．血液必須保存在指定的血庫(kù)冰箱內(nèi)，溫度應(yīng)保持在4℃.保存溫度不當(dāng)可能導(dǎo)致血細(xì)胞破壞或細(xì)菌感染。血液自血庫(kù)取出后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸入。2．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和無菌操作技術(shù)規(guī)程。3．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。4．根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血，應(yīng)向患者解釋輸血的過程，要求患者及時(shí)報(bào)告不良反應(yīng)。5．輸注兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)間隔輸入少量等滲鹽水，避免產(chǎn)生免疫反應(yīng)。6．輸入血液中不可加入其他藥品或高滲性或低滲性溶液，以防血液凝集或溶血。7．輸血過程中密切觀察輸血反應(yīng)，尤其是輸血開始15分鐘，護(hù)士應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和皮膚變化，密切觀察有無先兆輸血反應(yīng)的癥狀和體征，并及時(shí)處理。若出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，立即停止輸血，輸入生理鹽水，余血和輸血器送血庫(kù)，分析原因并通知醫(yī)生。十九、執(zhí)意或擅自離院患者的管理和跟蹤制度1．住院期間必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自離開病房。2．確因病情需要外出（院內(nèi)）檢查或治療由責(zé)任護(hù)士安排工勤人員陪同，特殊情況應(yīng)告知家屬陪同。3．確為病情需要外出（院外）檢查、治療、會(huì)診，必須經(jīng)管床醫(yī)生同意并在醫(yī)患溝通記錄上告知病患本人或家屬簽字，確保病人安全。必要時(shí)經(jīng)院醫(yī)務(wù)處備案方可離院。4．入院時(shí)在護(hù)患溝通上詳細(xì)說明對(duì)于擅自離院造成的后果，將由病人或陪同人員承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，并在護(hù)患溝通上簽字。5．一旦病人未經(jīng)同意執(zhí)意或擅自離院，值班人員應(yīng)該立即匯報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)及管床醫(yī)生，電話聯(lián)系病人及家屬。同時(shí)必須匯報(bào)保衛(wèi)科，必要時(shí)匯報(bào)總值班人員給予協(xié)助處理。6．做好相關(guān)的護(hù)理記錄。第五章部門護(hù)理管理制度一、手術(shù)室規(guī)章制度（一）手術(shù)室管理制度1．成立醫(yī)院手術(shù)室管理監(jiān)控小組。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)各項(xiàng)管理制度的制定和實(shí)施，對(duì)所有環(huán)節(jié)質(zhì)量嚴(yán)格管理，對(duì)違規(guī)人員批評(píng)教育和登記。其他成員負(fù)責(zé)協(xié)同監(jiān)督，對(duì)違規(guī)人員追究責(zé)任和落實(shí)扣獎(jiǎng)金處理。2．嚴(yán)格人流管理（1）凡進(jìn)入手術(shù)室的人員必須服從手術(shù)室的管理規(guī)定，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，控制人員的走動(dòng)，手術(shù)過程中應(yīng)保持門關(guān)閉狀態(tài)，對(duì)正在施行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀。（2）實(shí)習(xí)人員：先由所在科室主任或主治醫(yī)生在手術(shù)通知單上填寫參加手術(shù)人員姓名，實(shí)習(xí)生憑其胸牌在手術(shù)室登記后才能進(jìn)入，每臺(tái)手術(shù)觀看者按規(guī)定在控制在3人以內(nèi)。（3）外來人員：（短期參觀、學(xué)習(xí)者、管理者、檢查工作者等）需提前與醫(yī)院和科室聯(lián)系，以便做好接待準(zhǔn)備。3．物流通道管理（1）清潔通道：有醫(yī)護(hù)人員、接送患者車輛、送入手術(shù)室潔凈包、藥品等專用路線。專車專用，外面車不能進(jìn)入手術(shù)室，所有車子每天清潔。（2）污染通道：手術(shù)用后器械、布類、廢棄物等運(yùn)送路線。用后器械通過專用電梯送至供應(yīng)室，布類、廢棄物分類裝在有明顯標(biāo)示的塑料袋內(nèi)封閉專車運(yùn)送。（3）限制區(qū)，半限制區(qū)、非限制區(qū)區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確，通道不允許交叉逆行混用。4．消毒滅菌管理（1）按無菌手術(shù)、一般手術(shù)、感染手術(shù)、急癥手術(shù)消毒隔離要求由手術(shù)室確定安排相對(duì)應(yīng)的手術(shù)間。所有的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室消毒隔離管理要求和執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。（2）每月一次對(duì)手術(shù)室空氣、手、消毒液、滅菌物品、物體表面進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，資料保存?zhèn)洳椤Ｈ绨l(fā)現(xiàn)問題要立即查找原因進(jìn)行整改，達(dá)標(biāo)后才能使用。5．設(shè)備儀器維護(hù)維修管理（1）手術(shù)室護(hù)士應(yīng)了解熟悉不同手術(shù)間的情況，熟練掌握設(shè)備儀器常用的功能、使用方法，管理落實(shí)到人頭。每個(gè)手術(shù)間要由專人負(fù)責(zé)內(nèi)設(shè)施功能的維護(hù)和定期的清潔、消毒并建立故障及維修記錄。（2）設(shè)備科派專門技師對(duì)手術(shù)室設(shè)備儀器進(jìn)行定期維護(hù)。每周清潔空氣過濾網(wǎng)。6．獎(jiǎng)懲制度（1）對(duì)工作極不負(fù)責(zé)，經(jīng)教育不改的違規(guī)人員，由手術(shù)室登記違規(guī)人員姓名及事由，交大外科或醫(yī)院進(jìn)行扣獎(jiǎng)處罰。（2）對(duì)嚴(yán)格遵守制度，愛護(hù)公物，敢于大膽管理，成績(jī)突出的個(gè)人，給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）手術(shù)室患者交接制度1．擇期手術(shù)的患者，手術(shù)前一日10:00前送手術(shù)通知單至手術(shù)室，手術(shù)通知單由有資質(zhì)人員認(rèn)真填寫，通知單上手術(shù)患者內(nèi)容、項(xiàng)目必須詳細(xì)齊全。2．執(zhí)行手術(shù)患者的訪視制度，特殊患者術(shù)前一日由該手術(shù)的巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真填寫術(shù)前訪視單，攜帶該訪視單到病房對(duì)患者進(jìn)行訪視并讓患者簽字。3．手術(shù)室人員憑接病人憑條進(jìn)病房接病人時(shí)，由病房護(hù)士確認(rèn)并到床頭交接。4．安全運(yùn)送病人，術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜劑的病人，必須用平車規(guī)范接送。對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)不清的病人，接送過程中避免病人肢體伸出護(hù)欄外，必要時(shí)加約束帶，特殊病人有病房醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并與手術(shù)室護(hù)士交接。運(yùn)送病人的推車要設(shè)專人定期檢查維護(hù)，每次使用之前都要檢查其性能及安全性，以確保病人運(yùn)送途中的安全。在運(yùn)送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能隨時(shí)觀察處理。5．手術(shù)患者入手術(shù)室后，準(zhǔn)備間護(hù)士查看病歷，查看腕帶、詢問患者，嚴(yán)格核對(duì)病人，并根據(jù)手術(shù)病人交接記錄單核對(duì)手術(shù)患者所帶物品。核對(duì)無誤后帶入手術(shù)間。6．巡回護(hù)士至手術(shù)間查看病歷核對(duì)患者科室、姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及相關(guān)物品，核對(duì)確認(rèn)無誤。手術(shù)患者入室后巡回護(hù)士與麻醉師根據(jù)病歷、患者腕帶和詢問患者再次進(jìn)行核對(duì)科室、姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及相關(guān)物品，核對(duì)并確定。7．手術(shù)醫(yī)生在麻醉前再次與巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生三方共同核對(duì)無誤后建立《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，并在手術(shù)病人入室登記本上簽字確認(rèn)。8．術(shù)后將病人安全送至蘇醒室，與蘇醒室護(hù)士交接患者手術(shù)部位、皮膚、引流管、術(shù)中情況、以及清點(diǎn)相關(guān)物品，蘇醒室護(hù)士核實(shí)后，在手術(shù)患者交接記錄單上簽字。病人蘇醒后由蘇醒室護(hù)士送至病房和病房護(hù)士核實(shí)上述內(nèi)容后，在手術(shù)病人交接記錄單上簽字。（三）圍手術(shù)期患者術(shù)前訪視術(shù)后支持服務(wù)制度與程序術(shù)前：1．特殊患者術(shù)前一日由該手術(shù)的巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真填寫術(shù)前訪視單，攜帶該訪視單到病房對(duì)患者進(jìn)行訪視并讓患者簽字。