醇類中毒2 法醫(yī)毒理學

第四章

醇類中毒中山大學中山醫(yī)學院法醫(yī)病理教研室劉水平醇類是一組含與鏈烴基相連羥基〔-OH〕的有機化合物。低碳醇為無色揮發(fā)性液體，自十六碳醇起為固體，沸點隨碳原子數目的增加而升高。甲、乙、丙醇可與水混溶，自丁醇起在水中的溶解度隨碳原子數目的增加而降低。分類：一元醇、二元醇及其衍生物。法醫(yī)實踐中常見乙醇、甲醇中毒，偶見乙二醇中毒，其中尤以乙醇中毒最多見。第一節(jié)、乙醇中毒乙醇〔ethanol):俗稱酒精(alcohol)，無色易燃易揮發(fā)的液體，具有特殊的芳香氣味。乙醇存在于酒精飲料中，含量的多少是衡量酒度上下的標志。乙醇也是重要的化工和醫(yī)藥原料及實驗室重要試劑，醫(yī)療上用作消毒劑。中毒原因急性中毒：大量飲酒〔酗酒〕所致急性中毒死亡或并發(fā)癥死亡，醫(yī)療誤用。乙醇中毒所致的意外事故〔車禍、打架斗毆、工傷、高墜、溺水、窒息〕死亡。自殺或他殺：在酒類飲料中摻雜其他藥物慢性中毒：長期大量嗜酒毒理作用吸收：80%由十二指腸和空腸上段吸收，其余由胃吸收。乙醇吸收迅速，1.5小時內吸收90%以上，血中濃度達頂峰，2.5小時全部吸收。影響吸收的因素：胃內有無食物、食物的性狀和種類、胃壁的情況、酒的類型、乙醇含量、個體差異〔精神、遺傳因素〕。分布：均勻而迅速地分布于全身所有組織和體液中。血供好的器官組織如腦、肝、腎、肺等乙醇分布多。代謝：主要在肝內代謝。90%以上在肝中被氧化脫氫分解，變成二氧化碳和水。只有10%或更少的乙醇以原形由尿、呼氣、汗液和唾液排出。乙醇在肝中代謝分階段進行：1.乙醇在肝細胞漿中乙醇脫氫酶〔alcoholdehydrogenase,ADH〕和輔酶I〔NAD〕作用下，在pH10-11時脫氫氧化成乙醛及復原型輔酶I〔NADH〕。2.乙醛在肝細胞線粒體乙醛脫氫酶和NAD作用下生成乙酸和NADH，或直接形成乙酰輔酶A。3.乙酸通過三羧酸循環(huán)氧化成二氧化碳和水。體內乙醇濃度較高時，局部乙醇可通過肝細胞內質網的微粒體乙醇氧化酶系統(tǒng)代謝成醛。長期飲酒者，該氧化酶系統(tǒng)活性升高，乙醇代謝率可增加兩倍多，對其它藥物的代謝也增加。毒理作用：抑制中樞神經系統(tǒng)：選擇性抑制網狀結構上行沖動系統(tǒng)，干擾大腦皮層的高級整合功能，使較低級功能失去控制，而呈現一時性興奮狀態(tài)。當乙醇作用進一步加強時，皮層下中樞、脊髓和小腦功能受到抑制。最后抑制延髓血管運動中樞和呼吸中樞，出現虛脫、呼吸淺表等病癥。呼吸中樞麻痹是重度乙醇中毒者死亡的主要原因。同某些藥物聯合使用：使藥物藥效增強或毒性增加，表現為協(xié)同作用。包括巴比妥類、苯二氮卓類、吩噻嗪類安眠藥，導眠能、甲丙氨酯、甲喹酮、一氧化碳、阿片類毒品及其它中樞呼吸抑制劑和麻醉劑。乙醇還可加劇機體某些疾病〔如肝炎、心血管疾病等〕的病情和損傷〔如腦損傷〕程度。