骨科骨盆骨折護(hù)理教學(xué)查房

骨盆骨折護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：骨科病房參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師小王、護(hù)師小張、責(zé)任護(hù)士小李、護(hù)士小陳、護(hù)士小趙、進(jìn)修護(hù)士小吳及實(shí)習(xí)同學(xué)小于護(hù)士長(zhǎng)：大家好！今天我們將對(duì)1例嚴(yán)重骨盆骨折合并失血性休克患者進(jìn)行護(hù)理查房。骨盆骨折（pelvicfracture）是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多為強(qiáng)大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落傷等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發(fā)生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷，泌尿、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發(fā)展、應(yīng)用擴(kuò)充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用、各種監(jiān)測(cè)技術(shù)等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%～20%。骨盆骨折的主要危險(xiǎn)在于其并發(fā)癥，其中骨折引起的出血性休克是導(dǎo)致死亡的第一位因素。因此嚴(yán)密的護(hù)理觀察為及時(shí)有效的治療提供依據(jù)，采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，可以減少并發(fā)癥和病死率。我在2天前請(qǐng)大家作了病例及相關(guān)資料的查閱，現(xiàn)在我們先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小李匯報(bào)一下病史。責(zé)任護(hù)士小李：14床患者，姚某，女性，21歲。4月1日因不慎被重型卡車撞傷，當(dāng)即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動(dòng)；受傷當(dāng)時(shí)神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12:30送至我院急診。急診X線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折"?；颊呱裰厩宄獕?00/70mmHg，脈搏100/min，呼吸23/min，血氧飽和度98%。予以留置尿管1根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml。查體腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性。頭顱CT未見明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。30min后患者出現(xiàn)神志淡漠、心率逐漸增快、血壓逐漸下降，由100/70mmHg逐漸降至70/50mmHg，脈搏120～140/min，此時(shí)尿量為20ml/h。給予鎮(zhèn)靜、吸氧2L/min，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、琥珀酸明膠、平衡鹽水，巴曲酶1U肌內(nèi)注射，巴曲酶1U靜推。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補(bǔ)液速度，血壓升至90/60mmHg。給予呋塞米20mg靜推，尿量恢復(fù)至35ml/h。經(jīng)積極抗休克治療，血壓波動(dòng)于90～100/50～60mmHg，為進(jìn)一步治療，以"骨盆多發(fā)骨折、右股骨干骨折"收治入骨科。入科后護(hù)理查體，體溫36.8℃，脈搏130/min，呼吸23/min，血壓99/58mmHg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，四肢厥冷，呼吸急促。面罩吸氧4L/min，血氧飽和度：98%?；颊呷砥つw黏膜無明顯黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在。心律齊，心率130/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。專科情況，視診，面色蒼白。觸診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，骶尾部、腹股溝區(qū)觸痛，直腸指檢未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查，入院時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞6.52×10?