2．訪視人員全面評(píng)估病人術(shù)前身心狀況，詳細(xì)介紹手術(shù)部基本情況及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，認(rèn)真填寫術(shù)前訪視單，并對(duì)病人提出的問題給予耐心解答。3．次日訪視者對(duì)訪視病人的情況進(jìn)行交班，并與巡回護(hù)士進(jìn)行交接，為病人提供有針對(duì)性個(gè)性化護(hù)理。4．認(rèn)真核對(duì)病房術(shù)前準(zhǔn)備工作，作好交接，并認(rèn)真填寫手術(shù)病人交接記錄單。術(shù)后：1．手術(shù)結(jié)束后，術(shù)前訪視單集中保管，并做好每月的統(tǒng)計(jì)工作。2．每日安排人員抽取術(shù)后三天內(nèi)的病人進(jìn)行隨訪，了解病人術(shù)中服務(wù)質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)情況及護(hù)理需求，耐心解答病人提出的問題，滿足病人所需。3．術(shù)后每月進(jìn)行術(shù)中護(hù)理滿意度調(diào)查，對(duì)病人反饋的意見和建議認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)分析原因，采取改進(jìn)措施，不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（四）手術(shù)室工作制度1．凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣帽、拖鞋、口罩。2．進(jìn)出手術(shù)室的工作人員必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及潔凈手術(shù)室的封閉管理，按照規(guī)定路線出入。3．手術(shù)室內(nèi)要保持整潔肅靜，嚴(yán)禁吸煙，不得在手術(shù)室限制區(qū)和半限制區(qū)用餐。4．手術(shù)室工作人員，暫離手術(shù)室外出時(shí)，如到病區(qū)看患者、送病理標(biāo)本等必須更換外出衣、鞋。5．無菌手術(shù)與污染\感染手術(shù)應(yīng)分開手術(shù)間進(jìn)行，如無條件時(shí)，先做無菌手術(shù)，后做污染\感染手術(shù)。6．手術(shù)室在夜間及節(jié)假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。7．手術(shù)間除有特殊緊急情況外，一律不傳私人電話，進(jìn)手術(shù)間嚴(yán)禁攜帶手機(jī)。8．手術(shù)室內(nèi)一切物品，用后歸還原處，器械、儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，一般不得外借，特殊情況外借時(shí)，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意。9．患慢性或急性呼吸道感染者，不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室。確需入內(nèi)者應(yīng)戴雙層口罩，上肢患皮膚病以及有傷口感染者不得參加手術(shù)。10．嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測(cè)制度，做好手術(shù)室的衛(wèi)生，每周徹底清掃一次。定期檢查消毒劑的濃度、數(shù)量和質(zhì)量及時(shí)補(bǔ)充、更換。每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次，包括空氣、手、消毒液、物體表面、滅菌物品等，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。11．參加手術(shù)人員提前到手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備保證手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始。12．為防止院內(nèi)感染，手術(shù)間內(nèi)人數(shù)和人員流動(dòng)必須保持最低限度，不得隨意外出或在各手術(shù)間交叉走動(dòng)。進(jìn)入手術(shù)室后一般不得外出，特殊情況必須外出時(shí)，更換上外出衣服和鞋子。13．嚴(yán)重感染或特殊感染者(含疑似病人)，手術(shù)安排在感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，參加手術(shù)的各類人員必須嚴(yán)格遵守各種隔離制度，確保病人和工作人員的安全。14．手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，人人參與管理，保證潔凈手術(shù)室工作的正常運(yùn)行。15．手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，不得大聲喧嘩，嚴(yán)禁講與手術(shù)無關(guān)的話。（五）手術(shù)安全核查制度與流程1．手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2．本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3．手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶以便核查。4．手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。5．實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。6．手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7．術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8．住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。9．手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。10．醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。（六）手術(shù)安全用藥制度（一）嚴(yán)格用藥查對(duì)制度1．用藥時(shí)，要嚴(yán)格三查八對(duì)：（1）三查：備藥時(shí)查（復(fù)誦醫(yī)囑），用藥時(shí)查（雙人核查，復(fù)誦醫(yī)囑），用藥后查（復(fù)誦醫(yī)囑）。（2）八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。2．查對(duì)方法：二人唱名核對(duì)；二人都看清算清。3．藥品如有沉淀、渾濁、變質(zhì)或標(biāo)簽不清，瓶口破裂不得使用。4．易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，查看有無過敏記錄和皮試結(jié)果。使用毒麻限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。5．用藥時(shí)如有疑問，應(yīng)立即查清方可執(zhí)行。6．體腔內(nèi)用藥，需要稀釋濃度的，要按照正確的配置方式、比例、給藥方法進(jìn)行操作。（二）藥品管理制度1．手術(shù)室應(yīng)設(shè)立藥物室、藥品柜及搶救藥車，并指定一名護(hù)士專門負(fù)責(zé)藥品管理。2．肌注、靜脈用藥須與外用藥分開放置，統(tǒng)一貼上標(biāo)簽。標(biāo)簽紙顏色有所區(qū)別：肌注，靜脈為藍(lán)色，外用藥為紅色，并注明藥品名稱、濃度和劑量。易燃易爆藥品、對(duì)人體有損害的藥品應(yīng)遠(yuǎn)離火源或人群妥善保管。3．麻醉藥、劇毒藥和貴重藥必須上鎖，建立嚴(yán)格的領(lǐng)取制度，由護(hù)士和管藥護(hù)士共同管理、每天清理毒、麻藥處方和基數(shù)，發(fā)現(xiàn)不符及時(shí)查明原因。4．生物制品、血液品使用專用保溫袋領(lǐng)取，需要低溫儲(chǔ)存的藥品應(yīng)置于冰箱內(nèi)保存，每天專人檢查整理，保持冰箱內(nèi)整潔。5．藥品基數(shù)不應(yīng)太多，以免過期。一般常用藥品每周領(lǐng)取一次，不常用藥品每月領(lǐng)取一次，麻醉藥、貴重藥則根據(jù)每天使用情況領(lǐng)取。6．定期檢查藥品柜的存藥，發(fā)現(xiàn)過期、變色、渾濁或標(biāo)簽?zāi)：磺宓乃幤妨⒓翠N毀，不得使用。（七）手術(shù)室標(biāo)本管理制度1．凡在手術(shù)室內(nèi)實(shí)施手術(shù)所取下的組織、器官或與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標(biāo)本。2．無病理價(jià)值和保留價(jià)值的殘肢（趾、指）在醫(yī)療垃圾焚燒本上做好登記，派專人送醫(yī)院醫(yī)療垃圾中轉(zhuǎn)站，雙方簽字后由醫(yī)院醫(yī)療垃圾中轉(zhuǎn)站送相關(guān)單位焚燒。3．洗手護(hù)士妥善保管術(shù)中切下的標(biāo)本，術(shù)后交與手術(shù)醫(yī)生，由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)清點(diǎn)單相應(yīng)欄內(nèi)簽名及填寫標(biāo)本件數(shù)，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生根據(jù)病歷唱對(duì)標(biāo)本袋和病理申請(qǐng)單各項(xiàng)是否填寫準(zhǔn)確齊全，核對(duì)無誤后送至標(biāo)本室及時(shí)用10%福爾馬林液固定，放入標(biāo)本存放柜內(nèi)并做好登記。巡回護(hù)士手術(shù)結(jié)束后，再至標(biāo)本間，核對(duì)登記各項(xiàng)是否齊全正確并在登記本上簽名。4．每日護(hù)士和送標(biāo)本專職人員一起核對(duì)標(biāo)本，將標(biāo)本登記本，病理檢查單及標(biāo)本袋上標(biāo)簽逐一核對(duì)無誤后由專職人員送病理科，病理科醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)并簽字。5．