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第頁共頁意外傷害賠償協(xié)議書格式協(xié)議書編號：[編號]甲方：[甲方姓名／公司名稱／組織機(jī)構(gòu)]地址：[甲方地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：[乙方姓名／公司名稱／組織機(jī)構(gòu)]地址：[乙方地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就甲方發(fā)生的意外傷害事故，達(dá)成以下協(xié)議：一、事故概況1.事故發(fā)生時間、地點(diǎn)：時間：[事故發(fā)生時間]地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]2.事故經(jīng)過：[詳細(xì)描述事故經(jīng)過]3.相關(guān)證明材料：[列舉相關(guān)證明材料，并注明是否已提供]二、賠償金額及支付方式1.根據(jù)事故造成的傷害情況，甲方同意向乙方支付賠償金額為人民幣[金額數(shù)字]（大寫：[金額大寫]）。2.賠償金額的支付方式及時間：①甲方同意于本協(xié)議簽署之日起[時間期限]內(nèi)，以[支付方式]方式支付賠償款項(xiàng)。②乙方同意接受上述支付方式，并在收到賠償款項(xiàng)之日起[時間期限]內(nèi)，簽署相關(guān)收據(jù)。三、免責(zé)聲明1.甲方保證在賠償支付后不再就本次事故向乙方追究任何責(zé)任，甲方對乙方提供的賠償金額表示滿意。2.乙方在接受賠償款項(xiàng)后，同意不再就本次事故向甲方或相關(guān)保險(xiǎn)公司提出任何訴訟、仲裁或索賠的請求。四、保密條款1.甲、乙雙方同意對本協(xié)議的內(nèi)容保密，不得向任何第三方披露，但依法應(yīng)披露或經(jīng)對方書面同意的情況除外。2.本協(xié)議的版權(quán)和知識產(chǎn)權(quán)歸屬于甲方所有，未經(jīng)甲方書面同意，任何人不得以任何形式使用本協(xié)議的內(nèi)容。五、爭議解決1.本協(xié)議的解釋、執(zhí)行及爭議解決均適用中國法律。2.如發(fā)生本協(xié)議的任何爭議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可提交有管轄權(quán)的人民法院處理。六、協(xié)議生效本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，自雙方簽字并蓋章之日起生效。本協(xié)議具有法律效力。甲方（蓋章）：簽字：日期：

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