/L，血紅蛋白72g/L，血小板75×10?/L。目前患者的白細(xì)胞為9.86×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板46×10°/L。入科后局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置管1根刻度為19cm，同時(shí)連接中心靜脈壓裝置，測(cè)中心靜脈壓5cmH?O。查血細(xì)胞比容為18%，輸紅細(xì)胞懸液1200ml、血漿600ml。現(xiàn)患者入院后第3天，給予一級(jí)護(hù)理、禁食、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。右頸內(nèi)靜脈置管1根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管1根，留置尿管1根，目前主要治療方案如下。①循環(huán)方面，適當(dāng)補(bǔ)充液體，予琥珀明膠500ml靜滴擴(kuò)容，必要時(shí)給予心血管活性藥物多巴胺維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；②予以面罩吸氧4L/min，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg泵注化痰，維持氣道通暢；③抗感染治療，予以頭孢吡肟2g，3/d;硫酸異帕米星400mg，2/d;④重要臟器功能維護(hù)，予以奧美拉唑80mg靜脈推注2/d，保護(hù)胃黏膜；給予烏司他丁20萬U減輕全身炎癥反應(yīng)。護(hù)士長(zhǎng)：聽了護(hù)士小李匯報(bào)的病史，我們對(duì)該患者的情況有了大致了解。大家有沒有補(bǔ)充或想進(jìn)一步了解的情況？護(hù)師小張：我想問一下患者這2d的24h出入量分別是多少？責(zé)任護(hù)士小李：患者入院后第1天，輸入紅細(xì)胞懸液1200ml，血漿600ml，補(bǔ)液3000ml，入量為.4800ml，尿量有3000ml;第2天，輸入紅細(xì)胞懸液600ml，血漿200ml，補(bǔ)液2250ml，入量為3050ml，尿量有2800ml;今日為第3天，需輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml，補(bǔ)液2000ml。護(hù)士長(zhǎng)：大家還有什么問題嗎？全體護(hù)士：沒有。護(hù)士長(zhǎng)：好的，請(qǐng)護(hù)士小李講一講她認(rèn)為患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問題是什么？責(zé)任護(hù)士小李：我認(rèn)為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導(dǎo)致大量出血。從臨床表現(xiàn)這方面，也證實(shí)患者有出血情況。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。再者，從人科時(shí)生命體征方面也支持組織灌注不足這一護(hù)理問題，如血壓99/58mmHg，脈搏130/min，呼吸23/min;從血常規(guī)中看：血紅蛋白72g/L，血細(xì)胞比容18%，血小板75×10°/L。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。護(hù)士長(zhǎng)：很好，接下來誰能說說組織灌注不足對(duì)機(jī)體的影響？護(hù)士小陳：由于車禍這種高能量損傷導(dǎo)致骨盆骨折、右股骨干骨折，從而引起大量出血。在嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下，大量血液或血漿滲出液的丟失，或在體內(nèi)組織間隙積聚，使有效循環(huán)血量顯著減少，致使重要器官的血液灌注量不足，動(dòng)脈壓降低。如果血容量得不到及時(shí)糾正，機(jī)體因動(dòng)脈壓降低而引起的交感神經(jīng)高度興奮，四肢、腸道和腎臟的血管將顯著收縮，心、腦血管收縮較輕。由于小血管長(zhǎng)時(shí)間處于收縮狀態(tài)，進(jìn)入微循環(huán)的血量和血流速度明顯減少、減慢，組織和器官的血液灌注不充分，細(xì)胞得不到足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，細(xì)胞代謝產(chǎn)物和有害的血管活性物質(zhì)大量積聚，難以排出。這些物質(zhì)可以引起微血管擴(kuò)張，血液淤滯，血管通透性增加，使有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，組織血供不足缺氧，功能障礙乃至衰竭。實(shí)習(xí)同學(xué)小于：老師，為什么骨盆骨折會(huì)引起大量出血呢？主管護(hù)師小王：這主要與骨盆的解剖特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系，骨盆骨折后會(huì)出現(xiàn)骨折斷端滲血、盆腔靜脈叢損傷出血及骨盆內(nèi)血管損傷出血。