手術(shù)過程中需要做細(xì)菌培養(yǎng)、涂片、腫瘤藥敏試驗(yàn)者應(yīng)事先開好化驗(yàn)單，標(biāo)本取下后應(yīng)立即送檢。6．手術(shù)標(biāo)本需放入帶鎖的存放柜內(nèi)，家屬看標(biāo)本時(shí)不可帶出手術(shù)室，嚴(yán)禁有實(shí)習(xí)生或其他人代為固定、存放、代送標(biāo)本，防止標(biāo)本遺失。7．切下的手術(shù)標(biāo)本必須及時(shí)用10%福爾馬林液按照規(guī)定要求及時(shí)固定，防止標(biāo)本風(fēng)干和腐敗現(xiàn)象發(fā)生。8．術(shù)中做冰凍切片檢查時(shí)，手術(shù)標(biāo)本必須立即干燥送檢，嚴(yán)禁在標(biāo)本袋內(nèi)加入福爾馬林等液體，填寫術(shù)中快速病理切片送檢聯(lián)系單兩聯(lián)以備核查。（八）標(biāo)本管理制度及流程1．標(biāo)本范圍手術(shù)中取下的標(biāo)本不論組織大小，都必須送病理檢查，不得隨意丟棄。2．填寫病理申請(qǐng)單主管醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前正確填寫病理申請(qǐng)單，包括科室、病人姓名、性別、年齡、病人住院號(hào)、送檢日期、病史摘要、臨床檢查及手術(shù)所見臨床診斷，送檢標(biāo)本的采取部位送檢標(biāo)本名稱及送檢醫(yī)生簽名等于手術(shù)當(dāng)天與病歷一起送人手術(shù)室。3．標(biāo)本制作洗手護(hù)士妥善保管術(shù)中切下的標(biāo)本，術(shù)后交與手術(shù)醫(yī)生，由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)清點(diǎn)單相應(yīng)欄內(nèi)簽名及填寫標(biāo)本件數(shù)，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生根據(jù)病歷唱對(duì)標(biāo)本袋和病理申請(qǐng)單各項(xiàng)是否準(zhǔn)確，核對(duì)無誤后送至標(biāo)本室及時(shí)用10%福爾馬林液固定，放入標(biāo)本存放柜內(nèi)并做好登記在標(biāo)本送檢本上做好登記，。巡回護(hù)士手術(shù)結(jié)束后，再至標(biāo)本間，核對(duì)登記各項(xiàng)是否齊全正確并在登記本上簽名。4．凡送檢的冰凍病理標(biāo)本手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請(qǐng)單。手術(shù)標(biāo)本必須立即干燥送檢，嚴(yán)禁在標(biāo)本袋內(nèi)加入福爾馬林等液體，填寫術(shù)中快速病理切片送檢聯(lián)系單兩聯(lián)以備核查。快速病理診斷報(bào)告由病理科通過傳真至手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士站值班護(hù)士核對(duì)手術(shù)患者姓名、科室、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)，送至手術(shù)間讓手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)。5．核對(duì)簽收內(nèi)容包括：日期、科室、手術(shù)間號(hào)、病人姓名、病人住院號(hào)、標(biāo)本名稱、標(biāo)本件數(shù)、核查護(hù)士簽名、送檢人員簽名、病理科簽名。6．手術(shù)室核查護(hù)士簽名標(biāo)本袋上的標(biāo)簽應(yīng)外露，便于查對(duì)，同時(shí)保持標(biāo)簽及病理申請(qǐng)單干燥、清晰，標(biāo)本袋完好不漏水，將標(biāo)本袋置入容器內(nèi)。每日護(hù)士核查，保證標(biāo)本與病理標(biāo)本送檢本、申請(qǐng)單、標(biāo)本袋上所填各項(xiàng)一致及標(biāo)本總數(shù)一致，核查無誤后簽名。7．標(biāo)本送檢核查人員核查病理標(biāo)本送檢本內(nèi)容，完全符合送檢質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并與病理申請(qǐng)單、標(biāo)本袋所填內(nèi)容一致后，交由送標(biāo)本專職人員帶上“病理標(biāo)本登記本”，送往病理科。由病理科工作人員核對(duì)無誤簽收后，方能留下標(biāo)本。（九）手術(shù)物品清點(diǎn)制度1．手術(shù)開始前，器械護(hù)士應(yīng)對(duì)所有器械及敷料做全面整理檢查，做到定位放置、有條不紊，與巡回護(hù)士共同唱點(diǎn)器械、敷料等物品數(shù)目，敷料縫針每次2遍，巡回護(hù)士將數(shù)字準(zhǔn)確記錄在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上，術(shù)中臨時(shí)增加的器械或敷料應(yīng)及時(shí)記錄，關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前后巡回護(hù)士、器械護(hù)士應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)清點(diǎn)記錄單上各物品，與術(shù)前登記的數(shù)字核對(duì)無誤方可縫合，縫合至皮下時(shí)再清點(diǎn)一次。2．手術(shù)開始清點(diǎn)物品前，巡回護(hù)士應(yīng)將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、紗球等徹底清理，全部送出手術(shù)間。3．器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回術(shù)中使用過的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端，醫(yī)生不應(yīng)自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。4．深部手術(shù)填入紗布、紗墊或留置止血鉗時(shí)，術(shù)者應(yīng)及時(shí)報(bào)告助手和器械護(hù)士，防止遺漏以便清點(diǎn)。若做深部膿腫切開引流時(shí)，創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引流物應(yīng)將其種類、數(shù)量記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單上，術(shù)畢手術(shù)醫(yī)生簽字核實(shí)。5．體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，宜選用顯影紗布、紗墊，凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長(zhǎng)帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留體內(nèi)。6．凡手術(shù)臺(tái)上掉下的器械、敷料等物品，均應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得拿出室外。7．麻醉醫(yī)生和其他人員不可向器械護(hù)士要紗布、紗墊等物品做它用，麻醉所用物品不可與手術(shù)用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。8．開展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時(shí)，手術(shù)護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持到底，不得中途換人或從事其他工作。特殊情況確需換人時(shí)，交接人員應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)面交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則不得交接班。9．手術(shù)清點(diǎn)單隨病歷一起帶至病房，并與病歷一起存檔。（十）手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度1．手術(shù)室布局合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。2．按照手術(shù)間層流級(jí)別安排手術(shù)，設(shè)有專門的急診手術(shù)間，無菌手術(shù)和污染/感染手術(shù)分室進(jìn)行，必要時(shí)可先進(jìn)行無菌手術(shù)，再行污染/感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)安排在正負(fù)壓切換手術(shù)間，并做好手術(shù)間的終末處理。3．潔凈手術(shù)部空氣凈化及維護(hù)保養(yǎng)按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每月按照感染管理辦公室計(jì)劃進(jìn)行采樣做細(xì)菌培養(yǎng)及物體表面的細(xì)菌監(jiān)測(cè)。4．手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，使用后器械必須先行預(yù)處理后方可傳送至供應(yīng)室集中處理，感染病人的手術(shù)用物，必須標(biāo)注清楚，特殊感染手術(shù)的手術(shù)器械必須標(biāo)注清楚，由供應(yīng)室按照要求處理。術(shù)中使用一次性敷料，術(shù)畢按照要求焚燒處理。手術(shù)間進(jìn)行徹底的終末處理。5．麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，面罩及呼吸機(jī)管路一次性使用，避免交叉感染。6．手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾，頭發(fā)不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染、上肢患皮膚病以及有傷口感染者不得參加手術(shù)。7．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室管理制度，限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，病人的親友、無關(guān)人員不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊感染手術(shù)拒絕參觀。