胃病科常見病診療方案

胃病?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)診療方案2019胃病專科常見病中醫(yī)診療方案目錄胃脘痛胃痞吐酸胃瘍鼓脹吐血，便血一、胃脘痛（慢性胃炎）中醫(yī)診療方案一、概述：慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病變，分非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎。臨床可見胃脘脹滿或脹痛，噯氣，嘈雜，納少，消瘦等。該病缺乏特異性癥狀，且癥狀的輕重與胃鏡所見的病變程度往往不一致，部分患者可無癥狀，相當于中醫(yī)學“胃痛”“胃痞”等范疇。二、診斷（一）疾病診斷、中醫(yī)診斷標準：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會，2009深圳）及《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年）》主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次要癥狀：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、暖氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。本病可見于任何年齡段，以中老年多見，常反復發(fā)作。、西醫(yī)診斷標準：參照“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫(yī)學會消化病學分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006，上海）慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診依賴于胃鏡及內(nèi)鏡下病理。（1）內(nèi)鏡診斷淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑（點狀、條狀、片狀）、黏膜粗糙不平、出血點或出血斑、黏膜水腫或滲出。萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間、以白為主、黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。（2）病理診斷根據(jù)需要可取2?5塊活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報告每一塊活檢標本的組織學變化，對Hp、慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)予以分級。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。（二）證候診斷參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見”、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見”（中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會，2009，深圳）及《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年）》1、 肝胃氣滯證：胃脘脹滿或脹痛，脅肋脹痛，癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重，暖氣頻作，胸悶不舒，舌苔薄白，脈弦。2、 肝胃郁熱證：胃脘饑嘈不適或灼痛，心煩易怒，嘈雜反酸，口干口苦，大便干燥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。、脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲。嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩脈滑或數(shù)。、脾胃氣虛證：胃脘脹滿或胃痛隱隱，餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作，納呆，疲倦乏力，少氣懶言，四肢不溫，大便溏薄，舌淡或有齒印，苔薄白，脈沉弱。5、 脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。6、 胃陰不足證：胃脘灼熱疼痛，胃中嘈雜，似饑而不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細或數(shù)。7、胃絡(luò)瘀阻證：胃脘痞滿或痛有定處，胃痛拒按，黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑，脈弦澀。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥和中成藥1、肝胃氣滯證治法：疏肝理氣方藥：柴胡疏肝散加減。選用柴胡10g、香附6g、白術(shù)10g、陳皮6g、白芨10g、烏賊骨10g、甘草3g。本院協(xié)定方胃炎5號2、肝胃郁熱證治法：疏肝清熱方藥：加減清化飲。選用綿茵陳15g,黃連6g,大黃3g,枳實10g,佩蘭10g，白芨10g,烏賊骨10g,三七3g（沖服），柴胡6g。本院協(xié)定方胃炎3號、脾胃濕熱證治法：清熱化濕方藥：黃連溫膽湯加減。選用黃連6g、陳皮10g、枳實10g、竹茹10g、黃芩10g、滑石10g、烏賊骨10g。、脾胃氣虛證治法：健脾益氣方藥：抗萎協(xié)定方。選用生黃芪10g，生白術(shù)10g，茯苓10g，佛手10g，陳皮10g，丹參10g,當歸10g。本院協(xié)定方胃炎4號中成藥：香砂六君丸。5、 脾胃虛寒證治法：溫中健脾。方藥：黃芪建中湯。