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)小王護(hù)師給大家詳細(xì)說明一下骨盆的解剖特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)為何會(huì)導(dǎo)致骨折后大量出血？主管護(hù)師小王：首先我們可以從骨盆的解剖特點(diǎn)來看，構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨（如髂骨、骶骨等），其血供非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個(gè)重要出血源。另一個(gè)原因是圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動(dòng)脈的10～15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支，縱橫交錯(cuò)，與骨盆關(guān)系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈、陰部動(dòng)靜脈、恥骨動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈分支，有時(shí)甚至傷及髂外動(dòng)靜脈主干；骨盆側(cè)部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動(dòng)靜脈、髂腰動(dòng)靜脈、骶外側(cè)動(dòng)靜脈、骶中動(dòng)靜脈、骶正中動(dòng)靜脈、臀上動(dòng)靜脈。我們可以從X線片報(bào)告看出，此患者在車禍這種高能量致傷機(jī)制下，發(fā)生了骨盆多個(gè)部位的骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離，這可能造成上述幾組血管同時(shí)受損，從而發(fā)生大出血。護(hù)士長(zhǎng)：嗯，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯(cuò)位，常損傷靠近盆壁的血管，加以盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動(dòng)脈損傷均可導(dǎo)致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個(gè)因素也是重要的出血源。實(shí)習(xí)同學(xué)小于：老師，臨床上遇到這種骨盆多發(fā)骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請(qǐng)各位老師說說臨床上我們是如何判斷失血量的。責(zé)任護(hù)士小李：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對(duì)失血量進(jìn)行估計(jì)，例如骨盆骨折失血量一般為1000～2000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為800～1200ml。按照這樣估計(jì)此位患者姚某失血量約為1800ml以上。護(hù)士長(zhǎng)：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。護(hù)師小張：我們還可以根據(jù)血壓和脈率等生命體征的變花以及臨床表現(xiàn)來估計(jì)失血量?；颊咭δ橙朐簳r(shí)脈率為130/min，脈速而細(xì)弱，估計(jì)為Ⅲ級(jí)出血，失血量達(dá)血容量的30%~40%。而姚某體重66kg，成人女性的總血量約占體重的7.2%，此患者血容量約為4752ml。失血量估計(jì)約1425ml以上。實(shí)習(xí)同學(xué)小于：老師，您說這位患者是Ⅲ級(jí)出血，那出血共分為幾級(jí)，又該如何判斷呢？護(hù)師小張：臨床上我們一般把失血量分為IV級(jí)。I級(jí)出血，急性失血量占體內(nèi)總血容量的15%（約750ml以上），其臨床表現(xiàn)為脈搏增快外無其他癥狀，血壓、呼吸和毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)均為正常。Ⅱ級(jí)出血，急性失血量達(dá)體內(nèi)總血量的15%～30%（750～1500ml），臨床表現(xiàn)為焦慮不安，脈搏超過120/min，呼吸20～30/min，收縮壓下降，脈壓差變小，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)超過2s，尿量尚可。Ⅲ級(jí)出血，失血量達(dá)體內(nèi)總血量的30%～40%（1500～2000ml），臨床上心臟、血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)較Ⅱ級(jí)為重，且有精神錯(cuò)亂及尿量減少。IV級(jí)出血，失血量達(dá)體內(nèi)總血量的40%以上（約大于2000ml），患者可以由嗜睡、精神錯(cuò)亂發(fā)展到昏迷，收縮壓低于50～60mmHg或測(cè)不到，無尿。主管護(hù)師小王：我們還可以利用休克指數(shù)估計(jì)失血量：休克指數(shù)=脈率/收縮壓。休克指數(shù)是一個(gè)較易計(jì)算并與左心室搏動(dòng)相關(guān)聯(lián)的合成指標(biāo)。