手術(shù)體位安置與并發(fā)癥

手術(shù)體位安置與并發(fā)癥預(yù)防護士葉**手術(shù)體位安置與并發(fā)癥預(yù)防廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)體位概述

手術(shù)體位與并發(fā)癥預(yù)防正確安置手術(shù)體位學(xué)習(xí)內(nèi)容手術(shù)體位對機體的影響1234手術(shù)體位概述手術(shù)體位

是指術(shù)中患者的位式,由患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床的操作3部分組成。正確的手術(shù)體位可獲得良好的術(shù)野顯露，防止神經(jīng).肢體等意外損傷的發(fā)生，縮短手術(shù)時間。安置手術(shù)體位是手術(shù)室護士專業(yè)技術(shù)中最基本的技能之一。病人的體位由手術(shù)的部位決定。安置手術(shù)體位不僅要便于醫(yī)生操作，同時還必須順應(yīng)重要的呼吸和循環(huán)功能。正確合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要因素。不當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位可造成神經(jīng)損傷，嚴(yán)重的可影響呼吸和循環(huán)，造成呼吸循環(huán)功能衰竭而致殘、致死.手術(shù)體位對機體的影響仰臥位時腹式呼吸相對減弱，胸式呼吸增強。膈肌向頭側(cè)移位，近背側(cè)的膈肌移位更明顯，使下肺的通氣量增加。正常人俯臥位時，氣體更容易分布到上側(cè)肺泡，而血液分布正好相反，影響氣體交換。地心引力機械干涉對呼吸的影響手術(shù)體位對機體的影響對循環(huán)的影響麻醉呼吸、心肌、血管代償減弱體位靜脈血液重新分布手術(shù)體位對機體的影響循環(huán)影響意外好發(fā)于以下病人血不足容量血管機能尚未完全恢復(fù)心明顯勞損肌貧血虛弱手術(shù)體位對機體的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響對外周神經(jīng)系統(tǒng)的影響手術(shù)中外周神經(jīng)損傷的五個主要原因是：牽拉、壓迫、缺血、機體代謝功能紊亂以及外科手術(shù)損傷。研究表明，壓力和壓迫時間需要達到一定閾值才有可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷并伴有臨床癥狀。此外，代謝性疾病如糖尿病，營養(yǎng)性疾病如惡心貧血，酒精神經(jīng)炎，動脈硬化，藥物、重金屬接觸史等都是發(fā)生手術(shù)期間神經(jīng)病變的常見原因。體位改變對腦血流的影響主要取決于平均動脈壓（WAP）和腦血管阻力改變。正常人具有自身調(diào)節(jié)能力，在體力改變時只要WAP能維持在60mmHg以上，腦血流可維持正常水平。研究表明，除仰臥位以外，其他任何體位都會使顱內(nèi)壓升高，尤其是頭低30°并向左或向右轉(zhuǎn)、仰臥頭屈曲時，顱內(nèi)壓會顯著增高。手術(shù)體位與并發(fā)癥的預(yù)防1、手術(shù)常見的并發(fā)癥是什么？2、什么是術(shù)中壓瘡？3、術(shù)中壓瘡發(fā)生的機制？4、發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因？是指在手術(shù)的特殊情況下，患者不能自主翻身，由手術(shù)體位導(dǎo)致身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死術(shù)中壓瘡術(shù)中壓瘡的臨床特點發(fā)生的時間：術(shù)后幾小時～6天，1～3天常見最初的癥狀：受壓部位在術(shù)后1～2天內(nèi)出現(xiàn)紅斑，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲霭?隨著組織損傷的發(fā)展可出現(xiàn)皮膚水泡或皮膚剝脫。典型的術(shù)中壓瘡先有肌肉和皮下組織的損傷,隨后累及真皮和表皮層,這些壓瘡好發(fā)于骨隆突處,術(shù)后1～5天才有明顯表現(xiàn)。術(shù)中發(fā)生壓瘡的機制1、組織受壓變性毛細血管血流阻斷外加壓力大于外周血管內(nèi)壓力局部缺血皮膚受牽拉阻斷血流2、皮膚摩擦和微小損害→外周血管血栓形成→局部缺血研究發(fā)現(xiàn)：在70mmHg壓力下，持續(xù)受壓2h

以上→

組織不可逆損害。缺血2小時后產(chǎn)生的反應(yīng)性充血常伴有動靜脈出血、間隙水腫和血管內(nèi)改變，形態(tài)學(xué)變化如同炎癥早期的可逆性改變。缺血4小時后血液濃縮、血粘度增加，血栓形成而出現(xiàn)水腫。缺血性損傷學(xué)說代謝障礙學(xué)說毛細血管受壓→完全或部分閉塞→血流灌注狀態(tài)改變→氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足→水、大分子物質(zhì)的動態(tài)平衡破壞→血漿膠體滲透壓和組織液的流體靜水壓改變→細胞損傷。同時局部缺血→阻礙淋巴液和組織間液的流動→廢物堆積→液體流向組織間隙→水腫→壓瘡。再灌注損傷學(xué)說缺血再灌注產(chǎn)生的自由基與細胞損傷乃至壓瘡的發(fā)生有關(guān)。

