胎膜早破個案查房

2014年2月個案查房一般資料：患者徐敏敏，女，22歲，已婚，河北人，大專學歷，無業(yè)，住院號：582492因“G1P0孕39+4WL0A待產(chǎn)，胎膜早破”平車推送入院。主訴：停經(jīng)39+4周，陰道流液4小時。護理查體：T36.5°C,P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,身高161cm,體重77kg。全身皮膚無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，心肺功能良好，肝脾肋下未及，胸廓對稱，無畸形，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。脊柱無畸形，全身無水腫。乳房發(fā)育好，乳頭凸著色，妊娠腹，腹壁無浮腫，，四肢活動自如無畸形，生理反射正常存在，病理反射未引出。外陰已婚氏，發(fā)育無畸形，肛門無痔核。4.?？茩z查：宮高35cm，腹圍100cm，估計胎兒大小3500克，胎方位LOA,胎心140次/分，先露頭未入盆，胎膜已破，宮口未開，骨盆測量，髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑28cm,骶恥外徑20cm，坐骨節(jié)結(jié)間徑9cm。肛診檢查，觸不到羊膜囊，上推胎兒先露部可見到流液量增多。輔助檢查：彩超（本院2014-02-02）雙頂徑94mm，股骨長68mm，胎心156次/分，胎盤功能二級，羊水指數(shù)40mm，單胎頭位，頸部未見U型壓跡。血常規(guī)檢查：本院2014-02-02）中性粒細胞絕對值14.42X109/L,中性粒細胞百分比90.3%。（本院2014-02-03）C-反應蛋白11.9mg/L。（本院2014-02-05）中性粒細胞絕對值12.80X109/L,中性粒細胞百分比86.3%。入院診斷：G1P0孕39+4WLOA待產(chǎn)，胎膜早破主要治療方案：①積極對癥處理、抬高臀部平臥位、預防感染治療。②試產(chǎn)③監(jiān)測胎心治療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，積極對癥處理、抬高臀部平臥位、預防感染等治療。入院后23：00時左右患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.7°C，胎心監(jiān)測提示胎心基線達180次/分，變異減少。再次準問病史，患者訴1-3天前出現(xiàn)間斷陰道流液，色清，未予重視，近日患者無受涼、鼻塞、咳嗽等情況，考慮胎膜早破時間較長，目前發(fā)熱不排除宮腔感染，取宮腔分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏。再次復查胎心監(jiān)測提示胎心基線偏快、變異減少，考慮胎兒窘迫、宮腔感染?，F(xiàn)有終止妊娠的指征，決定立即在連硬外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮下段形成好，破膜羊水IIT，產(chǎn)一2900g男嬰，無臍帶繞頸，Apgar8-9分，小嬰請新生兒科會診轉(zhuǎn)新生兒科住院，胎盤胎膜娩出完整，術(shù)中麻醉效果好，經(jīng)過順利，出血300ml,輸液1500ml，血壓平穩(wěn)，術(shù)畢回病房，因?qū)m腔感染，術(shù)后予兩聯(lián)抗生素抗炎，并縮宮、支持等治療。術(shù)后血常規(guī)109g/L，分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示草綠色鏈球菌感染，請藥學部會診指導用藥，經(jīng)過精心地治療和護理，患者生命體征平穩(wěn)，食欲及睡眠好，大小便正常，子宮收縮好，宮底臍下3指，質(zhì)地硬，惡露少，色淡紅，乳汁分泌暢，量中等，于術(shù)后第7天，遵醫(yī)囑出院。共住院9天?；颊咧畫胱≡?天后出暖箱，小嬰體重2950克，無并發(fā)癥，遵醫(yī)囑出院。護理評估護理評估—四史⑴?