左心室搏動(dòng)依賴于心輸出量和血容量的狀態(tài)，因此當(dāng)左心室功能下降和血容量降低時(shí)可直接影響休克指數(shù)的值。當(dāng)休克指數(shù)為0.5時(shí)，血容量正常；休克指數(shù)為1時(shí)，失血量占全身血容量的10%～30%（500～1500ml）;休克指數(shù)為1.5時(shí)，失血量占全身血容量的30%～50%（1500～2500ml）;休克指數(shù)為2.0時(shí)，失血量占全身血容量的50%～70%（2500~3500ml）。姚某的休克指數(shù)我計(jì)算了一下是1.4，失血量估計(jì)有1500ml以上，約占全身血容量的30%。所以有明顯血容量不足的表現(xiàn)。護(hù)士長(zhǎng)：很好。臨床上我們對(duì)失血量的估計(jì)有時(shí)是比較困難的，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)創(chuàng)傷及閉合創(chuàng)傷時(shí)。由于生命體征常規(guī)用以評(píng)估患者的循環(huán)狀態(tài)，血壓下降、心動(dòng)過速、血細(xì)胞比容是判斷血容量減少的相對(duì)敏感指標(biāo)，但根據(jù)此判斷的估計(jì)量與實(shí)際失血量往往存在較大差距。比如在休克前期，血壓可以是正?；蚱?；血細(xì)胞比容在急性失血后短時(shí)間內(nèi)變化不明顯，需等待組織間液補(bǔ)充后方能反映出丟失程度，故僅憑以上單一指標(biāo)對(duì)及時(shí)準(zhǔn)確估計(jì)失血量較為困難。在判斷失血量時(shí)，我們應(yīng)結(jié)合患者全身情況進(jìn)行綜合準(zhǔn)確評(píng)估。對(duì)失血量的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)科學(xué)、合理輸血輸液、及時(shí)恢復(fù)有效循環(huán)血容量有著非常重要的臨床意義。實(shí)習(xí)同學(xué)小于：老師，由此看來，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足、失血性休克的概率會(huì)很高了？護(hù)士長(zhǎng)：是的。骨盆骨折多見于平時(shí)交通事故等高能量外傷，據(jù)胥少汀等人報(bào)道骨盆骨折合并休克的發(fā)生率可達(dá)30%或更多。失血性休克是骨盆骨折最常見的并發(fā)癥，所以對(duì)骨盆骨折患者，我們一定要通過細(xì)致、嚴(yán)密的護(hù)理觀察，評(píng)估組織灌注量的改變，及早發(fā)現(xiàn)休克以及防止休克的進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)在討論一下對(duì)于組織灌注不足，我們護(hù)理觀察的要點(diǎn)有哪些？護(hù)師小張：我們需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)和精神狀態(tài)、面唇色澤、皮膚肢端溫度以及尿量。護(hù)士長(zhǎng)：好的，接下來我們討論一下如何觀察？主管護(hù)師小王：首先，對(duì)患者的意識(shí)和精神狀態(tài)的觀察很重要，因?yàn)橐庾R(shí)可反映腦部的血液灌注情況及缺氧程度。休克早期，腦組織血供尚好，缺氧不嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)呈興奮狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為躁動(dòng)不安。休克中晚期轉(zhuǎn)為抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，腦部血液循環(huán)不良，病情由輕轉(zhuǎn)重。這位患者在急診搶救時(shí)曾出現(xiàn)過神志淡漠，經(jīng)積極搶救神志轉(zhuǎn)清。護(hù)師小張：其次是皮膚色澤與肢端溫度的觀察。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷，提示外周血管收縮，微循環(huán)灌流不足。如前胸或腹壁有瘀點(diǎn)或瘀斑，提示有DIC可能。責(zé)任護(hù)士小李：再次是血壓、心率、呼吸變化的觀察，生命體征可反映組織灌注量是否充分。每隔15～30min測(cè)生命體征1次，并詳細(xì)記錄，病情穩(wěn)定后可改為1/h，如發(fā)現(xiàn)在輸血、補(bǔ)液的情況下血壓仍一度下降，提示患者有活動(dòng)性出血的跡象。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取進(jìn)一步措施處理。護(hù)士小趙：還有就是尿量的觀察非常重要，因?yàn)槟蛄孔兓窃缙谠\斷休克的主要指標(biāo)。腎功能的改變?cè)谛菘嗽缙诰涂砂l(fā)生，這時(shí)發(fā)生的是功能性的急性腎衰竭，因?yàn)樗€不伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現(xiàn)為少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d）。