中醫(yī)胸痹優(yōu)化診療方案

優(yōu)勢病種診療方案3.1.4.1胸痹胸痹心痛是由于正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈閉阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。西醫(yī)冠心病穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛即歸屬于本病范疇。一、診斷1、中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，中國中醫(yī)藥出版社，2008年8月。1.1以心前區(qū)疼痛、憋悶、短氣為主癥。表現(xiàn)為胸骨后或胸膺部發(fā)作性疼痛，常為絞痛、刺痛或隱痛；疼痛可放射于左肩背、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽喉等部位，時作時止，反復(fù)發(fā)作；疼痛一般持續(xù)數(shù)十秒至十余秒鐘，一般不超過30分鐘，休息或服藥后可緩解。多伴有心悸怔忡、短期乏力、呼吸不暢，甚則喘促、面色蒼白、自汗等。臨床以氣虛、陽虛、陰虛、血瘀、氣滯、痰濁的病機為多?？梢娤鄳?yīng)的舌象、脈象。1.2中年以上人群多見，常因勞累過度、七情過激、氣候變化、狂飲飽食等因素而誘發(fā)，部分無明顯誘因或安靜時發(fā)病。西醫(yī)診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的《冠心病診斷與治療指南》。二、中醫(yī)治療（一）急性發(fā)作時的治療1、中成藥治療1）速效救心丸：行氣活血，祛瘀止痛，每次10-15粒，舌下含化，必要時可重復(fù)。2）麝香保心丸：芳香溫通，益氣強心，每次2-4粒，舌下含化，必要時可重復(fù)。3）血瘀者，選用丹參注射液、紅花注射液、丹紅注射液、三七皂苷注射液、冠心寧注射液、燈盞花素注射液、舒血寧注射液等靜脈滴注，根據(jù)病情選取1種；氣虛者選用黃芪注射液靜脈滴注；氣陰虧虛者選用生脈/參麥注射液靜脈滴注；氣虛陽虛者選用參附注射液靜脈滴注。2、針刺治療1）針刺內(nèi)關(guān)、膻中、足三里，得氣后留針20分鐘。2）針刺雙側(cè)耳穴心臟點，采用中等刺激，疼痛緩解即止。（二）緩解期的治療1、辨證論治（1）寒凝心脈證:癥狀：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細。治法：辛溫散寒，宣通心陽。方藥：當(dāng)歸四逆湯加減（當(dāng)歸12g，桂枝9g，芍藥9g，細辛3g，通草6g，大棗8枚，炙甘草6g，炙附子6g）。若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇和香丸或麝香保心丸。中成藥：根據(jù)病情，選擇1-2種應(yīng)用。復(fù)方丹參滴丸：活血化瘀，理氣止痛。用于胸中憋悶，胸痹心痛。10粒，3次/日。舒血寧注射液：活血化瘀。用于胸中憋悶，胸痹心痛。靜脈滴注，每日5-20ml，用5%葡萄糖注射液250ml或500ml稀釋后使用。（2）心血瘀阻證癥狀：心胸陣痛，如刺如絞，痛有定處，入夜尤甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：冠心Ⅱ號方加味（丹參30g、川芎12g、赤芍12g、紅花12g、降香12g、桃仁12g、郁金12g、甘草6g）。瘀血閉阻重證，胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、元胡等，加強活血理氣之功；若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理氣止痛之藥；若寒凝血瘀或陽虛血瘀者，伴畏寒肢冷，脈沉細或沉遲，可加桂枝或肉桂、細辛等溫通散寒之品，或人參、附子等益氣溫陽之品。中成藥：根據(jù)病情，選擇1-2種應(yīng)用。益氣健脾丸（院內(nèi)制劑）：益氣活血，行氣經(jīng)痰，強心止痛。用于脾虛痰瘀互結(jié)所致的胸痛，胸悶，心悸，眩暈等；冠心病、心絞痛、心肌缺血、高血壓、高血脂見以上癥候者?？诜?，一次6g，一日三次。血塞通分散片：活血化瘀，通脈養(yǎng)心，用于瘀血阻滯所致的胸痹心痛?？诜?，一次2粒，3次/日。通心絡(luò)膠囊：益氣活血，通絡(luò)止痛。用于胸痹心痛證屬心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻者。癥見胸部憋悶、刺痛、絞痛，氣短乏力，心悸自汗舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細澀或結(jié)代?？诜?，每次2粒，3次/日。復(fù)方丹參滴丸：活血化瘀，理氣止痛。用于胸中憋悶，胸痹心痛。10粒，3次/日。舒血寧注射液：活血化瘀。用于胸中憋悶，胸痹心痛。靜脈滴注，每日5-20ml，用5%葡萄糖注射液250ml或500ml稀釋后使用。冠心寧注射液：活血化瘀，通脈養(yǎng)心，用于心血瘀阻之胸悶或痛、心悸等。靜脈滴注，一次10-20ml，用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后使用，一日1次。丹紅注射液：活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹，癥見胸痛，胸悶，心悸等。靜脈滴注，一次20～40ml，加入5%葡萄糖注射液100～500ml稀釋后緩慢滴注，一日1次。鹽酸川芎嗪注射液：活血化瘀。用于瘀血閉阻所致的胸痹，癥見胸痛，胸悶，心悸等。靜脈點滴，80～320mg，稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500ml中，一日1次。葛根素注射液：活血化瘀。用于瘀血閉阻所致的胸痹，癥見胸痛，胸悶，心悸等。靜脈滴注，0.4g，稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250ml中，一日1次。丹參凍干粉針：活血通脈，用于瘀血閉阻所致的胸痹，癥見胸痛，胸悶，心悸等。靜脈點滴，0.4-0.8g，稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500ml中，一日1次。燈盞花素針：活血化瘀止痛，用于瘀血閉阻所致的胸痹，癥見胸痛，胸悶，心悸等。靜脈滴注，50mg，稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250ml中，一日1次。紅花注射液：活血化瘀，用于瘀血閉阻所致的胸痹，癥見胸痛，胸悶，心悸等。靜脈點滴，10-20ml，稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500ml中，一日1次。