選用黃芪15g、干姜5g、白術(shù)6g、陳皮10g、黨參10g、三七3g、白芨10g.6、 胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃。方藥：沙參麥冬湯加減。選用北沙參6g、麥冬6g、玉竹6g、烏藥10g、佛手10g、生甘草3g。7、胃絡(luò)瘀阻證治法：活血通絡(luò),扶正化積。方藥：扶正化積方。選用生黃芪10g,炒白術(shù)10g，絞股藍10g,當歸10g，白花蛇舌草6g,三七1g（研粉沖服），穿山甲1g（研粉沖服），生蒲黃（包煎）6g，五靈脂6g（包煎）。本院協(xié)定方胃瘍1號（二）中醫(yī)外治法根據(jù)病情,選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針灸等治療方法。1、 針灸：針刺取內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、足三里等穴。肝氣犯胃者加太沖、期門、章門等穴；情志抑郁者加神門穴；食滯者加解溪穴；長期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法選用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴,用艾條灸或隔姜灸。2、 推拿：掌摩胃脘部及天樞、氣海、關(guān)元等穴位,按摩足三里、脾俞、胃俞等穴拿肩井穴。（三）其他療法根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導入、胃腸動力治療儀等療法。四、中醫(yī)辯證施護（一）生活起居病室安靜、整潔、空氣清新,溫濕度適宜。生活規(guī)律,勞逸結(jié)合,適當運動,保證睡眠。急性發(fā)作時宜臥床休息。指導患者養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習慣,制定推薦食譜,改變以往不合理的飲食結(jié)構(gòu)。指導患者注意保暖,避免腹部受涼,根據(jù)氣候變化及時增減衣服。（二）飲食指導飲食以質(zhì)軟、少渣、易消化、定時進食、少量、多餐為原則；宜細嚼、慢咽，減少對胃粘膜的刺激；忌食辛辣、肥甘、過咸、過酸、生冷之品，戒煙酒、濃茶、咖啡。1.肝胃氣滯證：進食疏肝理氣的食物，如香櫞、佛手、山楂、桃仁、山藥、蘿卜、生姜等。忌食壅阻氣機的食物，如豆類、紅薯、南瓜等。食療方：金桔山藥粟米粥等。2.肝胃郁熱證：進食疏肝清熱的食物，如梔子、杏仁、薏苡仁、蓮子、菊花等。食療方：菊花飲等。脾胃濕熱證：進食清熱除濕的食物，如荸薺、百合、馬齒莧、赤小豆等。食療方：赤豆粥等。脾胃氣虛證：進食補中健胃的食物，如雞蛋、瘦豬肉、羊肉、大棗、桂圓、白扁豆、山藥、茯苓。食療方：蓮子山藥粥等。脾胃虛寒證：進食溫中健脾的食物，如豬肚、魚肉、羊肉、雞肉、桂圓、大棗、蓮子、生姜等。食療方：桂圓糯米粥等。胃陰不足證：進食健脾和胃的食物，如蛋類、蓮子、山藥、白扁豆、百合、大棗薏苡仁、枸杞等。忌油炸食物、羊肉、狗肉、酒類等助火之品。食療方：山藥百合大棗粥、山藥枸杞薏米粥等。胃絡(luò)瘀阻證：進食活血祛瘀食物，如桃仁、山楂、大棗、赤小豆、生姜等。忌粗糙、堅硬、油炸、厚味之品，忌食生冷性寒之物。食療方：大棗赤豆蓮藕粥等。（三）情志調(diào)理1.責任護士多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，指導其保持樂觀情緒。2.針對患者憂思惱怒、恐懼緊張等不良情志，指導患者采用移情相制療法，轉(zhuǎn)移其注意力，淡化、甚至消除不良情志；針對患者焦慮或抑郁的情緒變化，可采用暗示療法或順情從欲法。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者心理支持。鼓勵病友間多溝通交流疾病防治經(jīng)驗，提高認識，增強治療信心。四、療效評價(一)評價標準1．主要癥狀療效評價標準主要癥狀(胃脘痛及痞滿)的記錄與評價。按癥狀改善百分率=(治療前總積分一治療后總積分)/治療前總積分X100%，計算主要癥狀改善百分率。痊愈：癥狀消失。(2)顯效：癥狀改善百分率±80%。進步：50%＜癥狀改善百分率＜80%。無效：癥狀改善百分率＜50%。惡化：癥狀改善百分率負值。痊愈和顯效病例數(shù)計算總有效率。2．證候療效評定標準采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)/治療前積分X100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)±95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，70%＜療效指數(shù)＜95%。有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%＜療效指數(shù)＜70%。無效：癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。3．內(nèi)鏡下胃粘膜療效評定分別對胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計，計算各單個鏡下表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度。痊愈：胃粘膜恢復正常。顯效：胃粘膜病變積分減少2級以上。有效；胃粘膜病變積分減少1級。無效：胃粘膜病變無改變或加重。4．胃粘膜組織學療效評定分別對病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計，計算各單個病理表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度-痊愈：胃粘膜病理恢復正常。顯效：胃粘膜病理積分減少2級。有效：胃粘膜病理積分減少l級。無效：胃粘膜炎癥程度無改變或加重。二、胃痞?。