自發(fā)性氣胸臨床路徑表單

自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸(ICD-10：J93.0-J93.1)行胸腔鏡下肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)(ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201)患者姓名： 性別：—年齡：—門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15-22天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天(手術(shù)日)主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)具檢查檢驗(yàn)單□醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定治療方式(保守或手術(shù)治療)；是否需要急診處理以及確定手術(shù)方式和日期□行胸腔閉式引流術(shù)(酌情)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□根據(jù)體檢、胸部平片或CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、大手術(shù)審批、授權(quán)委托書(shū)□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科護(hù)理常規(guī)◎特級(jí)◎一級(jí)◎二級(jí)◎三級(jí)□飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支□吸氧□心電監(jiān)護(hù)O病重O病危O測(cè)三餐前血糖、餐后2小時(shí)血糖晚10點(diǎn)血糖O體溫、測(cè)血壓Q1/2H平穩(wěn)后改Q2HQ4HQ6HO左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)O右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)O復(fù)方乳酸鈉山梨醇500mlivgttqd□鹽酸氨溴索30mgivbid□抗菌藥物：0.9%NS100ml+頭抱咲辛2.5(1.25)ivgttbid◎0.9%NS100ml+頭抱他啶(0.75)3.0ivgttbid臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科護(hù)理常規(guī)◎特級(jí)◎一級(jí)◎二級(jí)◎三級(jí)□飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支□吸氧□心電監(jiān)護(hù)O左側(cè)胸管一根O右側(cè)胸管一根O病重O病危O測(cè)三餐前血糖、餐后2小時(shí)血糖晚10點(diǎn)血糖臨時(shí)醫(yī)囑：O擬明日在全麻胸腔鏡下行左側(cè)肺大皰切除O擬明日在全麻胸腔鏡下行右側(cè)肺大皰切除術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前備皮□備血□交叉配血□術(shù)前置導(dǎo)尿管O頭抱咲辛皮試長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科護(hù)理常規(guī)◎特級(jí)◎一級(jí)◎二級(jí)◎三級(jí)□飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支□吸氧□心電監(jiān)護(hù)O左側(cè)胸管一根O右側(cè)胸管一根O病重O病危O測(cè)三餐前血糖、餐后2小時(shí)血糖晚10點(diǎn)血糖O左側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶O左側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶O右側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶O右側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶O保留導(dǎo)尿O0.9%氯化鈉10ml布地奈德 1mgO硫酸特布他林0.5霧化吸入q8h

□血常規(guī)、□尿液分析□大便常規(guī)□肝功能□腎功能□電解質(zhì)□血糖□血型□凝血功能□免疫九項(xiàng)□腫瘤指標(biāo)O肺功能O動(dòng)脈血?dú)夥治觥跣碾妶D□胸部CT平掃O0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgivgttstO5%GS250ml+氯洛昔康16mgivgttstO頭抱他啶皮試0.9%NS100ml+頭抱咲辛2.5(1.25)ivgtt術(shù)前30分0.9%NS100ml+頭抱他啶(0.75)3.0ivgtt術(shù)前30分□抗菌藥物：◎0.9%NS100ml+頭抱咲辛2.5（1.25）ivgttbid◎0.9%NS100ml+頭抱他啶（0.75）3.0ivgttbid□鹽酸氨溴索30mgivbidO復(fù)方乳酸鈉山梨醇500mlivgttqdO脂肪乳250ml靜滴qdO復(fù)方氨基酸250ml靜滴qdO5%葡萄糖氯化鈉500ml+維生素C2g+維生素B60.2g+10%氯化鉀15mlivgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：□全麻術(shù)后護(hù)理□測(cè)血壓qh*6次□血常規(guī)、□肝功能□腎功能□電解質(zhì)O5%GS250ml+氯洛昔康16mgivgttstO注射用氯諾昔康8mg肌注stO曲馬多0.1imstO巴曲亭1u靜推st主要護(hù)理工作□胸外科護(hù)理常規(guī)□入院告知□戴腕帶□入院護(hù)理評(píng)估□靜脈采血□衛(wèi)牛處置□協(xié)助完善相關(guān)檢查□疾病健康宣教□指導(dǎo)肺功能鍛煉（吹氣球或使用肺功能訓(xùn)練器）□遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及護(hù)理□心理護(hù)理□遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置□胸外科護(hù)理常規(guī)□術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、備血、皮試，協(xié)助更換病員服等）□術(shù)前宣教□遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及護(hù)理□心理護(hù)理□遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置□全麻后護(hù)理常規(guī)□遵醫(yī)囑落實(shí)相應(yīng)護(hù)理級(jí)別□吸氧□心電監(jiān)護(hù)□嚴(yán)密觀察患者病情變化□呼吸道護(hù)理（保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予霧化吸入）□胸腔閉式引流護(hù)理（引流管妥善固定，觀察引流管顏色、性質(zhì)、量?！鯇?dǎo)尿管護(hù)理（會(huì)陰護(hù)理，鍛煉膀胱功能）□口腔護(hù)理□皮膚護(hù)理（氣墊床應(yīng)用協(xié)助翻身，避免壓瘡）□疼痛護(hù)理（建立疼痛評(píng)估單，根據(jù)評(píng)估分?jǐn)?shù)實(shí)施護(hù)理措施）□術(shù)后宣教□遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置