慢性乙醇中毒造成機體多方面損害：代謝：抑制糖原異生和蛋白質合成，使肝臟甘油三酯蓄積，血清尿酸增高，可引起酒精性肝病、腦病、心肌病，并發(fā)高血壓、中風、冠心病、慢性胃炎和胰腺炎等。免疫功能：可抑制干擾素分泌、淋巴細胞增生、吞噬細胞〔如kupffer細胞〕活性。內分泌系統(tǒng)：刺激垂體和腎上腺，使ACTH和皮質酮分泌增加。精神神經系統(tǒng)：各種類型的精神病。生殖功能：影響睪酮合成和降低血中雄激素水平，使男性性功能減退；女性發(fā)生閉經和降低生育能力。孕婦酗酒，乙醇可通過胎盤屏障，影響胎兒正常生長發(fā)育。有飲酒習慣的母親，易生育智能遲鈍的子代或畸形胎兒，稱之為胎兒酒精綜合征〔fetalalcoholsyndrome〕。中毒致死量

一般個體中毒量為75～80g，致死量為250～500g。中毒血濃度為100mg/dl，致死血濃度一般為400～500mg/dl。如在短時間〔1～2h〕內飲入50%白酒500～1000毫升，可因急性中毒造成呼吸抑制死亡。

影響乙醇中毒的因素呼吸抑制劑或麻醉劑聯合應用：如巴比妥類、非巴比妥類安眠藥，嗎啡、一氧化碳等，致死量明顯減少。如單獨使用速效巴比妥時的致死血濃度為10mg/dl，而單獨服用乙醇的致死血濃度為400～500mg/dl，二者合用引起死亡時，巴比妥濃度為0.5mg/dl，乙醇血濃度150mg/dl即可致死。機體重要器官疾?。盒摹⒏?、腦等有疾病或損傷的患者，較低劑量乙醇就可造成重度中毒甚至死亡?？杉觿〔∏殚_展。酒精純度：含有甲醇、吡啶等，那么中毒更加復雜，中毒致死量可隨之降低。中毒病癥1.急性乙醇中毒一次大量飲酒引起的一種暫時性神經精神障礙。不同個體對乙醇的反響、病癥發(fā)作時間不盡相同。分為三期，即興奮期、共濟失調期和抑制期。興奮期(30～100mg/dl)：興奮，多言，自信心加強，躁狂，面色發(fā)紅，呼氣有酒味，眼睛發(fā)亮，脈搏加速。此時意志力減弱，自制力局部喪失，容易感情沖動，易激惹，有攻擊行為。有時發(fā)生性欲沖動，易犯罪。屬于高級大腦功能的判斷力與區(qū)分力減弱，故有夸大狂和盲目冒險的行為表現。力氣比平時大，但不持久，反射動作的靈活性減低，易發(fā)生交通事故。共濟失調期(100～200mg/dl)：言語動作均失協(xié)調，表現為舌重口吃，語無倫次，步態(tài)不穩(wěn)。此時可發(fā)生噴出性嘔吐，酒味明顯，隨即昏睡，醒后全身乏力。抑制期(300～500mg/dl)：患者迅速進入深睡，搖撼不醒，失去知覺。表現出顏面蒼白，皮膚濕冷，紫紺，呼吸表淺而有鼾聲，脈搏快速，血壓下降，體溫降至正常以下，昏迷，可持續(xù)10小時左右，有的可因嘔吐物吸入窒息并發(fā)肺炎、呼吸衰竭而死亡。2.慢性乙醇中毒又稱酒精中毒，是由長期、過量飲酒引起的實質器官病理變化及行為障礙性疾病。可出現面部血管擴張，營養(yǎng)不良，貧血，周圍神經炎，慢性胃炎，酒精性肝病和肝硬變及震顫性譫妄、酒精性心肌病、酒精中毒性癡呆、酒精中毒性精神病、酒精中毒性腦病等。皮膚長期反復接觸乙醇，可引起局部枯燥、脫屑、皸裂和皮炎。