üδ苄韵涣迹┲嗅t(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照“中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的《消化不良中醫(yī)診療共識意見（2009）》”。以胃脘痞脹、餐后飽脹不適、早飽為主癥者,應(yīng)屬于中醫(yī)“胃痞”的范疇。2．西醫(yī)診斷標準：參照“中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組制定的《中國消化不良的診治指南（2007）》”。功能性消化不良必須包括以下1條或多條：①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹燒灼感；并且在排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上沒有可以解釋上述癥狀的功能性疾病。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標準。亞型診斷包括餐后不適綜合征與上腹痛綜合征。（二）證候診斷1．脾虛氣滯證：胃脘痞悶或脹痛，食少納呆，納少泛惡，噯氣，呃逆，疲乏無力，舌淡，苔薄白，脈細弦。2．肝胃不和證：胃部脹痛，兩脅脹滿，每因情志不暢而發(fā)作或加重，痞塞不舒，心煩易怒，善太息，舌淡紅，苔薄白，脈弦。3．脾胃虛寒證：胃寒隱痛或痞滿，喜溫喜按，泛吐清水，食少納呆，神疲倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈細弱。4．脾胃濕熱證：脘腹痞滿或疼痛，口干口苦，身重困倦，惡心嘔吐，小便短黃，食少納呆，舌苔黃膩，脈滑。5．寒熱錯雜證：胃脘痞滿或疼痛，遇冷加重，肢冷便溏，噯氣納呆，嘈雜泛酸，舌淡苔黃，脈弦細滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1．脾虛氣滯證治法：健脾理氣。推薦方藥：四君子湯合香砂枳術(shù)丸加減。黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、姜厚樸、木香、砂仁、醋元胡、法半夏等。中成藥：枳術(shù)丸、胃乃安膠囊、健脾疏肝丸、香砂六君子丸等。（2）肝胃不和證治法：疏肝和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。醋柴胡、炒枳殼、炒白芍、川芎、香附、陳皮、法夏佛手、木香、炙甘草等。中成藥：氣滯胃痛顆粒、金佛止痛丸、達立通顆粒、胃蘇顆粒等。（3）脾胃虛寒證治法：溫中散寒。推薦方藥：理中丸加減。黨參、炒白術(shù)、干姜、炙甘草、蘇梗、姜厚樸、炒神曲、蓽茇、制香附等。中成藥：附子理中丸、溫胃舒顆粒、虛寒胃痛顆粒等。（4）脾胃濕熱證治法：清熱祛濕。推薦方藥：連樸飲加減。黃連、姜厚樸、石菖蒲、法半夏、黃芩、陳皮、蘆根、茵陳、生苡仁等。中成藥：香連丸、甘露消毒丹、楓蓼腸胃康顆粒、三九胃泰等。（5）寒熱錯雜證治法：辛開苦降。推薦方藥：半夏瀉心湯加減。清半夏、黃芩、黃連、干姜、黨參、生甘草、姜厚樸炒神曲、煅瓦楞子等。中成藥：荊花胃康膠丸等。（二）針灸治療1．常規(guī)針灸療法：常分虛實進行辨證取穴。實證常取足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位為主，以毫針刺，采用瀉法；常取足三里、天樞、中脘、內(nèi)關(guān)、期門、陽陵泉等。虛證常取背俞穴、任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴為主，毫針刺，采用補法，常用脾俞、胃俞、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海等，并配合灸法。根據(jù)臨具體情況和臨床癥狀，也可選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò)治療儀等治療。2．穴位注射：維生素B62ml足三里穴位注射（三）外治法辨證選擇溫陽散寒、理氣和胃、健脾益氣等中藥穴位敷貼或熏洗治療。（四）護理包括生活調(diào)理、心理調(diào)節(jié)、鍛煉等。三、療效評價（一）評價標準單項癥狀改善評價標準痊愈：癥狀消失。顯效：癥狀改善2級及以上者。有效：癥狀改善1級者。無效：癥狀無改善或癥狀加重。其中癥狀按程度分為4級：無癥狀輕度：癥狀輕微，只有關(guān)注時才能感覺到，不會影響日常生活、工作和學習。中度：癥狀尚能夠忍受，已經(jīng)部分影響了日常生活、工作和學習。重度：癥狀明顯，難以忍受，明顯影響了日常生活、工作和學習。中醫(yī)證候評價標準：參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定《消化不良中醫(yī)診療共識意見》（中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010；30（5）:533-537）。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)±95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)±70%。有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)±30%。無效：達不到上述有效標準或惡化者。中醫(yī)癥狀量化分級標準：無癥狀（0分）；輕度（1分）：癥狀輕微，只有關(guān)注時才能感覺到，不會影響日常生活、工作和學習；中度（2分）：癥狀尚能夠忍受，已經(jīng)部分影響了日常生活、工作和學習；重度（3分）：癥狀明顯，難以忍受，明顯影響了日常生活、工作和學習。（二）評價方法入院當天：進行主要單項癥狀、中醫(yī)證候評價。入院2?7天：進行主要單項癥狀、中醫(yī)證候評價。入院8?14天：進行主要單項癥狀、中醫(yī)證候評價。入院15?21天：進行主要單項癥狀、中醫(yī)證候評價。完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復查發(fā)現(xiàn)黏膜大致正常。