病情變異記錄□無(wú)□有，原因：2.□無(wú)□有，原因：2.□無(wú)□有，原因：2.護(hù)士名醫(yī)生簽名時(shí)間住院第4-6日住院第時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日住院第6-8日至出院日（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3-10日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□觀察胸腔引流情況,保持胸腔引流管通暢□注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等）□鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢□鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉□視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥□上級(jí)醫(yī)師查房□視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管□切口換藥□拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片□根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□拆線：術(shù)后12-14天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科護(hù)理常規(guī)◎特級(jí)◎一級(jí)◎二級(jí)◎三級(jí)□飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支□吸氧□心電監(jiān)護(hù)O左側(cè)胸管一根O右側(cè)胸管一根O病重O病危O測(cè)三餐前血糖、餐后2小時(shí)血糖晚10點(diǎn)血糖O左側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶O左側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶O右側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶O右側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶O保留導(dǎo)尿O0.9%氯化鈉10ml布地奈德 1mgO硫酸特布他林0.5霧化吸入q8h□抗菌藥物：◎0.9%NS100ml+頭抱咲辛2.5（1.25）ivgttbid◎0.9%NS100ml+頭抱他啶長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科護(hù)理常規(guī)◎特級(jí)一級(jí)◎二級(jí)◎三級(jí)□飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支□吸氧□心電監(jiān)護(hù)O左側(cè)胸管一根O右側(cè)胸管一根O病重O病危O測(cè)三餐前血糖、餐后2小時(shí)血糖晚10點(diǎn)血糖O左側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶O左側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶O右側(cè)上胸管一根接胸腔閉式引流瓶O右側(cè)下胸管一根接胸腔閉式引流瓶O保留導(dǎo)尿O0.9%氯化鈉10ml布地奈德 1mgO硫酸特布他林0.5霧化吸入q8h□抗菌藥物：0.9%NS100ml+頭抱咲辛2.5（1.25）ivgttbid◎0.9%NS100ml+頭抱他啶（0.75）3.0ivgttbid□鹽酸氨溴索30mgivbidO復(fù)方乳酸鈉山梨醇500mlivgttqdO脂肪乳250ml靜滴qdO復(fù)方氨基酸250ml靜滴qd長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食出院醫(yī)囑：□囑其門(mén)診定期隨診及注意事項(xiàng)

(0.75)3.0ivgttbid□鹽酸氨溴索30mgivbidO復(fù)方乳酸鈉山梨醇500mlivgttqdO脂肪乳250ml靜滴qdO復(fù)方氨基酸250ml靜滴qd05%葡萄糖氯化鈉500ml+維生素C2g+維生素B60.2g+10%氯化鉀15mlivgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：胸片O試夾管O5%GS250ml+氯洛昔康16mgivgttstO注射用氯諾昔康8mg肌注stO曲馬多0.1imstO5%葡萄糖氯化鈉500ml+維生素C2g+維生素B60.2g+10%氯化鉀15mlivgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：O試夾管主要護(hù)理工作□胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□觀察患者病情變化□更換吸氧管、引流瓶及尿袋，并認(rèn)真記錄引流顏色、量、性質(zhì)□協(xié)助取半臥位，鼓勵(lì)咳嗽咳痰深呼吸□呼吸道護(hù)理□基礎(chǔ)護(hù)理□胸腔閉式引流護(hù)理□疼痛護(hù)理□指導(dǎo)肺功能鍛煉□飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)肢體功能鍛煉□遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈配置□觀察患者病情變化□更換吸氧管、引流瓶及尿袋，并認(rèn)