研究表明：缺血后恢復(fù)氧供的肌肉→產(chǎn)生超氧陰離子→毛細血管損傷和中性粒細胞浸潤細胞變形學(xué)說壓瘡病因研究局限于真皮層，強調(diào)血管和血流因素。但表皮層無血管分布又能適應(yīng)無氧環(huán)境，無法用血管學(xué)說解釋壓瘡的發(fā)生。Bouten等首先提出細胞變性、細胞損傷與壓瘡產(chǎn)生有關(guān)。發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因

手術(shù)因素基本因素基本因素年齡研究表明

--40歲以上患者壓瘡發(fā)病率高于40歲以下患者6—7倍

--老年人運動及神經(jīng)活力較低，感覺衰退，保護性反射遲鈍，新陳代謝率低

--皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，組織萎縮變薄，易損性增加?；疽蛩?-體溫增高，耗氧增加

--體溫降低，末梢血循環(huán)障礙，組織缺血缺氧營養(yǎng)狀況體溫--營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少→負氮平衡→皮下脂肪減少，肌肉萎縮

--受壓處皮膚承受→外界的壓力骨隆突處對皮膚的壓力基本因素物理力的聯(lián)合作用---垂直壓力

--壓力超過毛細血管平均壓→血供減少或停止→組織壞死

--壓力超過毛細血管界面壓（23-32mmHg)→血管閉塞、組織缺血

--仰臥位時，引起局部組織缺血缺氧的壓力值枕部20-40mmHg脊柱30mmHg

骶尾部40-60mmHg足跟

30-45mmHg物理力的聯(lián)合作用潮濕基本因素摩擦力、剪切力

--床單位不平整，拖、拉、扯、拽均可產(chǎn)生摩擦力

--摩擦力去除保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性

--剪切力產(chǎn)生于坐位或半坐位時體重

大于75Kg,局部壓力增加麻醉因素手術(shù)時間血液灌注損傷手術(shù)體位應(yīng)激情緒緊張其它手術(shù)因素手術(shù)時間壓瘡發(fā)生與手術(shù)時間呈正比

Hoshowsky

等人認(rèn)為：大于2.5h是壓瘡的危險指數(shù)

Schoomhoven等人認(rèn)為：大于4h，每延長30min，壓瘡發(fā)生率增加33%麻醉因素麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥麻醉藥物影響

1、血管擴張、血流緩慢→失去正常的血液循環(huán)

2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時喪失對不適的反應(yīng)手術(shù)因素應(yīng)激腎上腺素釋放↑胰島素抵抗→糖代謝紊亂→內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞情緒緊張腎上腺素分泌↑→糖皮質(zhì)激素生成、蛋白質(zhì)合成抑制→組織分解其它消毒液灼傷床墊的因素備皮的損傷移動患者時動作粗暴五種常用手術(shù)體位仰臥位側(cè)臥位截石位甲狀腺體位俯臥位標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位包括側(cè)臥位仰臥位俯臥位其他手術(shù)體位都在標(biāo)準(zhǔn)體位上演變而來標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位特點手術(shù)醫(yī)生手術(shù)室護士麻醉醫(yī)生共同參與-根據(jù)生理、解剖知識-選擇良好體位附件-考慮病人舒適度-借鑒國外體位專家經(jīng)驗安置標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位的意義1、在擺放體位時，標(biāo)準(zhǔn)體位更安全，可為正常手術(shù)提供保障。2、標(biāo)準(zhǔn)體位便于學(xué)習(xí)和接受。3、在安置相同體位時，標(biāo)準(zhǔn)體位更容易擺放。4、在變換體位時，標(biāo)準(zhǔn)體位能更快實現(xiàn)。手術(shù)體位擺放的原則1、保證患者的舒適與安全2、順應(yīng)患者的呼吸與循環(huán)3、不過度牽拉肢體，防止神經(jīng)、肌肉的損傷4、保護受壓部位，防止體位不當(dāng)所致的并發(fā)癥5、妥善固定,防止術(shù)中移動6、充分顯露術(shù)野、便于手術(shù)操作7、保護患者的隱私和尊嚴(yán)，不過度暴露患者的身體8、體位擺放完成、變化、恢復(fù)時應(yīng)進行復(fù)查，保證患者的安全手術(shù)體位擺放的注意事項執(zhí)行體位擺放的原則體位擺放前再次查對手術(shù)部位，特別是左右側(cè)手術(shù)根據(jù)病情，對受壓部位采取防壓瘡措施體位完成后應(yīng)由術(shù)者證實其正確性手術(shù)之前對患者進行準(zhǔn)確的評估麻醉后進行體位的擺放，擺放時麻醉醫(yī)生應(yīng)在場，并密切監(jiān)測患者的生命體征手術(shù)體位由巡回護士和手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位擺放過程中不過度暴露患者,并注意保暖正確安置手術(shù)體位KEYPRESSUREPOINTS/NERVES