當(dāng)休克持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可引起急性腎小管壞死，發(fā)生器質(zhì)性的腎衰竭。此時(shí)即使腎血流量隨著休克的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，患者的尿量也難以在短期內(nèi)恢復(fù)正常。所以我們應(yīng)予以患者留置尿管，并詳細(xì)記錄尿量，注意有無進(jìn)行性腎衰竭。通常收縮壓在80mmHg上下時(shí)，平均尿量為20～30ml/h，尿量>30ml/h表示腎臟血流灌注好轉(zhuǎn)。此患者姚某在急診給予留置尿管后至出現(xiàn)病情變化，1h尿量?jī)H為20ml，提示少尿。當(dāng)患者血壓升至90/60mmHg后，應(yīng)用了呋塞米（速尿）20mg靜推，患者的排尿量增加，說明尚未發(fā)生器質(zhì)性的腎功能損害。護(hù)士長(zhǎng)：我們此例患者已出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，組織灌注量改變發(fā)生休克，責(zé)任護(hù)士小李給我們說說你采取了哪些護(hù)理措施？為什么采取這些護(hù)理措施？責(zé)任護(hù)士小李：好的。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)于90～100/50～60mmHg后轉(zhuǎn)入我科。由急診帶入左、右上肢外周靜脈置管2根，留置尿管1根。第一點(diǎn)，在人科后我們首先將患者安置于搶救室，盡量減少患者的搬動(dòng)，采取平臥位。目的是為了避免搬運(yùn)中擾動(dòng)不穩(wěn)定的骨盆，增加創(chuàng)傷出血，加重休克。因?yàn)榘徇\(yùn)不當(dāng)或過多的活動(dòng)下肢，使已失去穩(wěn)定性的骨盆發(fā)生再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機(jī)會(huì)，而且導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。我們這位患者存在恥骨上下支的骨折，抬高下肢時(shí)會(huì)使髂腰肌收縮壓迫骨折斷端而引起疼痛，所以我們給她平臥位能避免骨折端移位導(dǎo)致出血與疼痛。第二點(diǎn)，就是迅速建立右頸內(nèi)靜脈置管1根（刻度為19cm），同時(shí)連接中心靜脈壓（CVP）裝置，測(cè)CVP，4h1次，以便觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度。因?yàn)?～3條靜脈輸液通道可快速、有效地補(bǔ)充血容量如輸血輸液以及應(yīng)用血管活性藥物。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。深靜脈置管并安置中心靜脈壓裝置，既能解決快速輸液，又能進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)觀察。我們通?？蛇x擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，但要注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。實(shí)習(xí)同學(xué)小于：不好意思，打斷一下老師。我想問問為什么骨盆骨折患者建立靜脈通道時(shí)要避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺？主管護(hù)師小王：這是因?yàn)楣桥韫钦酆罂蓪?dǎo)致下腔靜脈循環(huán)回流障礙，進(jìn)行股靜脈或下肢靜脈穿刺后，補(bǔ)充的血容量得不到有效的循環(huán)。例如，骨盆骨折時(shí)撕裂骨筋膜靜脈叢或髂內(nèi)靜脈分支破裂，經(jīng)由下肢靜脈輸入的血容量又從破裂的血管溢于盆腔。而且股靜脈置管導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，加之骨折后下肢血液回流緩慢，這樣使患者發(fā)生深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)加大，所以我們一定要避免選擇股靜脈置管或下肢靜脈穿刺。責(zé)任護(hù)士小李：第三點(diǎn)是合理補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。由于該患者在急診已給予抗休克治療，我們?nèi)肟谱o(hù)理體檢所得到的血壓和脈率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)、范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml以上。遵醫(yī)囑快速輸入晶體液、平衡鹽溶液、生理鹽水100ml十頭孢吡肟2g，以增加回心血量和心搏出量。后輸入膠體液，少漿血1200ml、血漿600ml、琥珀明膠500ml，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。