現(xiàn)病史：患者停經(jīng)39+4周，陰道流液4小時入院，患者平素月經(jīng)5/30天，末次月經(jīng)2013-04-28，預產(chǎn)期2014-02-05,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心等早孕反應，停經(jīng)4個月自覺胎動，2月2日下午16：00左右無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，無異味，遂來我院住院。孕期無有毒有害物質(zhì)接觸史，無黃疸及皮膚瘙癢史，無腹痛及陰道流血。⑵?既往史：平素體質(zhì)良好。無傳染病史、特殊疾病史、藥物及食物過敏史、輸血史。⑶?個人史：無疫地疫水接觸史，無煙酒毒麻藥等不良嗜好。⑷，家族史：無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病，無高血壓、糖尿病等家族史。護理評估—五方面飲食：食欲正常，一日三餐，以米面為主，喜食蔬菜。休息與睡眠：每天間斷睡眠8小時左右，無失眠現(xiàn)象。排泄：大小便正常。自理情況與保健措施：平日生活能自理，建圍產(chǎn)保健卡，定期產(chǎn)前檢查。嗜好：無吸煙、飲酒及毒麻嗜好。護理評估—六心理社會精神狀態(tài)：能適應醫(yī)院的環(huán)境，對醫(yī)護人員表示信賴、滿意。對疾病的認識：對疾病不了解。心理狀態(tài)：緊張、焦慮，擔心母嬰能否安全。性格及交往能力：性格外向，社會交往多。家庭關(guān)系：家庭成員關(guān)系和睦，夫妻感情較好。經(jīng)濟狀況：家庭經(jīng)濟狀況良好，無醫(yī)療負擔。護理診斷：術(shù)前護理診斷：1，焦慮：與擔心本人和胎兒預后有關(guān)；知識缺乏：缺乏胎膜早破病因、母嬰影響及護理等知識；3，有感染的危險：與胎膜早破有關(guān)；4，舒適的改變：與胎膜早破,需絕對臥床有關(guān)；5，有胎兒受傷的危險:與臍帶脫垂、宮腔感染有關(guān).術(shù)后護理診斷：1，知識缺乏：缺乏剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)知識；2，舒適的改變：與剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口疼痛有關(guān)；3，潛在并發(fā)癥：尿路感染——與留置尿管有關(guān)；4，有乳房脹痛的可能——與母嬰分離，不能進行有效母乳喂養(yǎng)有關(guān)。5，焦慮：與擔心小嬰病情及預后有關(guān)。護理措施：術(shù)前護理措施：一、 心理護理耐心傾聽患者主訴，充分評估心理問題，針對問題及時疏導，同情與安慰，鼓勵患者樹立信心，建立良好的護患關(guān)系。介紹床位醫(yī)生及主管護士，使其產(chǎn)生信任感。介紹病區(qū)的環(huán)境及醫(yī)院的技術(shù)力量，特別介紹新生兒科的雄厚實力，減輕患者對胎兒的擔心。用通俗的語言把有關(guān)知識和醫(yī)療護理措施及一些成功的病例向其講解。介紹生活中的注意事項，盡量降低患者的憂慮，使其放松精神。指導患者學會放松法，多聽音樂轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理壓力，避免不良刺激，保持精神愉快。5．及時做好丈夫及家人的工作，讓其體諒妻子的心情，接納其不良情緒反應，給予生活上的照顧和心理上的支持。二、加強母胎監(jiān)護每四小時一次聽胎心，給予患者左側(cè)臥位。低流量吸氧30min每天3次。加強胎兒監(jiān)護，B超檢查。教會患者自數(shù)胎動的方法，每天早、中、晚各數(shù)1h。密切觀察陰道流液的量、色、質(zhì)及宮縮等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。三、一般護理保持病室適宜的溫度和濕度，每日開窗通風兩次。絕對臥床休息，平臥位或側(cè)臥位，抬高床尾。3．保持床鋪清潔、干燥、整齊。4．保持外陰清潔，每日給予會陰護理2次，指導患者用消毒衛(wèi)生墊，防止感染，避免陰道檢查和肛查等。5．鼓勵患者多攝入高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵質(zhì)的食物，如雞、鴨、魚、肉、牛奶、豆制品等，少量多餐。