8．醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每月對(duì)手術(shù)室各類人員進(jìn)行清潔洗手及外科洗手效果進(jìn)行抽查監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。9．手術(shù)間溫度控制在22～25℃，濕度40～60%做好手術(shù)間晨間護(hù)理及終末處理工作，保持手術(shù)間無塵、無污漬、血漬。連臺(tái)手術(shù)間做好手術(shù)間的清潔消毒工作，并保證足夠的自凈時(shí)間。每日手術(shù)結(jié)束，做好手術(shù)間的終末處理工作，每周徹底做衛(wèi)生一次。10．手術(shù)間避免人員頻繁走動(dòng)，如無人員進(jìn)出，手術(shù)間前后門保持關(guān)閉，以避免頻繁開關(guān)門時(shí)空氣流動(dòng)污染。通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開。11．隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，手術(shù)人員操作時(shí)做好職業(yè)防護(hù)，避免職業(yè)暴露。12．嚴(yán)格實(shí)施器械的清洗、消毒、滅菌及使用。低溫滅菌的物品必須每鍋要有物理監(jiān)測(cè),每包有化學(xué)監(jiān)測(cè),每日要有生物監(jiān)測(cè)記錄。嚴(yán)格外來器械及植入物管理，并做好生物監(jiān)測(cè)記錄。13．嚴(yán)格無菌物品及一次性物品的保管、存放，推陳出新，避免過期失效。14．接送病人的平車內(nèi)外分開使用，定期消毒，病人床單做到一人一單。15．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，醫(yī)療廢物分類收集，定點(diǎn)放置，封閉運(yùn)送，無害化處理。（十一）手術(shù)室醫(yī)療廢物管理制度1．手術(shù)室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物裝入黃色專用醫(yī)療垃圾袋中，3/4滿時(shí)進(jìn)行有效封口，科室暫時(shí)貯存點(diǎn)由專人統(tǒng)一封閉運(yùn)送，無害化處理。2．感染及急診手術(shù)病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層防滲污物袋，外貼紅色感染專用指示標(biāo)簽。3．過期、淘汰、變質(zhì)、毒麻等藥品，按照藥物性廢物處理辦法進(jìn)行處理。4．科室設(shè)立醫(yī)療廢物運(yùn)送登記本，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的種類和數(shù)量、交接時(shí)間、經(jīng)手人簽名。5．手術(shù)過程中產(chǎn)生的廢棄的人體殘肢(趾、指)，盛放于黃色雙層防滲黃色污物袋，注明病理廢物，送至醫(yī)院醫(yī)療垃圾中轉(zhuǎn)站，并與中轉(zhuǎn)站人員當(dāng)面交接并簽字確認(rèn)。（十二）手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度1．消毒劑、麻醉藥的接觸：手術(shù)室消毒劑的使用應(yīng)盡可能以新型低毒、無毒的消毒劑。規(guī)范麻醉藥品的使用方法，減少麻藥的外泄。手術(shù)間設(shè)有麻醉廢氣排放系統(tǒng)。2．血液體液的污染：在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、破損的皮膚之前均應(yīng)戴手套，必要時(shí)使用隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、鞋套等。3．手術(shù)室護(hù)士在操作過程中被利器扎傷應(yīng)緊急處理：如戴手套，即刻脫去手套；如有傷口，應(yīng)在傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出受傷處血液，再用生理鹽水沖洗，沖洗后應(yīng)再用消毒液進(jìn)行消毒并包扎。如病人患有傳染病，應(yīng)立即按程序處理、治療。并上報(bào)感染辦、保健科等備案。4．儀器設(shè)備的危害：注重儀器設(shè)備（如：電鉆、電刀、X線、腔鏡等）的保養(yǎng)，以減少儀器出現(xiàn)意外，不使用存在安全隱患的儀器。孕期護(hù)士應(yīng)避免安排參加造影、透視等含有放射線的工作。5．手術(shù)室用防護(hù)用具：隔離衣、防護(hù)鏡、外科手套、一次性手套、面罩、鞋套等。6．接觸病人前后要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。（十三）急診手術(shù)管理制度1．手術(shù)室每天預(yù)留一個(gè)手術(shù)間安排急診手術(shù)。2．住院患者的急診手術(shù)必須經(jīng)該醫(yī)療小組最高年資醫(yī)師簽審，急診手術(shù)應(yīng)在手術(shù)通知單上注明“急”字，送到手術(shù)室，手術(shù)室給予優(yōu)先安排。3．在急診手術(shù)室有手術(shù)的情況下，根據(jù)疾病輕重緩急安排急診手術(shù)。4．對(duì)特急手術(shù)如嚴(yán)重的肝脾損傷致失血性休克、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等，手術(shù)室為其開放綠色通道，并及時(shí)通知麻醉科聯(lián)合做好搶救準(zhǔn)備。如急診手術(shù)室暫時(shí)有手術(shù)，手術(shù)室進(jìn)行綜合調(diào)度，一般情況下由該急診手術(shù)科室讓出手術(shù)臺(tái)，優(yōu)先進(jìn)行急救手術(shù)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救。5．急診患者到達(dá)手術(shù)室后，應(yīng)立即進(jìn)行麻醉，一般情況下30min內(nèi)開始手術(shù)。6．由急診綠色通道送達(dá)的手術(shù)病人，術(shù)前電話通知手術(shù)室，由急診科完成手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備、護(hù)送患者到手術(shù)室，并負(fù)責(zé)護(hù)送途中的救治及安全。由手術(shù)室護(hù)士與護(hù)送的醫(yī)務(wù)人員完成交接，病人到達(dá)手術(shù)室后，改由手術(shù)科室及麻醉科手術(shù)室繼續(xù)治療。7．術(shù)畢根據(jù)病情、病種，由手術(shù)室護(hù)送至相應(yīng)科室繼續(xù)治療。二、血液凈化中心工作制度（一）血液凈化中心管理制度1．血液凈化中心管理實(shí)行由科主任、護(hù)士長(zhǎng)為主，主治或高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助，全體工作人員共同配合的負(fù)責(zé)制。2．人員管理（1）工作人員每年體檢一次，包括HBV、HCV、HIV相關(guān)項(xiàng)目檢查。（2）非血透中心工作人員不得入內(nèi)，參觀人員必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，按規(guī)定要求入室；透析病人換鞋或穿鞋套入內(nèi)，家屬不得隨便入內(nèi)。（3）工作人員入室管理規(guī)范，進(jìn)入血透室應(yīng)更衣、換鞋、戴工作帽，并認(rèn)真洗手；操作時(shí)戴口罩、手套，工作時(shí)間不帶通訊工具，不會(huì)客。（4）工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，必要時(shí)注射預(yù)防疫苗。（5）首次血液透析和接受新轉(zhuǎn)來的患者，在開始透析前必須進(jìn)行乙肝病毒標(biāo)志物，丙肝抗體，HIV和梅毒抗體檢測(cè)，根據(jù)報(bào)告結(jié)果分類處理。長(zhǎng)期透析病人每半年復(fù)查一次。出現(xiàn)無法解釋的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行乙肝DNA和丙肝RNA病毒檢測(cè)。3．環(huán)境管理（1）透析中心內(nèi)分區(qū)明確,保持各室整潔、舒適、安靜、安全。定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣清新。（2）每日用500mg/L含氯消毒液對(duì)各種物面、地面至少濕式打掃二次以上（每批病人透析結(jié)束時(shí)必須進(jìn)行），遇污染時(shí)立即消毒處理，每周大掃除一次，每日定時(shí)空氣消毒。4．統(tǒng)一室內(nèi)陳設(shè)，床位、機(jī)器相對(duì)定人定位。各種設(shè)施確保病人安全。5．乙肝、丙肝抗體陽性病人專區(qū)專機(jī)透析，所用物品專區(qū)專用，有明顯標(biāo)識(shí)，護(hù)理人員相對(duì)固定。6．使用的透析液、透析粉、透析耗材及一次性醫(yī)療用品和器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，證件齊全，管理符合規(guī)定要求。7．護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)或指派專人負(fù)責(zé)保管透析中心財(cái)產(chǎn)、設(shè)備、藥品、消耗品，建立專一管理檔案，定期清點(diǎn)核帳，如實(shí)報(bào)損，若有遺失及時(shí)查明原因，并按規(guī)定處理。8．工作人員嚴(yán)格崗位職責(zé)和操作規(guī)程，詳細(xì)填寫透析記錄單及各種記錄本。9．定期向透析病人進(jìn)行透析知識(shí)教育，經(jīng)常征求病人意見，不斷改進(jìn)工作。（二）血液凈化中心安全管理制度1．建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，保障醫(yī)療護(hù)理安全。2．建立質(zhì)量安全管理小組，加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)管理，定期分析安全隱患，及時(shí)提出改進(jìn)措施，實(shí)施反饋控制，有效地預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。