護(hù)士長(zhǎng)：關(guān)于這點(diǎn)，我來強(qiáng)調(diào)一下。我們?cè)趫?zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排。掌握好合適的輸液速度是落實(shí)液體復(fù)蘇的切實(shí)保證。在抗休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)快些，甚至可以在8h內(nèi)輸入全天總量的一半以上，但是在休克完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。此時(shí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會(huì)回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)≤出量。還有就是在輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)。進(jìn)修護(hù)士小吳：講到補(bǔ)液，在這我想向各位老師請(qǐng)教一下液體復(fù)蘇及補(bǔ)液的問題。對(duì)于失血性休克，傳統(tǒng)觀念以立即大量補(bǔ)液、補(bǔ)血使血容量快速恢復(fù)，將血壓維持在正常水平作為早期救治的目標(biāo)。但在活動(dòng)性出血未得到控制前，快速的液體復(fù)蘇會(huì)使血壓提高，導(dǎo)致已形成的血栓被破壞，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供減少，進(jìn)一步增加失血，從而使并發(fā)癥和病死率增高。故近年對(duì)這種未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克，提出了限制性液體復(fù)蘇這一概念。但是我對(duì)此還不是很了解，比如，我們此例患者為何不進(jìn)行限制性補(bǔ)液治療？護(hù)士長(zhǎng)：好的。我先來說說限制性液體復(fù)蘇的概念。限制性液體復(fù)蘇又稱為低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇，即在止血前僅給予少量液體復(fù)蘇以維持機(jī)體的基本需要，徹底止血后再給予充分液體復(fù)蘇。它的目的就是尋求一個(gè)復(fù)蘇的平衡點(diǎn)，此點(diǎn)既可液體復(fù)蘇相對(duì)恰當(dāng)?shù)幕謴?fù)組織器官的灌注，又可不至過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇能有效改善休克期組織臟器的灌注和氧供，又不致血液過度稀釋；在允許的低血壓范圍內(nèi)有效的預(yù)防血栓脫落和再出血。創(chuàng)傷出血后控制液體輸入，能逐漸建立循環(huán)，減少再灌注時(shí)氧自由基等活性氧成分的產(chǎn)生，從而改善免疫反應(yīng)。適量的晶體液輸入可降低毛細(xì)血管通透性，減少白細(xì)胞滲出，抑制白細(xì)胞的黏附，有效的阻止缺血再灌注損傷，而不是依賴大量液體的輸入維持血壓來達(dá)到復(fù)蘇的目的。由于臨床上情況復(fù)雜，牽涉受傷的類型、出血時(shí)間、出血量、患者的年齡及病史。出血量和出血速度不一樣，因而休克的程度也不同，多數(shù)病例保證不了心、腦、腎等重要臟器的灌注。因此無論輸液的量和速度都不能千篇一律；在失血性休克期間機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)進(jìn)行代償，然而代償是有限的，甚至是有代價(jià)的。有的代償時(shí)間是1h，稱之為"黃金時(shí)間（小時(shí)）"，如發(fā)生大血管或心臟破裂甚至?xí)?dāng)場(chǎng)死亡。王彥在對(duì)限制性液體復(fù)蘇研究進(jìn)展一文中就提出限制性液體復(fù)蘇在應(yīng)用臨床前，還有下列因素需進(jìn)一步研究。①限制性液體復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嘧海ㄅR界血壓）和該灌注壓維持的時(shí)間；②活動(dòng)性出血（失血性休克）的受傷類型、出血時(shí)間、出血量、年齡、既往病史（心、腦、腎慢性病史）及種族，在限制性液體復(fù)蘇時(shí)臨界血壓和該灌注壓維持的時(shí)間；③最佳復(fù)蘇液體種類及劑量；④心臟停搏問題；⑤適應(yīng)證及禁忌證；⑥監(jiān)測(cè)限制性液體復(fù)蘇最佳臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。我們這例骨盆骨折患者經(jīng)過液體復(fù)蘇后沒有出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，說明沒有活動(dòng)性出血。在補(bǔ)液時(shí)選擇為晶體液與膠體液組合輸注：用4%琥珀酸明膠（佳樂施）與乳酸鈉林格液（平衡液）。由于琥珀酸明膠的容量效應(yīng)相當(dāng)于所輸入量，并且不含有致熱源，過敏反應(yīng)低，同時(shí)對(duì)凝血功能干擾小。輸入后能增加血漿容量，使靜脈回流量、心輸出量、動(dòng)脈血壓和外周灌注增加，而且所產(chǎn)生的滲透性利尿作用有助于維持休克患者的腎功能。