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復查黏膜輕度炎癥或假息肉形成。無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善。三、吐酸病（胃食管反流?。┰\療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》。目前胃食管反流病尚無對應(yīng)固定中醫(yī)病名根。據(jù)主證歸屬于“吐酸”、“食管癉”等范疇。2．西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組《中國胃食管反流病共識意見》（2006年，三亞）。（1）臨床癥狀當患者出現(xiàn)包括反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣等典型癥狀，或同時出現(xiàn)咽喉不適、咳嗽等食管外癥狀時，可考慮為胃食管反流病。如能證實存在食管黏膜炎癥和/或反流，則能明確診斷。（2）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查可明確有無反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。RE的分級參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會制訂的LA分類法。A級：食管黏膜有一個或幾個黏膜破損，直徑小于5mm；B級：一個或幾個黏膜破損，直徑大于5mm,但破損間無融合現(xiàn)象；C級：超過2個皺襞以上的黏膜融合性損傷，但小于75％的食管周徑；D級：黏膜破損相互融合范圍累積至少75％的食管周徑。BE的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢，當內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠端有明顯的柱狀上皮化生并得到病理學檢查證實時，即可診斷為BE。（二）證候診斷1．肝胃郁熱證：燒心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣反食，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅苔黃，脈弦。2．膽熱犯胃證：口苦咽干，燒心，脘脅脹痛，胸痛背痛，反酸，噯氣反流，心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩，脈弦滑。3．中虛氣逆證：反酸或泛吐清水，噯氣反流，胃脘隱痛，胃痞脹滿，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脈細弱。4．氣郁痰阻證：咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，噯氣或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。5．瘀血阻絡(luò)證：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，嘔血或黑便，燒心、反酸，噯氣，胃脘隱痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。以上主癥必備，加次癥兩項以上即可診斷。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1．肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱，和胃降逆推薦方藥：柴胡疏肝散合左金丸加減。柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、白芍丹皮、煅瓦楞、香附、焦山梔、旋覆花、代赭石、甘草。2．膽熱犯胃證治法：清化膽熱，降氣和胃。推薦方藥：柴芩溫膽湯加減。柴胡、黃芩、陳皮、姜半夏、枳實、竹茹、旋覆花、代赭石、龍膽草、白芍、延胡索、甘草。3．中虛氣逆證治法：健脾和胃，疏肝降逆。推薦方藥：六君子湯合四逆散加減。黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、枳實、白芍、半夏陳皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。4．氣郁痰阻證治法：開郁化痰，降氣和胃。推薦方藥：旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減。旋覆花、代赭石、蘇葉、蘇梗、半夏、厚樸、枳殼、茯苓、川芎、香附、陳皮、砂仁、甘草。5．瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮。（二）其他療法根據(jù)病情，選擇應(yīng)用針刺治療、注入式埋線療法、燙熨療法、循經(jīng)重灸、穴位貼敷療法、藥穴指針療法等治療方法。（三）預防調(diào)攝1．情志調(diào)攝胃食管反流病人往往存在一定程度的肝氣郁結(jié)之象，所以保持心情舒暢尤為重要，宜疏導患者，修養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，及時調(diào)節(jié)好心情，以利疾病早日康復。2．飲食宜忌（1）對于肥胖的病人，要控制飲食，平衡營養(yǎng)，盡快減輕體重。（2）減少高脂肪膳食的攝入。（3）忌食咖啡、巧克力、薄荷。（4）禁煙、酒。長期大量攝入酒精。（5）避免進食過冷、過熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛癥狀加重，導致病情反復。3．用藥指導避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物。4．起居調(diào)攝（1）由于反流易發(fā)生在夜間，睡眠時應(yīng)抬高床頭15-20cm。