運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率課件

運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率曹陽羅健華運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率問題聚焦低心排血量綜合征(LCOS)是指心排血量不能滿足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注不足引起的一系列臨床癥狀與體征之綜合病癥。通常有兩種情況：一是機體代謝正常，但心排血量下降，從而產生一系列供不應求的情況；二是機體代謝亢進或機體對氧的需求增加，雖然心排血量正常，但仍不能滿足需要。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率問題聚焦LCOS增加了心源性死亡的危險和術后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經系統(tǒng)并發(fā)癥等，因此對其及時診斷和治療是非常必要的！運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率問題聚焦圍術期出現(xiàn)LCOS除了心臟性病因外，還有非心臟病因。心臟性的因素占比例最大。在非心臟因素中，值得注意的是高血壓。各種原因引起的高血壓，因周圍血管阻力增加可致心臟后負荷增加，心肌做功增多，耗氧量增加，除可以直接導致左心衰竭、急性肺水腫外，亦可使原有心臟疾病加重而導致LCOS的發(fā)生。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率問題聚焦1、2級高血壓（BP<180/110mmHg）,麻醉危險性與一般患者相仿，并不增加LCOS其發(fā)生風險。3級高血壓（BP≥180/110mmHg），圍術期發(fā)生LCOS的危險性明顯增加。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率現(xiàn)狀與原因2014年1月～7月本科開展血流動力學監(jiān)測的麻醉病例一共223例.發(fā)生LCOS的病例共18例，占比例8.1%。

1.存在冠心病的患者15例，其中合并輕～中度二尖瓣關閉不全7例，合并房顫2例；

2.基礎心臟結構功能良好3例。由于血壓急劇升高所致的LCOS（3例），和高血壓引起原有心臟疾病的患者心功能衰竭（10例）的比例達到72.2%。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率低心排綜合征病因分布比例高血壓誘發(fā)的LCOS

（72.2%）運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率圍術期高血壓的病因分析

高血壓控繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥制不佳體重超重緊張焦慮嗜鉻細胞瘤顱腦手術牽拉麻醉過淺或淺麻醉下氣管腹內壓鎮(zhèn)痛不全內插管或拔管升高液體過量升壓藥物使用不當腸脹氣或尿潴留缺氧或

CO2潴留術后疼痛、惡心嘔吐寒冷與低溫其他因素麻醉因素手術因素患者因素圍術期高血壓運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率圍術期高血壓根本原因******例數（例）比例（100%）61%15%8%8%8%0%運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率PDCA循環(huán)術前未控制的3級高血壓患者對麻醉及手術耐受性下降，除了極易出現(xiàn)血壓急劇波動，還會導致出血增多，血容量不足和液體管理困難等情況，加之原有心臟結構功能的改變，易導致LCOS的發(fā)生。針對此情況，我科于2014年8月開始啟動“降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率”的質量改進項目。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率P階段質量改進目標：將由圍術期高血壓所引發(fā)的LCOS比例降到60%以下，其中由于術前未控制的3級高血壓所致的LCOS發(fā)生比例下降到40%以下。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率5W1HWHY：低心排綜合征危險性大，死亡率高，圍術期高血壓作為病因之一，其可控性強，意義重大。WHO：麻醉科主任牽頭，麻醉科醫(yī)師執(zhí)行，外科醫(yī)師配合執(zhí)行。WHERE：麻醉科醫(yī)生辦公室，手術室，外科病房。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率5W1HWHEN&WHAT：

