運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率課件

運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率曹陽(yáng)羅健華運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率問(wèn)題聚焦低心排血量綜合征(LCOS)是指心排血量不能滿足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注不足引起的一系列臨床癥狀與體征之綜合病癥。通常有兩種情況：一是機(jī)體代謝正常，但心排血量下降，從而產(chǎn)生一系列供不應(yīng)求的情況；二是機(jī)體代謝亢進(jìn)或機(jī)體對(duì)氧的需求增加，雖然心排血量正常，但仍不能滿足需要。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率問(wèn)題聚焦LCOS增加了心源性死亡的危險(xiǎn)和術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，因此對(duì)其及時(shí)診斷和治療是非常必要的！運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率問(wèn)題聚焦圍術(shù)期出現(xiàn)LCOS除了心臟性病因外，還有非心臟病因。心臟性的因素占比例最大。在非心臟因素中，值得注意的是高血壓。各種原因引起的高血壓，因周圍血管阻力增加可致心臟后負(fù)荷增加，心肌做功增多，耗氧量增加，除可以直接導(dǎo)致左心衰竭、急性肺水腫外，亦可使原有心臟疾病加重而導(dǎo)致LCOS的發(fā)生。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率問(wèn)題聚焦1、2級(jí)高血壓（BP<180/110mmHg）,麻醉危險(xiǎn)性與一般患者相仿，并不增加LCOS其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3級(jí)高血壓（BP≥180/110mmHg），圍術(shù)期發(fā)生LCOS的危險(xiǎn)性明顯增加。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率現(xiàn)狀與原因2014年1月～7月本科開(kāi)展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的麻醉病例一共223例.發(fā)生LCOS的病例共18例，占比例8.1%。

1.存在冠心病的患者15例，其中合并輕～中度二尖瓣關(guān)閉不全7例，合并房顫2例；

2.基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)功能良好3例。由于血壓急劇升高所致的LCOS（3例），和高血壓引起原有心臟疾病的患者心功能衰竭（10例）的比例達(dá)到72.2%。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率低心排綜合征病因分布比例高血壓誘發(fā)的LCOS

（72.2%）運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率圍術(shù)期高血壓的病因分析

高血壓控繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥制不佳體重超重緊張焦慮嗜鉻細(xì)胞瘤顱腦手術(shù)牽拉麻醉過(guò)淺或淺麻醉下氣管腹內(nèi)壓鎮(zhèn)痛不全內(nèi)插管或拔管升高液體過(guò)量升壓藥物使用不當(dāng)腸脹氣或尿潴留缺氧或

CO2潴留術(shù)后疼痛、惡心嘔吐寒冷與低溫其他因素麻醉因素手術(shù)因素患者因素圍術(shù)期高血壓運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率圍術(shù)期高血壓根本原因******例數(shù)（例）比例（100%）61%15%8%8%8%0%運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率PDCA循環(huán)術(shù)前未控制的3級(jí)高血壓患者對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性下降，除了極易出現(xiàn)血壓急劇波動(dòng)，還會(huì)導(dǎo)致出血增多，血容量不足和液體管理困難等情況，加之原有心臟結(jié)構(gòu)功能的改變，易導(dǎo)致LCOS的發(fā)生。針對(duì)此情況，我科于2014年8月開(kāi)始啟動(dòng)“降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率P階段質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)：將由圍術(shù)期高血壓所引發(fā)的LCOS比例降到60%以下，其中由于術(shù)前未控制的3級(jí)高血壓所致的LCOS發(fā)生比例下降到40%以下。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率5W1HWHY：低心排綜合征危險(xiǎn)性大，死亡率高，圍術(shù)期高血壓作為病因之一，其可控性強(qiáng)，意義重大。WHO：麻醉科主任牽頭，麻醉科醫(yī)師執(zhí)行，外科醫(yī)師配合執(zhí)行。WHERE：麻醉科醫(yī)生辦公室，手術(shù)室，外科病房。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率5W1HWHEN&WHAT：

2014年8月：培訓(xùn)階段，組織麻醉科及外科輪科醫(yī)師培訓(xùn)，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，規(guī)范管理；

2014年9月～2015年3月：實(shí)施階段，每月總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)；

2015年4月：匯總分析數(shù)據(jù)。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率5W1HHOW：