（2）睡前不進食，晚餐與入睡的間隔應(yīng)拉長，不得少于3小時，以減少夜間食物刺激泌酸。（3）每餐后讓病人處于直立位或餐后散步，借助重力促進食物排空，避免劇烈運動三、療效評價（一）評價標準參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》進行評價。1．療效評價標準⑴主要癥狀（反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、曖氣反流等典型反流癥狀）的記錄與評價。顯效：原有癥狀消失。有效：原有癥狀改善2級者。進步：原有癥狀改善1級者。無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。⑵主要癥狀綜合療效評定標準痊愈：癥狀消失。顯效：癥狀改善百分率±80%。進步：50%＜癥狀改善百分率＜80%。無效：癥狀改善百分率＜50%。惡化：癥狀改善百分率負值。痊愈和顯效病例數(shù)計算總有效率。2．證候療效評定標準痊愈：反流癥狀消失，癥狀積分減少±95%。顯效：反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失，癥狀積分減少±70%。有效：反流癥狀未消失，但較以前減輕，癥狀積分減少±30%。無效：反流癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分減少不足30%。（二）評價方法1．治療結(jié)束后可參照《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》進行中醫(yī)證候療效評價2．參照《中藥新藥臨床研究指導原則，》按癥狀輕重，分別記為0分、1分、2分、3分。主要癥狀輕重分級表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）泛酸無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生燒心無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生胸骨后灼痛、不適無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生噯氣或反胃無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生次要癥狀輕重分級表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）咽部不適無每月發(fā)生每周發(fā)生每日發(fā)生，影響飲食口苦口干無偶有介于二者之間持續(xù)存在饑餓感無偶有介于二者之間持續(xù)存在胃脘痛無偶有介于二者之間持續(xù)存在夜間嗆咳無偶有介于二者之間平時即有腹脹無食后發(fā)作每周發(fā)生整日存在納差無飯量減少1/3內(nèi)飯量減少1/3-2/3飯量減少2/3以上神疲乏力無僅勞累后出現(xiàn)平時即有不影響工作平時即有，影響工作便溏無1次/天2—3次/天大于3次/天便秘無偶有介于二者之間4—5天以上大便一次心煩失眠無偶有介于二者之間持續(xù)存在四、胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見。（2009年）。主要癥狀：胃脘痛（脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按）、脘腹脹滿、嘈雜泛酸、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。次要癥狀：性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便溏腹瀉、煩躁易怒、便秘、喜冷飲、失眠多夢、手足心熱、小便淡黃。具備主證2項加次證1項，或主證第1項加次證2項即可診斷。2．西醫(yī)診斷標準：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議。（1）慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者。（3）胃鏡證明消化性潰瘍。（4）X線鋇餐檢查證明是消化性潰瘍。（二）疾病分期A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯。A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血水腫減輕。H1期：潰瘍處于愈合中期,周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細血管。H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期。S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時不易與周圍黏膜區(qū)別，稱白色瘢痕期。（三）證候診斷1．肝胃不和證：胃脘脹痛，竄及兩脅；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；噯氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃；脈弦。2．脾胃氣虛證：胃脘隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便溏?。恢w倦??；少氣懶言；面色萎黃；消瘦；色淡苔白；脈緩弱。3．脾胃虛寒證：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；畏寒肢冷；頭暈或肢倦；泛吐清水；便溏腹瀉；舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細或遲。4．肝胃郁熱證：胃脘痛勢急迫，有灼熱感；口干口苦；吞酸嘈雜；煩躁易怒；便秘；喜冷飲；舌質(zhì)紅，苔黃或苔腐或苔膩；脈弦數(shù)或脈弦。5．