3．各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到專心、細(xì)致。4．嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕一切差錯(cuò)事故發(fā)生。5．加強(qiáng)感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。6．班與班之間及科與科之間嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真做到交清、接清。7．病人的護(hù)理單位設(shè)施合理安全、防止病人損傷、墜床、滑倒、煩躁病人加床欄，昏迷病人熱敷時(shí)防止?fàn)C傷。8．加強(qiáng)各類藥品的妥善保管，毒、麻、限劇藥品專柜存放，并有明顯標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)，每班清點(diǎn)，保證基數(shù)。9．嚴(yán)格遵守給氧操作規(guī)程，注意用氧的安全，認(rèn)真做好“四防”。10．及時(shí)與后勤、保衛(wèi)部門聯(lián)系，對(duì)使用的電源、水源等均應(yīng)注意安全管理。11．定期及時(shí)討論差錯(cuò)、嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度，重大差錯(cuò)事故應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。12．每位新入科人員經(jīng)崗前安全教育和培訓(xùn)考核后方能上崗，老同志實(shí)行繼續(xù)教育。13．各種急救器材、物品、藥品，應(yīng)定期檢查，保持其性能完好。（三）血液凈化中心透析耗材管理制度1．透析耗材和透析用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)并按國(guó)家相關(guān)規(guī)定使用和管理，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵循衛(wèi)生部制定的《透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行操作。2．透析耗材必須放置于清潔庫(kù)房保存，建有出入庫(kù)帳本，必須帳物相符，定人管理，定點(diǎn)放置，每月清點(diǎn)。3．管路及一次性透析器等一次性物品不得復(fù)用。4．乙肝、丙肝、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。5．復(fù)用透析器專人專用，有明顯標(biāo)識(shí)，破膜及總體纖維容積低于原始容積的80%不得使用，復(fù)用次數(shù)和操作嚴(yán)格遵守《透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行。6．廢棄的透析耗材嚴(yán)格按醫(yī)療廢棄物規(guī)范處理。（四）血液凈化中心透析器使用管理制度1．使用前檢查透析器標(biāo)簽：型號(hào)、批號(hào)、有效期、包裝有無破損，符合規(guī)定要求方可使用。2．一次性透析器不得重復(fù)使用，依法批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器標(biāo)有明顯標(biāo)志，專人專用，乙肝病毒標(biāo)志物陽性和丙肝抗體陽性患者、梅毒及艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、可能通過血液傳播的傳染病患者，對(duì)所用消毒劑過敏的患者使用過的透析器不得復(fù)用。3．透析器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)。4．根據(jù)透析器不同類型，選用復(fù)用機(jī)處理的不同程序，機(jī)器檢測(cè)（膜的完整性檢測(cè)及纖維容積檢測(cè)>80%）及外觀檢查合格后，方可使用。復(fù)用次數(shù)按國(guó)家規(guī)定：采用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過10次；采用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過10次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過20次。5．透析器使用后的處置、沖洗和清潔、消毒和滅菌嚴(yán)格按規(guī)范程序進(jìn)行。復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標(biāo)識(shí)清楚，防止與待復(fù)用或廢棄的血液透析器混淆。6．使用后的廢棄透析器等醫(yī)用廢物按醫(yī)用廢棄物規(guī)定處理，并做好登記。（五）血液凈化中心病歷管理制度1．患者透析病歷由護(hù)士長(zhǎng)或指定高年制護(hù)士負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一管理，本科室醫(yī)護(hù)均需按管理要求執(zhí)行。2．病歷定點(diǎn)放置，排列有序，不得撕毀、涂改或丟失，使用后歸還原處。3．病人死亡、腎移植后或去他院透析治療，原有透析病歷至少在科室保存5年以上。4．護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查透析記錄、透析器復(fù)用記錄等書寫是否符合要求。5．患者本人或其代理人等要求復(fù)印有關(guān)病歷資料應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（六）血液凈化中心收費(fèi)管理制度1．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，按血液凈化治療各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不多收、不少收、不漏收、不分解項(xiàng)目收費(fèi)，收入的費(fèi)用納入醫(yī)院財(cái)務(wù)科，并向患者出具醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票。2．本市區(qū)醫(yī)保病人每次透析時(shí)收費(fèi)，縣區(qū)病人每月初收當(dāng)月透析費(fèi)用，防止拖欠費(fèi)或漏收費(fèi)。3．病人需急救，未帶治療費(fèi)用，予先搶救治療，后及時(shí)催款。4．護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格把關(guān)，每月核查收費(fèi)情況，將規(guī)范收費(fèi)作為科室管理的重點(diǎn)工作。（七）血液凈化中心病人排班制度1．病人排班由護(hù)士長(zhǎng)或指定人員根據(jù)病情遵醫(yī)囑排班。2．根據(jù)病人的工作時(shí)間、居住點(diǎn)路程和血液凈化中心管理要求等綜合情況合理科學(xué)排班?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)可根據(jù)醫(yī)囑隨時(shí)安排透析。3．乙肝標(biāo)志物陽性和丙肝抗體陽性病人安排專區(qū)專機(jī)透析，不得混用。4．病人有特殊情況不能按時(shí)來治療，接到病人通知后必須另行安排治療時(shí)間。5．有機(jī)器故障不能按時(shí)給病人治療，必須提前通知病人，并另行安排治療時(shí)間告之病人，每班至少留一臺(tái)透析機(jī)備用。（八）血液凈化中心接診制度1．接待新病人時(shí)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，進(jìn)行實(shí)名制登記，按照接診流程進(jìn)行確認(rèn)并登記簽名。門診病人和急診室病人：認(rèn)真核對(duì)身份證和/或醫(yī)院卡上的姓名、出生日期及照片是否相符，未帶身份證又未參保的病人，進(jìn)行姓名和出生日期的登記，并由病人簽名或手印確定。住院病人：接診護(hù)士必須與病房護(hù)士做好認(rèn)真交接，同時(shí)核對(duì)好病人腕帶上信息進(jìn)行病人的身份確認(rèn)。2．對(duì)于第一次透析的患者或轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，對(duì)于HBV抗原陽性患者進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。3．新病人接受首次透析前，告知患者和家屬病情、透析注意事項(xiàng)及血液透析可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，如血源性傳染病等，要求患者遵守血液凈化中心有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，讓患者充分了解透析的預(yù)期可能發(fā)生的結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署透析治療知情同意書。4．普通病人等待乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查結(jié)果，根據(jù)檢查結(jié)果分區(qū)分機(jī)透析治療，但急診病人如高血鉀、急性肺水腫、急性藥物中毒等安排急診機(jī)透析治療。5．建立患者檔案，對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，透析前應(yīng)了解病人的病史、病情、血管通路、抗凝劑的使用，有無并發(fā)癥、感染等，特別注意心、肺功能及出血情況，根據(jù)病人情況制定治療方案，完善病歷。6．在排班表、病歷及相關(guān)文件中對(duì)乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標(biāo)識(shí)。7．對(duì)病人進(jìn)行治療前的心理疏導(dǎo)和必要的透析知識(shí)教育。（九）透析器材的提取使用登記制度1．每月初造透析耗材的使用計(jì)劃，報(bào)送設(shè)備采購(gòu)部門。2．從設(shè)備采購(gòu)部門領(lǐng)回的透析耗材放于無菌物品庫(kù)房，并進(jìn)行實(shí)物登記，包括品名、型號(hào)、數(shù)量、批號(hào)、滅菌日期和有效期。3．