1.加強(qiáng)各外科輪科醫(yī)師培訓(xùn)，建立圍術(shù)期高血壓管理觀念；

2.切實(shí)執(zhí)行院內(nèi)會(huì)診制度，加強(qiáng)麻醉科與各外科科室，以及內(nèi)、外科之間的溝通學(xué)習(xí)；

3.醫(yī)院層面建立“圍術(shù)期高血壓麻醉準(zhǔn)入制度”；

4.進(jìn)行麻醉科全體醫(yī)師培訓(xùn)，提升圍術(shù)期循環(huán)管理的能力；

5.對(duì)該類病人進(jìn)行術(shù)前討論，制訂完善麻醉預(yù)案，術(shù)中進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，預(yù)防LCOS發(fā)生。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率D階段1.組織各外科輪科醫(yī)師以及全體麻醉科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》、《圍術(shù)期液體治療專家共識(shí)》、《非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)評(píng)估與治療指南》等一系列相關(guān)指南和規(guī)范，并做好培訓(xùn)登記以及考核。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率D階段2.對(duì)于存在以下情況的患者，需請(qǐng)心血管醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行專科治療指導(dǎo)及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

?術(shù)前高血壓控制不佳：病房多次監(jiān)測(cè)收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg；

?心臟結(jié)構(gòu)明顯改變：中度以上心瓣膜病變、心肌疾病、較嚴(yán)重的冠脈病變或心包病變；

?心臟節(jié)律明顯改變：較嚴(yán)重的心律失常；

?Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)≥10分者。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率D階段3.建立“圍術(shù)期高血壓患者麻醉準(zhǔn)入制度”，建議血壓≥180/110mmHg應(yīng)延遲擇期手術(shù)；對(duì)于急診手術(shù)患者，可在術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)適當(dāng)控制血壓；對(duì)于緊張焦慮的患者，術(shù)前給予充分鎮(zhèn)靜。4.對(duì)于危、重癥患者的手術(shù)麻醉，進(jìn)行術(shù)前病例討論，制訂完善麻醉計(jì)劃；對(duì)術(shù)中可能發(fā)生急驟循環(huán)波動(dòng)或LCOS的患者，制訂較詳盡的麻醉預(yù)案，并做好討論記錄。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率D階段5.積極完善術(shù)中監(jiān)測(cè)：

?常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：了解一般情況；

?血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：了解心臟功能及血容量狀態(tài)；

?動(dòng)、靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)：了解組織灌注情況；

?BIS及疼痛指數(shù)監(jiān)測(cè)：了解麻醉深度及鎮(zhèn)痛強(qiáng)度；

?體溫監(jiān)測(cè)：及時(shí)保溫，減少術(shù)中低溫、術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生；早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象、惡性高熱等疾病，提早干預(yù)時(shí)間；

?極危重患者需要放置漂浮導(dǎo)管或連續(xù)TEE進(jìn)行更全面的心血管系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率D階段5.引進(jìn)一系列強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以及對(duì)血壓控制欠佳的病人推廣深麻醉下拔管技術(shù)，減少蘇醒期躁動(dòng)以及嗆咳的發(fā)生。6.每月匯總數(shù)據(jù)，及時(shí)反饋存在問(wèn)題并作進(jìn)一步改進(jìn)。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率C階段2014年9月～2015年3月期間，本科開(kāi)展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的麻醉病例有252例；發(fā)生LCOS的病例有14例，占比例5.6%；

1.冠心病的患者11例，合并輕～中度二尖瓣關(guān)閉不全8

例，合并房顫1例；

2.風(fēng)心?。ǘ獍戟M窄并房顫）2例，合并肺動(dòng)脈高壓

1例；

3.擴(kuò)張型心肌病1例；圍術(shù)期高血壓導(dǎo)致低心排綜合征的發(fā)生率則有所下降，只有8例，占比例57.1%。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率2014年9月～2015年3月LCOS發(fā)生情況

例數(shù)（例）運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率質(zhì)量改進(jìn)后圍術(shù)期高血壓原因分析******例數(shù)（例）比例（100%）38%25%25%12%0%0%運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率整頓前、后數(shù)據(jù)對(duì)比分析比例（%）運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率A階段標(biāo)準(zhǔn)化：繼續(xù)進(jìn)行輪科醫(yī)師及本科醫(yī)師的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，逐步建立管理觀念；按照一系列麻醉規(guī)程進(jìn)行麻醉管理；醫(yī)院層面進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)制度落實(shí)。持續(xù)監(jiān)測(cè)：持續(xù)收集數(shù)據(jù)，每月小結(jié)，分析原因，制訂對(duì)策。運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率A階段持續(xù)改進(jìn)：

1.需進(jìn)一步加強(qiáng)心血管疾病的宣傳與教育，努力降低住院病人未控制