尸檢所見1.急性乙醇中毒顏面潮紅，眼瞼水腫，全身各臟器充血、水腫及點、灶性出血；從嘔吐物、胃內容物及翻開體腔時，能聞到酒的特有氣味；喉頭粘膜、胃粘膜充血、水腫，胃底粘膜可有點狀出血。小腸上段粘膜充血，外表附有大量淡灰色粘液，不易洗掉，且常有點狀出血。結腸可有炎癥改變，腎臟、胰腺、腎上腺可有出血；肝細胞脂肪變性，膽囊水腫呈膠凍樣；脾淤血；腦及腦膜充血明顯，腦水腫；肺淤血、水腫，胸膜、橫膈膜有點片狀出血；膀胱內尿潴留?？诜罅扛邼舛染凭卸菊呖沙霈F嚴重出血性胃炎。案例：胡輝的死因鑒定胡輝尸體正面照胡輝尸體反面照上肢腐敗靜脈網形成下肢腐敗靜脈網形成下腹部皮膚注射針孔指甲重度紫紺結膜高度淤血剖開胸腹腔所見胰血腺未見出胃內容物有酒味胃粘膜散在點片狀出血頭皮無損傷，顱頂無骨折腦外表無異常顱底無骨折腦底無異常

腦切面無異常心臟外觀正常，水雙肺淤血腫

肝、脾外觀無異常雙腎及胰腺無異常喉頭水腫

分析說明：1.根據法醫(yī)學系統(tǒng)檢驗，胡輝尸表未見明顯機械性損傷，排除因機械性暴力致死。2.尸檢及組織學檢查未見有致死性病理改變。3.毒化檢驗可檢見酒精及嗎啡，酒精數據提示為醉酒狀態(tài)，并且乙醇與嗎啡合用時兩者的致死量明顯減少。綜上所述，胡輝符合因在酒精及嗎啡的作用下，導致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。2.慢性乙醇中毒全身性營養(yǎng)不良，也有因慢性心衰發(fā)生浮腫者。酒精性肝病：早期肝細胞脂肪變性、灶性肝細胞壞死。胞漿內有酒精透明小體形成：為胞漿內出現鹿角形、花環(huán)狀或不規(guī)那么形狀的團塊，HE染色呈紫紅色，常見于氣球樣變及透明變肝細胞內。電鏡下小體由無數不規(guī)那么的微絲組成。常在酒精性肝病炎癥灶周圍的肝細胞內出現，被視為酒精性肝病的一個標志。免疫組化證明Mollory小體內含肝細胞中間絲。對酒精性肝病有診斷意義。肝臟體積增大，外表及切面色黃，形成脂肪肝，隨后出現纖維化，甚至形成肝硬化。酒精性心肌?。盒呐K重量增加，左心室擴張，心肌肥大，常可見附壁血栓。左心室壁及室間隔內膜呈斑塊狀纖維性增厚。光鏡下，心肌纖維明顯肥大，伴有空泡變性和間質水腫，肥大的心肌細胞核周圍出現大小不等的空泡，肌原纖維減少。嚴重者心肌灶狀溶解壞死，繼之纖維化，纖維組織呈散在分布和特殊的旋渦狀結構。酒精性心肌病引起的心律紊亂被認為是慢性酒精中毒患者急死的主要原因。酒精中毒性腦病〔Wernicke腦病〕：表現為神經膠質和血管增生并伴有新舊出血，而神經細胞那么保持較好。其病變部位以乳頭體、丘腦下核區(qū)、四疊體下部、中腦導水管周圍及動眼神經核區(qū)多見。大腦皮層萎縮，中心性腦橋髓鞘溶解。小腦病變主要在蚓部及鄰近的小腦半球前部和上部，皮質萎縮、葉間溝增寬、蛛網膜下腔增寬。鏡下可見各層細胞缺失，以蒲肯野細胞最敏感。其它還有慢性軟腦膜炎，慢性胃炎、腸炎，腎上腺萎縮、重量減輕等病變。