在飲食中增加粗纖維食物如蔬菜、水果等，補充足夠的水分。6．保持大便通暢，指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣。避免因使用腹壓引起宮縮和陰道流液。術(shù)后護理措施：一、病情觀察及護理1．觀察患者神志、面色的變化情況，立即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2．檢查腹部切口敷料包扎情況，有無滲血滲液。3．檢查子宮收縮情況，定時按摩子宮，遵醫(yī)囑給予宮縮劑應用以促進子宮收縮。觀察并記錄陰道出血量，預防產(chǎn)后出血。4．觀察尿管是否在位通暢及小便的量、顏色等并記錄。二、一般護理1.術(shù)后6h指導、協(xié)助患者進食無糖無乳流質(zhì)飲食：如菜湯、米湯、蘿卜湯等。腸蠕動恢復后，指導、協(xié)助患者進食面條、稀飯等半流食食物，同時逐漸增加易消化的富含蛋白質(zhì)及維生素、纖維素食物的攝入。2．術(shù)后回室給予按摩雙下肢，6小時后指導患者翻身活動，每2小時一次。尿管拔除后，協(xié)助病人下床活動。同時告知患者術(shù)后活動的好處，如促進下肢及盆腔的血液循環(huán),利于惡露的排出，促進傷口愈合等。3．加強基礎(chǔ)護理,如留置尿管的護理、會陰護理、皮膚護理等。三、母嬰分離護理1．心理護理：每日和NICU聯(lián)系，將嬰兒的治療和護理情況及時向產(chǎn)婦反饋，減輕母嬰分離焦慮。2．指導產(chǎn)婦正確的擠奶方法，保持泌乳通暢。3．用模具教會產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的方法、講解好處，即使母嬰分離也可以喂奶成功，樹立喂奶的信心。4．講解、示范新生兒護理知識，如更換尿布法，新生兒洗澡、撫觸法，新生兒的臍部護理、皮膚護理等內(nèi)容。四、出院指導指導產(chǎn)婦科學坐月子，注意產(chǎn)褥期營養(yǎng)、衛(wèi)生及產(chǎn)褥期自護方法，再次指導家人育嬰知識及技能，新生兒計劃免疫，告知母乳喂養(yǎng)支持組織、熱線電話，新生兒早期干預：撫觸、游泳

五、出院后隨訪出院后定期上門隨訪，了解產(chǎn)婦康復及嬰兒生長發(fā)育情況，幫助、指導解決產(chǎn)褥期問題。護理計劃單姓名徐敏敏科別產(chǎn)科病區(qū)四床號10住院號582492日期護理診斷護理目標、措施護理評價簽名2014-02-02焦慮：與擔心本人和胎兒預后有關(guān)護理目標：患者焦慮減輕或消失護理措施：1.耐心傾聽患者主訴，充分評估心理問題，針對問題及時疏導，同情與安慰，鼓勵患者樹立信心，建立良好的護患關(guān)系。介紹床位醫(yī)生及主管護士，使其產(chǎn)生信任感。介紹病區(qū)的環(huán)境及醫(yī)院的技術(shù)力量，特別介紹新生兒科的雄厚實力，減輕患者對胎兒的擔心。指導患者學會放松法，多聽音樂轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理壓力，避免不良刺激，保持精神愉快。及時做好丈夫及家人的工作，讓其體諒妻子的心情，接納其不良情緒反應，給予生活上的照顧和心理上的支持。2014-02-03患者焦慮緩解，積極配合治療護理朱自榮2014-02-02知識缺乏：缺乏胎膜早破病因、母嬰影響及護理等知識護理目標：病人基本掌握胎膜早破有關(guān)知識護理措施：1?用通俗的語言把胎膜早破的相關(guān)知識和醫(yī)療護理措施及一些成功的病例向其講解。介紹生活中的注意事項，如注意觀察陰道流液的量、色、質(zhì)，臀部抬咼，防止臍帶脫垂。教會患者自數(shù)胎動的方法，每天早、中、晚各數(shù)1h。2014-02-03病人基本掌握胎膜早破有關(guān)知識.朱自榮2014-02-02有感染的危險：與胎膜早破有關(guān)護理目標：病人未發(fā)生宮腔感染或感染得到及時控制。護理措施：1.保持床鋪清潔、干燥、整齊。2.保持外陰清潔，每日給予會陰2014-02-03病人體溫無誘因增咼、胎心率快、變異減速減朱自榮