胃陰不足證：胃脘隱痛或灼痛；似饑而不欲食，口干不欲飲；口干舌燥；納呆干嘔；失眠多夢；手足心熱；大便干燥；脈細數(shù)；舌紅少津裂紋、少苔、無苔或剝苔。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1．肝胃不和證治法：疏肝理氣推薦方藥：柴胡疏肝散加減，柴胡、陳皮、白芍、枳殼、海螵蛸、麥芽、三七粉（沖服）、香附、佛手、元胡、甘草。中成藥：氣滯胃痛顆粒、胃蘇沖劑、復方田七胃痛膠囊等。2．脾胃氣虛證治法：健脾益氣推薦方藥：四君子湯加減，黨參、白術(shù)、茯苓、厚樸、木香、砂仁、三七粉（沖服）、海螵蛸、炙甘草。中成藥：香砂六君丸等。3．脾胃虛寒證治法：溫中健脾推薦方藥：黃芪建中湯加減，黃芪、黨參、白芍、白術(shù)、陳皮、干姜、白及、三七粉（沖服）、茯苓、大棗、飴糖、甘草。中成藥：虛寒胃痛沖劑、附子理中丸、溫胃舒顆粒等。4．肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱推薦方藥：化肝煎加減，梔子、丹皮、青皮、陳皮、浙貝母、黃連、海螵蛸、白及三七粉、茯苓、甘草。中成藥：丹梔逍遙丸等。5．胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃推薦方藥：益胃湯加減，沙參、麥冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。中成藥：陰虛胃痛顆粒等。（二）針灸治療1．肝胃不和證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、合谷、太沖。針刺手法以泄法為主，重在泄肝氣以和胃氣。以上腧穴可以交替針刺。2．脾胃氣虛證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補益為主。以上腧穴可以交替針刺。3．脾胃虛寒證選穴：足三里、血海、關(guān)元、天樞、里內(nèi)庭、脾俞、章門。針刺手法以補益為主。以上腧穴可以交替針刺。4．肝胃郁熱證選穴：選內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針刺。5．胃陰不足證選穴：選脾、胃、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補法。以上腧穴可以交替針刺。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò)治療儀等治療。（三）中藥穴位貼敷1．中醫(yī)辨證穴位貼敷分為寒、熱兩個證型，在治療過程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進行中藥穴位貼敷。（1）寒證：吳茱萸、小茴香、細辛、冰片（2）熱證：黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片使用方法：辨證選用上述各組藥物，加適量姜汁調(diào)成糊狀，置于無菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。亦可選用奇正消痛貼、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞足三里五穴進行中藥穴位貼敷。（四）其他治療根據(jù)臨床具體情況，可選用胃鏡下噴灑三七、白芨粉。（五）護理1．飲食調(diào)護（1）少量多餐定時定量（2）避免辛辣刺激性飲食禁忌肥甘厚味；禁忌過食辛、酸及易產(chǎn)酸食物；禁忌易阻氣機食物等；禁忌寒涼生冷食物等；禁忌堅硬的食物。（3）選擇細軟易消化食物。2．心理調(diào)護針對潰瘍病人采取有針對性的心理、社會文化的護理。通過下棋、看報、聽音樂等消除緊張感，還可配合性格訓練，如精神放松法、呼吸控制訓練法、氣功松弛法等，減少或防止?jié)兊陌l(fā)生。告知病人情緒反應(yīng)與潰瘍的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，提高病人情緒的自我調(diào)控能力及心理應(yīng)急能力；全面客觀地認識潰瘍病；告誡病人重視不良行為的糾正。4．健康教育（1）去除誘因去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食刺激、過度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規(guī)律，勞逸結(jié)合得當,保證睡眠充足。（2）出院指導出院時，囑患者停藥后1個月務(wù)必回院復查。避免使用致潰瘍病藥物，如皮質(zhì)類固醇激素、非甾體類藥物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結(jié)合，避免寒冷和情志刺激，謹遵飲食宜忌。三、療效評價參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見（2009年）和中藥新藥臨床研究指導原則。（一）主要癥狀療效評價標準按癥狀輕重分為4級（O、I、II、III）,積分分別為0分、1分、2分、3分。主要癥狀的記錄與評價。評定標準：①臨床痊愈：原有癥狀消失；②顯效：原有癥狀改善2級者；③有效：原有癥狀改善1級者；④無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。（二） 證候療效評定標準采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分X100%1?臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)±95%。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%＜療效指數(shù)＜95%。有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%W療效指數(shù)＜70%。4．