每天治療班護(hù)士根據(jù)病人的使用情況，從無菌物品庫(kù)房提取透析耗材，并進(jìn)行登記，最后一班的同志負(fù)責(zé)全天使用量的統(tǒng)計(jì)。4．每月的最后一天由負(fù)責(zé)透析耗材統(tǒng)計(jì)的同志對(duì)每項(xiàng)透析耗材進(jìn)行全月使用量的統(tǒng)計(jì)，并對(duì)全月的領(lǐng)用量和庫(kù)房的剩余量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，看數(shù)量上有無偏差，如有偏差，必須尋找原因，采取切實(shí)有效地措施進(jìn)行改進(jìn)。（十）血液凈化中心透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度1．做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)2．做好透析液和透析用水水質(zhì)監(jiān)控：（1）每天檢查電導(dǎo)度，電導(dǎo)率正常值約10μs/cm，并登記簽字。（2）純水的PH值應(yīng)維持在5～7的正常范圍。（3）透析用水、透析液每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)不得超過200cfu/ml，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。（4）透析用水、透析液每季進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)，內(nèi)毒素不得超過2EU/ml，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。（5）自行配制的透析液，每月進(jìn)行1次透析液溶質(zhì)濃度檢測(cè)。（6）透析用水的化學(xué)污染物每年測(cè)定1次，檢查結(jié)果保留化驗(yàn)單，并登記。（7）軟水硬度（應(yīng)小于17PPm）及游離氯（應(yīng)小于0.1mg/L）至少每周檢測(cè)1次，結(jié)果符合質(zhì)量要求。（十一）血液凈化中心查對(duì)制度1．準(zhǔn)備透析器時(shí)，如新透析器要核對(duì)病人的姓名、透析器型號(hào)、批號(hào)、消毒日期、有效期、外包裝有無破損；如復(fù)用過的透析器，要核對(duì)姓名、型號(hào)、復(fù)用次數(shù)、容積、消毒有效期和透析器外觀是否完好、有無凝血纖維和端口凝血塊、消毒液是否充滿。2．預(yù)沖透析器前，要查對(duì)姓名、透析器型號(hào)、外觀質(zhì)量。新透析器查外包裝、復(fù)用過的透析器查消毒液是否充滿。3．給病人上機(jī)前、后，要核對(duì)病人與透析器上的姓名是否相符，核對(duì)病人的透析時(shí)間、脫水量、肝素量、檢查透析器與血路管各銜接是否緊密，血路管上該打開的夾子是否打開，該關(guān)閉的夾子是否關(guān)閉，上機(jī)后查超濾鍵和肝素泵鍵是否打開。4．填寫透析記錄單時(shí)，要核對(duì)病人透析總次數(shù)，年齡、透析器型號(hào)、使用次數(shù)、干體重、脫水量，同時(shí)了解是門診還是住院病人，住院病人必須注明科室、床號(hào)及住院號(hào)。5．填寫透析器復(fù)用單時(shí)核對(duì)病人的透析器型號(hào)、次數(shù)。（十二）血液凈化中心工作制度1．進(jìn)入血透室必須更衣?lián)Q鞋、戴帽子、嚴(yán)格洗手，操作時(shí)戴口罩、手套。2．凡在血透室的工作人員必須嚴(yán)格遵守血透室感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。3．血透室應(yīng)保持安靜、整潔、安全。4．透析機(jī)嚴(yán)格管理和規(guī)范使用，定期保養(yǎng)。5．透析過程中要密切觀察病人和機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)做好相應(yīng)處理，并做好記錄。6．劇、毒麻藥品，應(yīng)專柜管理，專人負(fù)責(zé)，有明顯標(biāo)識(shí)，班班清點(diǎn)，并有記錄。7．無菌物品存儲(chǔ)符合要求，使用中推陳出新。8．工作人員每年體檢；新病人透析前進(jìn)行輸血系列檢查，維持性透析病人每半年復(fù)查一次，并做好登記。9．下班前應(yīng)檢查電源，水源。關(guān)好門、窗、燈和空調(diào)。（十三）血液凈化中心質(zhì)量控制制度1．血液凈化中心應(yīng)提高對(duì)質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)和了解國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的透析質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。2．組建包括血液透析中心主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士、工程師參加的質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組，并進(jìn)行有效的分工和合作。3．定期召開質(zhì)控小組成員會(huì)議，總結(jié)成績(jī)，分析存在問題，提出解決辦法。4．在質(zhì)量管理中，要體現(xiàn)以人為本的原則，不斷改進(jìn)服務(wù)，為患者創(chuàng)造安全、舒適、高效、個(gè)體化的透析服務(wù)。5．在質(zhì)量管理中，應(yīng)調(diào)動(dòng)患者參與質(zhì)量管理的積極性，經(jīng)常走訪患者，了解他們對(duì)血液凈化中心進(jìn)一步改進(jìn)工作的建議。（十四）血液凈化中心護(hù)士排班制度1．排班由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)新老同志和能力互補(bǔ)及責(zé)任心的強(qiáng)弱、病人的數(shù)量及病情實(shí)行彈性排班，確保護(hù)理質(zhì)量和安全。2．護(hù)士班次分：早連班、下午班、晚班和兩頭班，早連、下午和晚班均為責(zé)任護(hù)士，兩頭班為治療護(hù)士（輔助護(hù)士），每個(gè)班次為一個(gè)治療小組，每個(gè)治療小組設(shè)組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)本班次病人的治療、護(hù)理工作、工人工作和病人及家屬的管理，遇有特殊情況或不能解決的問題及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，每個(gè)治療小組一周一倒班。3．周日、夜間等非正常上班時(shí)間安排專人值班，值班人員一周一倒班。值班期間時(shí)刻保持通訊工具的通暢，保證隨叫隨到，隨時(shí)準(zhǔn)備急診病人的治療。4．安排24小時(shí)預(yù)備班，遇有多個(gè)危重病人或病人突然大量增多的情況下，填補(bǔ)在班人員人力資源不足現(xiàn)象，保證病人及時(shí)治療。5．任何人不得隨意調(diào)班，有急事必須調(diào)班時(shí)，必須是同級(jí)人員，并征得護(hù)士長(zhǎng)的同意方可調(diào)班，否則一切責(zé)任由調(diào)班者自行負(fù)責(zé)。（十五）血液凈化中心與病房/急診室之間病人的交接制度1．建立血液凈化室與病房、血液凈化室與急診室之間的病人交接登記本。2．病人入室時(shí)，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好病人的身份確認(rèn)和評(píng)估工作（意識(shí)、生命體征、管道和皮膚等情況）。3．病人做完血液凈化，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)通知病人所在科室來接回病人，決不允許病人自行回科。4．危重病人不可有病人所在科室的工勤人員私自接回，必須有所在科室的護(hù)士和/或醫(yī)生來接受，交清情況、填完交接記錄后方可讓病人接回。5．認(rèn)真做好病人的入出科交接記錄。（十六）血液凈化中心?？谱o(hù)士培訓(xùn)制度1．健全血液凈化中心各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)管理組織，采取定期與不定期的方式進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、監(jiān)督。2．制定各級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃（包括新入科護(hù)士、老?？谱o(hù)士的在職教育）,指定有帶教經(jīng)驗(yàn)的老?？谱o(hù)士作為帶教老師，按培訓(xùn)計(jì)劃認(rèn)真實(shí)施、考核，并作好記錄，護(hù)士長(zhǎng)定期督查帶教質(zhì)量。3．每周組織一次業(yè)務(wù)講座，請(qǐng)主管血液透析的醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師主講血液凈化方面的有關(guān)知識(shí)及血液凈化方面的新知識(shí)、新業(yè)務(wù)；在科五年內(nèi)的護(hù)士每半年組織一次專科理論考核，五年以上的護(hù)士每年組織一次?？评碚摽己?。4．每月組織一次個(gè)案護(hù)理查房，由護(hù)師以上人員組織，病人由護(hù)士長(zhǎng)指定，通過查房，拓寬大家的知識(shí)面，提高大家的專科服務(wù)水平。5．每月組織?？撇僮骷寄苡?xùn)練，由護(hù)士長(zhǎng)組織，指定專科操作規(guī)范的老護(hù)士示范，全體人員分組訓(xùn)練；五年內(nèi)的護(hù)士每季考核一次，五年以上的護(hù)士每半年考核一次。6．安排40歲以下的護(hù)士參加省?？谱o(hù)士培訓(xùn)；選派一定的人員到外院進(jìn)修新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。7．對(duì)新入科的護(hù)士按“新入科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃”進(jìn)行崗位培訓(xùn)，考核合格后方能單獨(dú)上班。8．根據(jù)護(hù)理人員的工作年限制訂不同的學(xué)習(xí)計(jì)劃，督促護(hù)士按計(jì)劃自學(xué)，定期考核。（十七）血液凈化中心早班、下午班、備班加班工作制度早班護(hù)士工作制度1．提前15分鐘到崗，做好上機(jī)前的準(zhǔn)備工作。2．