主要的壓迫點Ear&Napex

耳廓及頸部Scapula肩胛骨Calcaneus跟骨Headoffibula

腓骨頭Trochantermajor

股骨粗隆Elbow肘Shoulder肩Sacrum骶骨PlexusBrachialis

血管UlnarNerve

尺神經(jīng)PudendalNerve

會陰神經(jīng)PeronealNerve

腓神經(jīng)胸部手術(shù)頸部手術(shù)腹部手術(shù)仰臥位頭部手術(shù)下肢手術(shù)上肢手術(shù)仰臥位的壓迫點仰臥位操作流程1.患者仰臥于手術(shù)床上。2.雙上肢自然放于身體兩側(cè)，中單固定。3.雙下肢伸直，雙膝下放一軟墊，防止雙下肢伸直時間過長引起神經(jīng)損傷4.約束帶輕輕固定膝部

頭部抬高3-5cm肩部適當(dāng)抬高，使頸椎處于水平位置仰臥位的安置方法仰臥位的安置方法壓腿帶固定于病人膝關(guān)節(jié)上3-5cm上肢外展不得超過90°仰臥位的安置方法側(cè)臥位的安置方法雙下肢屈髖屈膝70°，呈跑步狀頭、頸、胸下方放置整體側(cè)臥位墊雙上肢置于墊有軟墊的可調(diào)節(jié)托手架上，外展不超過90度，雙手臂呈抱球狀。側(cè)臥位的安置方法骨盆處用前后擋板固定胸部手術(shù)側(cè)臥位1、在健側(cè)上肢建立靜脈通道2、安裝支手架，頭部墊于一頭圈，注意保護耳、眼。根據(jù)手術(shù)需要安置病人左側(cè)或右側(cè)3、下側(cè)手臂前伸固定于支架上，腋窩下墊一軟墊，以防止手臂、腋神經(jīng)、血管受壓4、在腰部墊于一窄薄軟墊，防止壓傷皮膚5、兩側(cè)用進口擋板或沙袋固定，下腿伸直，上腿屈膝，兩膝間墊一軟墊，壓腿帶固定6、再用體位膠布過髂嵴固定（或使用擋板固定）側(cè)臥位操作流程1.擺體位前，告知麻醉醫(yī)師做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。2.術(shù)側(cè)向上，身體呈半臥位（45°或60°）。3.腋下墊距腋窩。4.下腿伸直，上腿屈曲70°，自然放松，兩膝間放一大軟枕。5.雙上肢向前方在雙層托收架上，束臂帶固定。6.骨盆固定架放于患者腹側(cè)的下腹部與骶尾部，腹側(cè)胸腹部、背部各墊一長墊。俯臥位的壓迫點俯臥位的安置方法雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°，雙下肢遠端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)及小腿下墊軟墊。頭部置于有槽啫喱頭墊上，踝部背曲，足趾懸空。胸腹部用模塊式俯臥墊支撐，雙下臂置于有軟墊的可調(diào)節(jié)托架上，肩肘呈90°，雙上肢遠端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)俯臥位的安置方法1、胸、腹部用進口模塊式俯臥墊支撐，使胸腹部懸空，以免影響呼吸。2、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或用俯臥專用頭枕、支架。3、兩小腿下墊軟墊，使膝關(guān)節(jié)微屈，下肢用壓腿帶固定。4、雙手自然屈曲放于頭兩側(cè)，頸部手術(shù)俯臥位時，可用護手板固定雙手和身體兩側(cè)5、男性病人注意懸空會陰部，避免壓迫陰囊。6、非頭頸部手術(shù)科將頭部墊高，并墊一頭圈。使頭部自然偏向一側(cè)溫馨提示手術(shù)前認(rèn)真評估病人全身情況；手術(shù)中仔細觀察，及時處理，及時匯報，及時記錄病人骨隆突處襯軟墊，以防壓傷；在摩擦較大的部位，襯于棉墊、油紗以減小剪切力，特別注意年老體弱病人。擺放各種體位前應(yīng)通知麻醉醫(yī)生，以保護病人頭部及各種管道，防止管道脫落、頸椎脫位等意外發(fā)生。體位安置完成后再次確認(rèn)床單是否平整、清潔、干燥，病人身體與床面是否呈點狀接觸，防止病人局部受壓導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。體位安置完成后檢查病人身體間、身體與手術(shù)床、身體與金屬物品等是否接觸，防止意外燒傷發(fā)生。手術(shù)中注意保持病人皮膚干燥，防止消毒液、滲液、沖洗液、汗液等浸濕床單，避免壓傷及意外燒傷。溫馨提示在手術(shù)