無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。（三） 胃鏡下療效評定標準1．臨床治愈：潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合；顯效：潰瘍達愈合期（H2期），或減輕2個級別;有效：潰瘍達愈合期（H1期），或減輕1個級別;4．無效：內(nèi)鏡無好轉(zhuǎn)者或潰瘍面積縮小小于50%。五、鼓脹病（肝硬化腹水）中醫(yī)診療方案一、疾病診斷（一）中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008）。1．主癥：腹部膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動性濁音?？砂橛懈共糠e塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現(xiàn)紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏，或高熱煩躁、神昏譫語、皮膚出現(xiàn)瘀斑等癥狀。若噯氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓；若腹部堅滿，按如蛙腹，振動有水聲按之如囊裹水，多為水鼓；若內(nèi)有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅縷赤痕，多為血鼓。2．病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內(nèi)傷等病史，酗酒及到過血吸蟲疫區(qū)等，對臨床診斷有一定幫助。3．理化檢查：超聲檢查可發(fā)現(xiàn)少量腹水與判斷腹水量，對鼓脹診斷有重要作用。其他如X線鋇餐、胃鏡檢查、CT、血常規(guī)與肝功能檢查等對病情判斷也有一定作用。（二） 西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學（第13版）》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》、《2010年歐洲肝病研究學會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等國內(nèi)、外臨床診療指南。1．符合肝硬化腹水（1-2級）診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。2．有腹水的體征和影像學結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三） 證候診斷參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008）。氣滯濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。濕熱蘊結(jié)證：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。氣滯血瘀證：腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗肌膚甲錯，可有瘀斑，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。肝脾血瘀證：脘腹堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細澀。氣虛血瘀證：腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細無力。二、治療方案治療包括一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）以及消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功能的藥物等）等。臨床應(yīng)根據(jù)肝硬化不同病因繼續(xù)沿用病因治療措施。同時根據(jù)臨床需要，按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1．氣滯濕阻證治法：疏肝理氣，行濕散滿。推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡、白芍、陳皮、枳殼、炒白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、大腹皮、香附、蒼術(shù)、薏苡仁。中成藥：木香順氣丸等。2．濕熱蘊結(jié)證治法：清熱利濕，攻下逐水。推薦方藥：中滿分消丸加減。黨參、白術(shù)、姜黃、茯苓皮、半夏、枳實、黃芩、知母、蒼術(shù)、澤瀉、車前子、陳皮、炒二丑。中成藥：雙虎清肝顆粒，茵梔黃口服液等。3．氣滯血瘀證治法：疏肝理氣，活血祛瘀。推薦方藥：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡、白芍、香附、枳殼、桃仁、紅花、當歸、川芎、茯苓皮、澤瀉、益母草、車前子。中成藥：血府逐瘀膠囊等。4．肝脾血瘀證治法：活血祛瘀，行氣利水。推薦方藥：調(diào)營飲加減。柴胡、赤芍、當歸、川芎、玄胡、大腹皮、陳皮、莪術(shù)桑白皮、檳榔、茯苓皮、益母草、澤蘭。中成藥：扶正化瘀膠囊，鱉甲煎丸等。5．氣虛血瘀證治法：補中益氣，活血祛瘀。推薦方藥：四君子湯合補陽還五湯加減。黨參、赤芍、白術(shù)、當歸、川芎、桃仁、紅花、陳皮、茯苓皮、益母草、車前子。中成藥：復方鱉甲軟肝片等。注：（1）臨床實施中根據(jù)患者具體情況決定處方的劑量并進行相應(yīng)的加減。（2）出現(xiàn)黃疸加重，應(yīng)注意及時判斷患者是否存在內(nèi)傷發(fā)熱、腹痛（自發(fā)性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，并積極對癥處理或退出本路徑。