嚴(yán)格按操作流程負(fù)責(zé)早班患者上機(jī)的一切工作，核對(duì)醫(yī)囑并正確做好記錄。3．透析中定期巡視患者，了解病員的透析反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，同時(shí)做好相應(yīng)處理。4．按規(guī)范書寫透析記錄單和各項(xiàng)登記本5．負(fù)責(zé)本班病人的下機(jī)及機(jī)器的消毒和清潔，協(xié)助更換被服，并做好下午班病人的上機(jī)準(zhǔn)備工作。6.和下午班一起完成下午班病人上機(jī)工作。7.完成每日周事下午班護(hù)士工作制度1．提前15分鐘到崗，做好上機(jī)前的準(zhǔn)備工作。2．嚴(yán)格按操作流程和早班人員完成下午班病人上機(jī)的一切工作，核對(duì)醫(yī)囑并正確做好記錄。3．透析中定期巡視患者，了解病員的透析反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，同時(shí)做好相應(yīng)處理。4．按規(guī)范書寫透析記錄單和各項(xiàng)登記本5．負(fù)責(zé)本班病人的下機(jī)及機(jī)器的消毒和清潔，協(xié)助更換被服，并做好次日早班病人的上機(jī)準(zhǔn)備工作。6．書寫交班報(bào)告7．機(jī)器關(guān)機(jī)，整理床單位。8．關(guān)水電、門窗。備班加班工作制度1．安排專人備班，一周一輪班。2．夜間及節(jié)假日的急診由備班人員負(fù)責(zé)完成。3．備班者在備班期間不得離開本地，確保隨叫隨到。4．所有護(hù)士必須服從科主任、護(hù)士長(zhǎng)安排，保持24小時(shí)通信工具暢通，工作需要時(shí)隨叫隨到。5．主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)二備班工作，如遇緊急特殊情況，二備班人員負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)搶救工作和處理有關(guān)事項(xiàng)。（十八）血液凈化中心設(shè)備維修保養(yǎng)制度1．設(shè)備儀器固定放置，如需搬動(dòng)，需輕放輕移。2．每次開機(jī)前必須檢查電源、水源及管道，使用過程中要經(jīng)常觀察其運(yùn)行情況，使用后要及時(shí)關(guān)掉電源、水源。3．操作人員必須熟練掌握操作程序和保養(yǎng)方法。4．水處理系統(tǒng)定時(shí)清潔消毒，透析機(jī)每個(gè)病人治療結(jié)束后外殼及各種管道用消毒液認(rèn)真擦凈，按規(guī)范程序進(jìn)行水路消毒。5．設(shè)備儀器應(yīng)定期檢測(cè)和維護(hù)，遇有故障及時(shí)通知技術(shù)人員或廠家工程師維修。6．做好儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)和檢修記錄。（十九）血液凈化中心醫(yī)院感染管理制度1．成立血液凈化中心醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，認(rèn)真履行職責(zé)，正常開展活動(dòng)。2．建立健全醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，定期進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握透析相關(guān)知識(shí)，認(rèn)真做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。3．布局流程合理，分透析治療區(qū)域：有普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間、治療室，每透析機(jī)器床單元床間距>0.8米，實(shí)際占用面積>3.2平方米；輔助治療區(qū)域：有水處理室、配液室、清潔庫(kù)房、復(fù)用間和處置間，非治療區(qū)域：有護(hù)士站、候診接診室、辦公室、更衣室、值班室、工作人員及病員專用衛(wèi)生間等，各區(qū)域有明顯間隔，病員通道、醫(yī)護(hù)人員通道和物品通道嚴(yán)格分開。4．血液透析機(jī)與水處理設(shè)備有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的注冊(cè)證，有操作使用、維修、消毒、沖洗和監(jiān)測(cè)記錄。5．工作人員定期體檢，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和各項(xiàng)操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生，必要時(shí)注射乙肝疫苗。6．進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子，嚴(yán)格洗手。操作時(shí)戴口罩、手套。一付手套只能用于一個(gè)病人，污染時(shí)隨時(shí)更換。7．首次血液透析和接受新轉(zhuǎn)來的患者，在開始透析前必須進(jìn)行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及HIV感染的相關(guān)檢查。根據(jù)報(bào)告結(jié)果分類處理。對(duì)于HBsAg、HbsAb及HbcAb均陰性的患者給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV抗原陽性進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽性的患者，進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。長(zhǎng)期透析病人每半年進(jìn)行一次乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及HIV感染的相關(guān)檢查，并建立檔案?jìng)洳椤?．發(fā)現(xiàn)HIV陽性患者轉(zhuǎn)指定的醫(yī)院透析治療，乙肝、丙肝患者必須分區(qū)分機(jī)隔離透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施，所有護(hù)理操作用品固定專區(qū)專用，并有明顯的標(biāo)識(shí)，護(hù)理人員相對(duì)固定。9．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（1）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（2）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（4）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。管路、穿刺針及一次性透析器等一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（5）國(guó)家有批文的可復(fù)用透析器嚴(yán)格按《操作規(guī)范》使用。10．透析器嚴(yán)格按規(guī)定使用，乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。11．透析治療室、水處理室、配液室、清潔庫(kù)房、治療室、復(fù)用室均配備循環(huán)風(fēng)紫外線消毒燈，每日定時(shí)消毒，每月對(duì)室內(nèi)空氣、物面及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，每季對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。12．每個(gè)病人透析結(jié)束，嚴(yán)格進(jìn)行終末處理：更換床單元被服，透析機(jī)表面、物面和地面用500mg/L（HBV、HCV區(qū)域用1000mg/L）的含氯消毒劑擦拭消毒，透析機(jī)內(nèi)部水路按廠家規(guī)定的程序消毒。13．加強(qiáng)透析過程的監(jiān)測(cè)監(jiān)控，對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)、血液傳播性傳染疾病等病人，及時(shí)按級(jí)匯報(bào)，進(jìn)行血培養(yǎng)及相關(guān)檢查，查找感染源，采取控制措施。14．透析液和透析用水的監(jiān)測(cè)要求見《血液凈化中心透析用水及透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度》。（二十）血液凈化中心消毒隔離制度1.進(jìn)入血液凈化室必須更衣、換鞋、戴帽子、洗手，操作時(shí)戴口罩、手套。2.保持凈化室整潔，地面及物體表面每日用含500mg/L有效氯消毒液擦抹至少二次，尤其透析機(jī)保持清潔，不得殘留血污。凈化間、治療室、復(fù)用間、水處理間、清潔庫(kù)房、透析液配制室配備循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)，并記錄。3.認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后嚴(yán)格洗手或使用手消毒劑，各種操作時(shí)應(yīng)戴手套(一副手套只能用于一位病人)。4．每次透析結(jié)束后，做好透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面、地面終未處理工作，并做好記錄。5.做好透析用水系統(tǒng)的維護(hù)與消毒管理。6.HBV、HCV等傳染病患者血透分別在隔離凈化區(qū)內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析并使用一次性透析器材；所有物品固定專區(qū)專用，護(hù)理人員相對(duì)固定。透析結(jié)束后，嚴(yán)格終末消毒處理：病人用過的全部可回收物品單獨(dú)收集，用雙層藍(lán)色防滲漏袋密閉包扎后注明“感染性物品”標(biāo)志，送至相關(guān)科室處理；室內(nèi)污染物品應(yīng)用1000mg/L有效氯消毒液進(jìn)行消毒。7.普通病人可使用依法批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器，專人專用，標(biāo)有明顯標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格遵守復(fù)用操作程序，已復(fù)用處理過的透析器貯存于指定區(qū)域，以免與未處理過的透析器混淆。