檢材采取血液：采周圍靜脈血測酒精濃度，燒死尸體，接近體表部位可受熱作用，應采取深部血〔心腔〕。內臟組織：以腦最正確，其次是肺、肝、腎等；體液：以尿最正確，乳汗、唾液次之。所取檢材應低溫保存，及時送檢，及時檢測，勿超過一晝夜。在室溫20℃下，死后一日內測定比較準確。法醫(yī)學鑒定要點1、現場收集酒瓶、酒具2、外表檢查3、簡單心身試驗4、化驗檢查：測血、尿、呼吸氣中酒精含量應考慮的問題：1、與疾病的關系2、與外傷的關系3、與窒息的關系4、與機體狀態(tài)的關系5、與其他因素的關系第二節(jié)甲醇中毒中毒原因急性中毒：誤服甲醇。服用摻入甲醇的乙醇致嚴重中毒。第二次世界大戰(zhàn)期間美軍中6%的失明者是由于甲醇中毒所造成。某些犯罪分子為牟取暴利，將甲醇摻水，冒充白酒或米酒出售。服用甲醇自殺者，他殺少見

慢性中毒：長期解除甲醇蒸汽。2000年，肯尼亞首都內羅畢發(fā)生假酒中毒事件，造成的死亡113人，80人失明，400多人被送進醫(yī)院。據檢測，這種假酒是用工業(yè)酒精配制而成。2005年3月14日在土耳其發(fā)生的假茴香酒中毒事件造成23人死亡。由于制假者在假酒中添加了大量工業(yè)用甲醇，超出正常標準2000至3000倍，因此這種假酒對人身體造成的毒害性極大。2005年9月30日晚印度發(fā)生的假酒中毒事件造成23人死亡，200多人進醫(yī)院治療的嚴重后果。2006年８月份以來俄羅斯全國各地先后發(fā)生假酒中毒事件，中毒人數４２７人，其中１２人因醫(yī)治無效死亡。毒理作用吸收：可經胃腸道、呼吸道和皮膚接觸吸收。吸收后的甲醇在體內分布很快，各組織甲醇含量與各該組織的含水量成正比。代謝：主要在肝臟代謝。約90%～95%在肝內醇脫氫酶作用下氧化為甲醛，然后在醛脫氫酶作用下很快氧化為甲酸，甲酸經依賴葉酸鹽的途徑受過氧化酶的作用氧化為二氧化碳和水。約有2%～5%的甲醇以原形由腎排出。甲醇、代謝產物甲醛〔毒性比甲醇大33倍〕、甲酸〔毒性較甲醇大6倍〕。損害視神經，主要表現在后極部視盤及篩板區(qū)與眶尖部的神經纖維受損。而眼房水、玻璃體液內含水量達99%以上，中毒時眼內甲醇含量很高，毒害作用最強。甲酸鹽可與細胞色素氧化酶的鐵結合，抑制細胞內氧化過程，引起軸漿運輸障礙，而發(fā)生中毒性視神經病，并誘導線粒體呼吸抑制和組織缺氧，使體內乳酸、羥丁酸及其它有機酸積累，引起酸中毒及血液循環(huán)紊亂，酸中毒可加重視神經損害。中毒病癥輕度中毒：類似醉酒狀態(tài)，有頭痛、頭暈、腹痛、興奮、耳鳴、震顫、輕度共濟失調，眼球疼痛、視物模糊等。一般在數日后即可恢復。中度中毒：神經系統(tǒng)病癥嚴重。有嘔吐，呃逆，軟弱無力，對周圍事物冷淡等，數小時至2～3天后，出現視力障礙，先有復視、眼前出現閃光及霧感、視物不清、眼球脹痛，以后視力急劇減退，甚至失明，局部中毒者可突然失明。眼底檢查可見靜脈擴張，視神經乳頭充血、水腫，繼之蒼白或視神經萎縮。視神經損害很少完全恢復正常。重度中毒：劇烈頭痛，頭暈，意識朦朧，驚厥，譫妄，可很快進入休克、昏迷。