護理2次，指導患者用消毒衛(wèi)生墊，防止感染，避免陰道檢查和肛查等。3.密切觀察陰道流液的量、色、質(zhì)及宮縮等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。少。2014-02-02舒適的改變：與胎膜早破，需絕對臥床有關(guān)護理目標：病人身體舒適，無壓瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)。護理措施：1.保持病室適宜的溫度和濕度，每日開窗通風兩次。每日給予溫水擦浴，更換清潔衣褲，保持身體清潔舒適保持大便通暢，指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣。為了防止下肢靜脈血栓的形成，我們每天給予病人雙下肢按摩2—3次，每次10—15min,同時鼓勵家屬參與。2014-02-03病人無壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)朱自榮2014-02-02有胎兒受傷的危險：與臍帶脫垂、宮腔感染有關(guān)護理目標：病人未發(fā)生臍帶脫垂、宮腔感染有關(guān)護理措施：1.給予患者左側(cè)臥位，絕對臥床休息，抬高床尾，每四小時一次聽胎心。保持外陰清潔，每日給予會陰護理2次，指導患者用消毒衛(wèi)生墊，防止感染，避免陰道檢查和肛查等。低流量吸氧30min每天3次。加強胎兒監(jiān)護，B超檢查。教會患者自數(shù)胎動的方法，每天早、中、晚各數(shù)1h。2014-02-03病人未發(fā)生臍帶脫垂，體溫無誘因增咼，不排除宮腔感染朱自榮

護理計劃單姓名徐敏敏科別產(chǎn)科病區(qū)四床號10住院號582492日期護理診斷護理目標、措施護理評價簽名2014-02-03知識缺乏:缺乏護理目標：病人及家屬基本掌握2014-02-03朱自榮剖宮產(chǎn)術(shù)后相剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)知識。病人及家屬關(guān)知識護理措施：1.耐心地向病人及家基本掌握剖屬介紹剖宮產(chǎn)術(shù)后注意事項。宮產(chǎn)術(shù)后注2,術(shù)后6h扌日導、協(xié)助患者進食意事項，并無糖無乳流質(zhì)飲食：如菜湯、米能積極配合湯、蘿卜湯等。腸蠕動恢復后，指導、協(xié)助患者進食面條、稀飯等半流食食物，同時逐漸增加易消化的富含蛋白質(zhì)及維生素、纖維素食物的攝入。治療術(shù)后回室給予按摩雙下肢，6小時后指導患者翻身活動，每2小時一次。告知患者術(shù)后活動的好處，如促進下肢及盆腔的血液循環(huán)，利于惡露的排出，促進傷口愈合等。2014-02-03舒適的改變:與護理目標：病人逐漸活動自如，2014-02-03朱自榮剖宮產(chǎn)術(shù)后傷生活基本自理。病人畏懼翻口疼痛及留置護理措施：1,經(jīng)常巡視病房，了身活動，覺尿管有關(guān)解患者所需，及時解決問題。得輕微腹脹2,術(shù)后6小時、尿管拔除前，協(xié)助病人床上翻身活動；尿管拔除2014-02-05朱自榮后，協(xié)助病人下床活動。病人已下床3.加強基礎(chǔ)護理，如留置尿管的活動，肛門護理、會陰護理、皮膚護理等。已排氣2014-02-03潛在并發(fā)癥:尿護理目標：病人留置尿管期間未2014-02-05朱自榮路感染 與發(fā)生尿路感染尿官拔出，留置尿管有關(guān)護理措施：1,根據(jù)病情鼓勵患者病人未發(fā)生多飲水，保證1000mL/日。2,留尿路感染置尿管，保持引流管低于恥骨聯(lián)合。3,囑患者保持會陰清潔，給予會陰護理2次/日。4,保持外陰及尿道口清潔，勤換紙墊。。2014-02-03有乳房脹痛的護理目標：病人住院期間泌乳通2014-02-04朱自榮

可能一一與母嬰分離，不能進行有效母乳喂養(yǎng)有關(guān)暢。護理措施：1。指導產(chǎn)婦正確的擠奶方法，保持泌乳通暢。指導產(chǎn)婦及家屬學會使用吸奶器，與手法擠奶交替使用，保持泌乳通暢。用模具教會產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的方法、講解好處，即使母嬰分離也可以喂奶成功，樹立喂奶的信心。產(chǎn)婦泌乳量少、質(zhì)軟2014-02-06產(chǎn)婦乳房充盈，質(zhì)軟