8.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作與職業(yè)安全防護(hù)原則，可能發(fā)生血液濺潑時(shí)戴防護(hù)眼罩外科型口罩，復(fù)用人員在復(fù)用、清洗透析器時(shí)戴圍裙、袖套、手套、防護(hù)眼罩或面罩，復(fù)用間有緊急沖洗龍頭。9.一次性使用的透析器、管道等透析耗材不得重復(fù)使用，有進(jìn)貨和使用量登記。10.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物的管理制度，生活垃圾和醫(yī)療垃圾分類存放，標(biāo)識(shí)清楚，使用后的透析器、管路等做好登記，按醫(yī)療廢物規(guī)范處理；針尖、穿刺針等銳器一律用銳器盒收集，透析室所有的醫(yī)療廢水（包括排出的透析液）應(yīng)排入醫(yī)院水處理系統(tǒng)。（二十一）血液凈化中心感染控制監(jiān)測(cè)制度1．每月對(duì)透析治療室空氣、物面、透析機(jī)表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記本。2．每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，每季進(jìn)行消毒劑的生物監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行滅菌劑的生物監(jiān)測(cè)，并保留原始記錄，建立登記本。3．每月對(duì)透析機(jī)消毒液進(jìn)行有效濃度和殘余量檢測(cè)。4．對(duì)復(fù)用透析器常規(guī)進(jìn)行消毒液濃度及殘余量檢測(cè)。5．對(duì)透析器復(fù)用水每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，每季進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)值為：細(xì)菌菌落數(shù)必須≤200CFU/ml，內(nèi)素素含量必須≤2EU/ml。6．透析用水及透析液檢測(cè)見“透析用水及透析液質(zhì)量檢測(cè)制度”。7．透析中心的醫(yī)護(hù)人員每年進(jìn)行一次乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及HIV感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄。8．透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)（1）首次血液透析和接受新轉(zhuǎn)來的患者，在開始透析前必須進(jìn)行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及HIV感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄并登記。（2）對(duì)長(zhǎng)期透析病人每半年進(jìn)行一次乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及HIV感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。（3）對(duì)于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。（4）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝抗體陽性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。（5）對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在1～3月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。（二十二）血液凈化中心水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒管理制度1．水處理設(shè)備必須有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等方可投入臨床使用。水處理設(shè)備應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力）使用，以保證機(jī)器正常運(yùn)行，供應(yīng)充足的反滲水。2．建立水處理設(shè)備檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、問題和維修保養(yǎng)記錄。3．每天觀察和記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行情況、水質(zhì)電導(dǎo)度、工作電壓、各工作點(diǎn)的壓力范圍。4．每天對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒：（1）水處理濾芯定時(shí)更換，10UM濾芯每7～10天更換一次，5UM濾芯每月更換。（2）沙濾、炭濾每日正、反向沖洗，每周監(jiān)測(cè)水中的含氯量，凈化水中的含氯量超標(biāo)(≥0.5mg/L)，必須立即更換活性炭。（3）軟化器每日再生，每周測(cè)定軟化的鈣、鎂離子的含量或水的硬度。（4）反滲機(jī)保持濕潤(rùn)，至少2小時(shí)通水1次，每季用3%過氧乙酸消毒30～60分鐘，反滲膜2～3年更換一次，破損時(shí)立即更換。（5）儲(chǔ)水箱每日用完排空存水，不可儲(chǔ)水過夜。每季用0.5%過氧乙酸消毒一次。（6）供水管道保證供水系統(tǒng)水的持續(xù)流動(dòng)，避免死角存在，每季熱消毒一次。（二十三）血液凈化中心透析機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)與消毒管理制度1．透析機(jī)應(yīng)固定放置，如需搬動(dòng)，需輕放輕移。2．血液透析機(jī)每次開機(jī)前必須檢查電源、水源、管道及機(jī)器完好狀況，每次使用前進(jìn)行功能檢測(cè)，使用過程中要經(jīng)常觀察其運(yùn)行情況，使用后要及時(shí)關(guān)掉電源、水源。3．每次治療結(jié)束，外表面進(jìn)行擦拭消毒，內(nèi)部按程序進(jìn)行消毒和脫鈣。4．工作人員必須熟練掌握操作程序和保養(yǎng)方法。5．定期檢測(cè)和維護(hù)，遇有故障及時(shí)通知技術(shù)人員或廠家工程師維修，每半年進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)。6．建立獨(dú)立的運(yùn)行和維修檔案記錄。（二十四）血液凈化中心終末處理制度1．透析機(jī)外表面用500mg/L的含氯消毒劑擦拭。2．透析機(jī)內(nèi)部管路按廠家規(guī)定程序消毒。3．物品表面、地面用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。4．更換床單、被套、枕套。5．空氣循環(huán)風(fēng)紫外線消毒。6．透析器、管路、穿刺針等按醫(yī)療廢物管理規(guī)定規(guī)范處理。7．操作盤、治療車等用500mg/L的含氯消毒劑擦抹。8．HBV、HCV等傳染病患者透析結(jié)束后，嚴(yán)格終末消毒處理：病人用過的全部可回收物品單獨(dú)收集，用雙層藍(lán)色防滲漏袋密閉包扎后注明“感染性物品”標(biāo)志，送至相關(guān)科室處理；室內(nèi)污染物品應(yīng)用1000mg/L有效氯消毒液進(jìn)行消毒。（二十五）血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度1．防護(hù)原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則：包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。2．防護(hù)措施（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員隔離與防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，正確掌握常見傳染病的傳播途徑、隔離方式和防護(hù)技術(shù)，熟練掌握操作規(guī)程，嚴(yán)防違規(guī)操作。（2）工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物等相關(guān)健康體檢，對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（3）工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室（中心），于更衣室更換干凈整潔工作服。（4）進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、工作服等。（5）醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格按要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置，操作前后規(guī)范洗手或使用快速手消毒液。（6）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。（7）復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡。（8）在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)注意自我防護(hù)，防止因操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。（9）安全使用銳器，診療工作中和處理銳利器械、用具時(shí)應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，以避免可能對(duì)人體的刺、割等傷害。（10）工作人員因不慎發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即按規(guī)定進(jìn)行緊急處理，并及時(shí)按級(jí)匯報(bào)預(yù)防保健科、感染辦備案，由醫(yī)務(wù)處組織專家進(jìn)行評(píng)估，酌情進(jìn)行預(yù)防和治療。（二十六）血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)