這樣同時(shí)減少了輸液量，減輕臟器的負(fù)荷。進(jìn)修護(hù)士小吳：謝謝，護(hù)士長(zhǎng)讓我對(duì)限制性補(bǔ)液有了更深入的了解。實(shí)習(xí)同學(xué)小于：老師，補(bǔ)液速度過快過量容易發(fā)生肺水腫、腦水腫。而補(bǔ)液速度過慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時(shí)得到改善，直接影響到抗休克的療效。前面，李老師講到用中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速，我想了解一下具體該如何控制輸液速度。主管護(hù)師小王：這個(gè)問題我來解答。臨床我們主要是根據(jù)患者的血壓和中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速的。由于中心靜脈壓（CVP）代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。它在一定程度上反映測(cè)壓當(dāng)時(shí)患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續(xù)測(cè)定中心靜脈壓的改變，可動(dòng)態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對(duì)補(bǔ)液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)。CVP的正常值為6～12cmH?O。當(dāng)CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補(bǔ)液；當(dāng)CVP低，而血壓正常時(shí)，表示血容量輕度不足，可適當(dāng)?shù)丶涌燧斠核俣?；?dāng)CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對(duì)過多，應(yīng)減慢入量，慎用強(qiáng)心藥、擴(kuò)血管藥；當(dāng)CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應(yīng)當(dāng)舒張血管；當(dāng)CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足?？梢宰们閼?yīng)用強(qiáng)心藥，分次小量輸液負(fù)荷試驗(yàn)，如無不良反應(yīng)，方考慮用縮血管藥。例如，我們這位患者CVP為5cmH?O，血壓為90/50mmHg表示容量負(fù)荷不足，我們就需要加快輸液速度，補(bǔ)充血容量。必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如使用多巴胺升壓，維持收縮壓的穩(wěn)定，以保證心、腦器官的血液供應(yīng)。護(hù)士長(zhǎng)：很好，那我們?cè)谑褂枚喟桶愤@些血管活性藥物時(shí)要注意些什么？護(hù)士小趙：首先在開始用升壓藥或更換升壓藥時(shí)血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)測(cè)量血壓，5～10min1次，有條件的連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈壓。根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物濃度。對(duì)升壓藥較敏感的患者，收縮壓可由測(cè)不到而突然升高甚至可達(dá)200mmHg。在患者感到頭痛、頭暈、煩躁不安時(shí)應(yīng)立即停藥，并向醫(yī)生匯報(bào)。應(yīng)用升壓藥必須從最低濃度慢速開始，測(cè)量血壓，5min1次。待血壓平穩(wěn)及全身情況改善后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)，然后再改為測(cè)血壓，30min1次。此外靜脈滴注升壓藥時(shí)，切忌使藥物外滲，以免導(dǎo)致局部組織壞死。若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴注部位，可用金黃散濕敷。若外滲面積較大，可用普魯卡因局部封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。最后，對(duì)于長(zhǎng)期輸液的患者，應(yīng)每24h更換1次輸液管，并注意保護(hù)血管。選擇血管的原則為，先難后易、先下后上。輸液肢體應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)，但必須松緊合適，以免回流不暢。責(zé)任護(hù)士小李：第四點(diǎn)措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。因?yàn)樾菘藭?huì)減少肺內(nèi)氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧。缺氧會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)