2014年8月：培訓階段，組織麻醉科及外科輪科醫(yī)師培訓，加強認識，規(guī)范管理；

2014年9月～2015年3月：實施階段，每月總結，及時改進；

2015年4月：匯總分析數據。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率5W1HHOW：

1.加強各外科輪科醫(yī)師培訓，建立圍術期高血壓管理觀念；

2.切實執(zhí)行院內會診制度，加強麻醉科與各外科科室，以及內、外科之間的溝通學習；

3.醫(yī)院層面建立“圍術期高血壓麻醉準入制度”；

4.進行麻醉科全體醫(yī)師培訓，提升圍術期循環(huán)管理的能力；

5.對該類病人進行術前討論，制訂完善麻醉預案，術中進行全面監(jiān)測，預防LCOS發(fā)生。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率D階段1.組織各外科輪科醫(yī)師以及全體麻醉科醫(yī)師進行培訓，學習《圍術期高血壓患者管理專家共識》、《圍術期液體治療專家共識》、《非心臟手術圍術期心血管危險評估與治療指南》等一系列相關指南和規(guī)范，并做好培訓登記以及考核。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率D階段2.對于存在以下情況的患者，需請心血管醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師會診，進行?？浦委熤笇Ъ靶g前風險評估：

?術前高血壓控制不佳：病房多次監(jiān)測收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg；

?心臟結構明顯改變：中度以上心瓣膜病變、心肌疾病、較嚴重的冠脈病變或心包病變；

?心臟節(jié)律明顯改變：較嚴重的心律失常；

?Goldman多因素心臟危險指數≥10分者。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率D階段3.建立“圍術期高血壓患者麻醉準入制度”，建議血壓≥180/110mmHg應延遲擇期手術；對于急診手術患者，可在術前準備的同時適當控制血壓；對于緊張焦慮的患者，術前給予充分鎮(zhèn)靜。4.對于危、重癥患者的手術麻醉，進行術前病例討論，制訂完善麻醉計劃；對術中可能發(fā)生急驟循環(huán)波動或LCOS的患者，制訂較詳盡的麻醉預案，并做好討論記錄。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率D階段5.積極完善術中監(jiān)測：

?常規(guī)監(jiān)測項目：了解一般情況；

?血流動力學監(jiān)測：了解心臟功能及血容量狀態(tài)；

?動、靜脈血氣監(jiān)測：了解組織灌注情況；

?BIS及疼痛指數監(jiān)測：了解麻醉深度及鎮(zhèn)痛強度；

?體溫監(jiān)測：及時保溫，減少術中低溫、術后寒戰(zhàn)的發(fā)生；早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象、惡性高熱等疾病，提早干預時間；

?極危重患者需要放置漂浮導管或連續(xù)TEE進行更全面的心血管系統(tǒng)監(jiān)測。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率D階段5.引進一系列強效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以及對血壓控制欠佳的病人推廣深麻醉下拔管技術，減少蘇醒期躁動以及嗆咳的發(fā)生。6.每月匯總數據，及時反饋存在問題并作進一步改進。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率C階段2014年9月～2015年3月期間，本科開展血流動力學監(jiān)測的麻醉病例有252例；發(fā)生LCOS的病例有14例，占比例5.6%；

1.冠心病的患者11例，合并輕～中度二尖瓣關閉不全8

例，合并房顫1例；

2.風心病（二尖瓣狹窄并房顫）2例，合并肺動脈高壓

1例；

3.擴張型心肌病1例；圍術期高血壓導致低心排綜合征的發(fā)生率則有所下降，只有8例，占比例57.1%。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率2014年9月～2015年3月LCOS發(fā)生情況

例數（例）運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率質量改進后圍術期高血壓原因分析******例數（例）比例（100%）38%25%25%12%0%0%運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率整頓前、后數據對比分析比例（%）運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率A階段標準化：繼續(xù)進行輪科醫(yī)師及本科醫(yī)師的培訓學習，逐步建立管理觀念；按照一系列麻醉規(guī)程進行麻醉管理；醫(yī)院層面進一步加強相關制度落實。持續(xù)監(jiān)測：持續(xù)收集數據，每月小結，分析原因，制訂對策。運用PDCA降低術前未控制高血壓術中低心排的發(fā)生率A階段持續(xù)改進：

1.需進一步加強心血管疾病的宣傳與教育，努力降低住院病人未控制