惡心、嘔吐、冷汗或出現酸中毒、幻覺、幻視、雙目失明、多發(fā)性神經炎等。常因嚴重酸中毒昏迷死亡或死于呼吸麻痹。并發(fā)急性壞死性胰腺炎及心、肝、腎受損，表現為肝腫大，肝、腎功能異常，心電圖示ST段和T波改變，室性期前收縮，心動過緩，甚至心跳驟停。急性甲醇中毒常因嚴重的酸中毒昏迷死亡或死于呼吸麻痹。尸檢所見急性死亡：呈一般急性死亡常見的尸體征象，胃粘膜充血、點狀出血，胃內容物中可聞及甲醇氣味。病程遷延死亡：病變主要在腦及腦膜。尸檢腦及腦膜淤血、水腫和點、片狀出血，腦的病變以第三腦室、中腦導水管周圍及第四腦室較明顯，還可能有軟化灶形成，多發(fā)生在殼核和內囊區(qū)，有的可見雙側豆狀核及周圍白質出血，軟化灶形成。嚴重腦水腫，可致腦疝形成。視神經充血、水腫和出血，神經纖維崩解，神經膠質細胞增生，甚至視神經萎縮。肺淤血、水腫，心、肝、腎等實質細胞變性，甚至灶性壞死。局部可見胰腺壞死。吸入中毒死亡：主要病變是肺彌漫性充血、水腫，點、片狀出血，可繼發(fā)氣管炎、支氣管炎及支氣管肺炎。檢材采取眼房水和玻璃體液〔最好〕，胃內容、嘔吐物、血、尿、腦、肝、腎。甲醇易揮發(fā)，應及早取材、密封送檢。死后1～2天內檢驗有價值。法醫(yī)學鑒定要點案情調查：飲酒史，呼氣中有醇香味。臨床表現：皮膚發(fā)紺、頭痛、嘔吐、劇烈腹痛、視力模糊等病癥，尤其突然失明、出現中央暗點、視盤先紅后蒼白等甲醇中毒的特有征象，尸體解剖：實驗室檢查：血液、尿液中甲醇、乙醇及甲酸含量的測定，血氣分析，血液電解質和滲透壓測定、血清淀粉酶測定等有助于甲醇中毒的診斷。第三節(jié)乙二醇中毒乙二醇〔ethyleneglycol〕又名甘醇〔glycol〕，屬于脂肪族二元醇，為無色、無臭、能吸濕的非揮發(fā)性粘稠液體，具有甜味。能與水、醛、酮、低脂肪醇混溶，幾乎不溶于烴類。乙二醇能降低水的冰點，可用于汽車防凍劑、空調冷卻劑、剎車油、染料溶劑等，是生產炸藥、制造增塑劑及化工合成的中間體。中毒原因誤服：將防凍液等作為酒類飲料服用所致的意外事故。工業(yè)生產中吸入：吸入加熱后產生的蒸氣而發(fā)生中毒。中毒發(fā)生有季節(jié)性，在寒冷的冬季與地人秋末、春初多見。毒理作用吸收：胃腸道、呼吸道和皮膚。代謝：大局部經肝臟代謝，先被醇脫氫酶氧化為乙醇醛，再在線粒體醛脫氫酶作用下氧化為乙醇酸。乙醇酸又在乙醇酸氧化酶和乳酸脫氫酶的作用下氧化為乙醛酸，進而轉變?yōu)椴菟岷图姿?。甲酸可氧化成二氧化碳和水。乙醇酸轉變?yōu)橐胰┧岷苈叶贾卸菊吣蛑袡z出的代謝產物主要是乙醇酸和草酸鹽。毒性作用：主要作用于中樞神經系統(tǒng)和腎臟，其他器官可受到損害。中毒表現：第一階段：30分鐘-12小時，胃腸道反響和中樞神經系統(tǒng)病癥，高陰離子間隙酸中毒和滲透壓增高。低鈣血癥及低鈣性抽搐。第二階段：12～24小時，以心肺損害為主，嚴重者可出現心力衰竭和肺水腫。第三階段：24～72小時，特征性改變是少尿型腎功能衰竭。中毒