（二）外治法中藥臍敷療法：對于鼓脹病腹大甚屬實證者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g,上藥混合均勻后，取適量，醋調(diào)成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，1次/日。艾灸治療：根據(jù)臨床具體情況，可采用多功能艾灸儀治療。（三）護理與調(diào)攝心理：理解和同情患者，解除緊張恐懼心理，使患者心情愉快，積極配合治療，避免不良情緒刺激。囑咐家屬要多關(guān)心，照顧好病人，配合醫(yī)護人員的治療和護理。飲食：肝硬化的病人應(yīng)給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食。有腹水的患者每天鈉鹽攝入量約80-120mmol/天（相當于4.6-6.9g/d）。應(yīng)用利尿劑患者，血鈉、鉀低時可適當補充含鈉、鉀高的食品。起居：鼓脹病患者，需要臥床休息。要給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證患者足夠的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情緒刺激。腹水護理（1）輕度腹水患者，應(yīng)盡量取臥位。對腹水量大者，采取舒適體位（如平臥位），以保證呼吸功能的穩(wěn)定。減輕患者呼吸困難和心悸癥狀。（2）抽腹水后應(yīng)縛緊腹帶，避免意外情況出現(xiàn)。（3）定時測體重、腹圍、記錄出入量。（4）加強基礎(chǔ)護理，保持環(huán)境通風、溫暖、舒適，保持床單平整、干燥、清潔，注意皮膚的清潔護理。三、療效評價（一）評價標準療效標準：參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制訂的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(10):869-871.)。顯效：癥狀完全消失，一般情況良好。肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失。肝功能(ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳)恢復正常。以上3項指標保持穩(wěn)定1/2?1年。好轉(zhuǎn)：主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50％以上而未完全消失。肝功能指標下降幅度在50％以上而未完全正常。無效：未達好轉(zhuǎn)標準或惡化者。注：單項肝功能指標的療效判定，同顯效、好轉(zhuǎn)、無效中有關(guān)規(guī)定。2．其它：觀察應(yīng)用彩色超聲或CT測定腹水變化。(二)評價方法1.主要癥狀及體征的評價方法(1)通過四診對主要癥狀的改善或加重程度進行評價；(2)通過體重和腹圍的測量對腹水的改善或加重程度進行評價；通過B超測量腹水深度對腹水的改善或加重程度進行評價；主要療效指標的評價方法(1)通過B超和/或上腹部影像學檢查(CT、MRI平掃或增強)對肝脾形態(tài)學及腹水改變情況進行療效評價；(2)通過生化檢查(如：肝功能、凝血功能等)對肝臟功能進行療六、吐血、便血（上消化道出血）中醫(yī)診療方案吐血，別名嘔血，系胃絡(luò)受損，絡(luò)傷血溢，出現(xiàn)血從口中嘔吐而出的病癥。胃、腸脈絡(luò)受損或失固，血隨胃氣上逆故見吐血，血液隨大便而下而見便血。可見于上消化道出血。如胃、十二指腸潰瘍、糜爛性出血性胃炎、肝硬化食道靜脈曲張破裂出血、胃癌、膽道出血等。出血量小時僅見黑便，出血量多時則嘔血、黑便同見。診斷要點】1、臨床表現(xiàn)：嘔吐液呈咖啡色或暗紅色，吐血量多者可呈鮮紅色，多夾有食物殘渣，混有胃液。大便色黑如漆，甚則暗紅色。2、發(fā)病特點：突然起病。初起可有惡心，胃脘不適或疼痛。3、病因病機特點：因于飲食不節(jié)，胃中積熱；情志失和，肝郁化火，火盛氣逆，迫血妄行；或勞倦過度，或久病導致脾虛氣弱，血失統(tǒng)攝；或因于肝病日久，氣滯血瘀；或胃痛纏綿，久病傷絡(luò)，導致胃絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)。4、誘發(fā)因素：常有胃痛、黃疸等痼疾，復因飲食不節(jié)，情志失和，勞倦過度，氣候變化而發(fā)。5、實驗室檢查：根據(jù)病情做大便隱血試驗，紅細胞及血紅蛋白測定，纖維胃鏡、X線鋇餐造影等檢查?！局委熢瓌t】應(yīng)根據(jù)急則治標的原則，首先設(shè)法止血，并針對不同病證分別采用清心瀉火、降氣止血、益氣攝血等治療大法。忌用升散燥熱藥，以免血隨氣火上逆。血脫者，急當益氣固脫為先，并配合輸血、輸液等?！炯本忍幚怼?、止血：(1)止血寶膠囊3gtid；(2)蛇毒血凝酶注射劑1u加管； 2、出血量多者，配合輸血、輸液等；3、若出現(xiàn)脫證，應(yīng)按照《厥脫證診療常規(guī)》進行診治；4、重度出血超過24小時不能控制者轉(zhuǎn)省級醫(yī)院治療。二、癥候分類、胃熱壅盛主癥：脘腹脹滿，甚至作痛，吐血色紅或紫暗，常夾食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2、肝火犯胃主癥：吐血色紅或紫暗，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌紅絳，脈弦數(shù)。3、氣虛不攝：主癥：吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，便血紫暗或色黑如柏油樣，脘腹隱痛，食少便溏，面色少華，神倦懶言；舌淡，苔白，脈細。4、腸道濕熱主癥：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。5、脾胃虛寒：主癥：便血紫暗或色黑如柏油樣，脘腹隱痛，喜按喜暖，畏寒肢冷，食少便溏，面色少華，神倦懶言；舌淡，苔白，脈細弱。6、脾虛濕熱：主癥：大便下血，色暗紅或紫黑，便解不暢或稀溏，脘腹脹痛