血塞通針與血栓通粉針：活血化瘀，通脈養(yǎng)心，用于瘀血閉阻所致的胸痹，癥見胸痛，胸悶，心悸等。靜脈點滴，0.15-0.45g，稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500ml中，一日1次。（3）痰濁壅塞證：癥狀：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大而邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減（瓜蔞15-30g，薤白12g，半夏12g，丹參30g，川芎12g，陳皮12g）。痰濁重者，可酌加膽南星、菖蒲、大貝、竹茹、橘紅、白芥子等；痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清熱化痰而理氣活血；如痰熱兼有郁火者，加梔子、竹茹、竹瀝化痰火之膠結(jié)，大便干結(jié)重用全瓜蔞，加火麻仁等；痰濁與瘀血往往同時并見，因此通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側(cè)重，瘀血重者，可酌加乳香、丹參、川芎、紅花、元胡、沒藥、三七等。中成藥：根據(jù)病情選取1種應(yīng)用。速效救心丸：行氣活血，祛瘀止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹心痛，癥見胸痛，胸悶，心悸等?？诜?，每次4～10粒，3次/日。麝香保心丸：芳香溫通，益氣強心。用于陰寒凝滯所致胸痛、胸悶，感寒痛甚，畏寒等?？诜?，每次2粒，3次/日。（4）心腎陽虛證癥狀：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。治法：溫補陽氣，振奮心陽。方藥：參附湯（《正體類要》）加減（人參12g，附子12g，肉桂6g，黃芪20g）。伴有寒凝血瘀標(biāo)實癥狀者，適當(dāng)兼顧。若腎陽虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，癥見水腫、喘促、心悸，用真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子溫腎陽而化水飲；若陽虛欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆。中成藥：益氣健脾丸：益氣活血，行氣經(jīng)痰，強心止痛。用于脾虛痰瘀互結(jié)所致的胸痛，胸悶，心悸，眩暈等?？诜?，一次6g，一日三次。參附注射液：益氣溫陽。癥見胸悶、胸痛，心慌氣短，動則加劇，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40－60毫升加入5％葡萄糖注射液250－500毫升中靜脈點滴。（5）氣陰兩虛證癥狀：心胸隱痛或刺痛，時作時休，痛有定處，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，心煩口干，易汗出，舌紅或暗紅少津或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈細澀或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥：生脈散（《內(nèi)外傷寒辨惑論》）合冠心Ⅱ號方（太子參30g，麥冬15g,五味子12g,丹參30g,紅花12g,赤芍12g,川芎12g,郁金12g,甘草6g）。兼有氣滯血瘀者，可加元胡、郁金以行氣活血；兼見痰濁之象者可合用茯苓、白術(shù)、白蔻仁以健脾化痰；兼見納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓、茯神、遠志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸棗仁收斂心氣，養(yǎng)心安神。中成藥：根據(jù)病情選取1-2種應(yīng)用。心腦通濃縮丸:益氣養(yǎng)陰，活血化瘀?？诜?，一次3—6g，一日三次。生脈飲:益氣養(yǎng)陰。用于氣陰兩虧證，癥見胸悶或痛，心悸，氣短，乏力，自汗或盜汗等?？诜?，每次服2支，每日3次。參麥注射液:益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。用于治療氣陰兩虛之胸痹心痛。用法：40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，日1次。（6）氣滯血瘀證：癥狀：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或失氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。方藥：逍遙散合失笑散加減（柴胡12g，白芍12g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，白術(shù)12g，薄荷10g，甘草6g，蒲黃10g，五靈脂10g）。氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，加丹皮、梔子以清熱；便秘嚴(yán)重者加當(dāng)歸蘆薈丸以瀉郁火。（7）心腎陰虛證癥狀：胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細帶數(shù)或見細澀。治法：滋陰補腎，養(yǎng)心安神。方藥：左歸飲（張介賓《景岳全書》）加減（熟地15g，山茱萸12g，枸杞子12g，山藥15g，茯苓12g，麥冬12g，五味子6g，柏子仁12g，麥冬12g，五味子6g，柏子仁12g，丹參15g，郁金10g，甘草6g）。若陰虛陽亢者，加鉤藤20g、石決明、鱉甲各20g，若心陰虧虛證而見心悸、盜汗、心煩不寐者，可見麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁等以養(yǎng)心安神；若胸悶且痛者，可加當(dāng)歸、丹參、川芎、郁金等以養(yǎng)血通絡(luò)；若陰虛陽亢而見頭暈?zāi)垦?，舌麻肢麻，面部烘熱者，可酌加制首烏、女貞子、鉤藤、生牡蠣、鱉甲等滋陰潛陽。中成藥：杞菊地黃丸，每次9g，每日3次。益氣復(fù)脈注射液：益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津，每日一次，每次8瓶，用250ml-500ml5％葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋后靜滴。（三）其他中醫(yī)療法1、針刺療法主穴：膻中、內(nèi)關(guān)。辨證配穴：1）心血瘀阻證：加三陰交、太沖、心俞；2）痰濁壅塞證：加間使、豐隆、陰陵泉；3）氣陰兩虛證：加少府、郄門、太溪、足三里、三陰交；4）氣滯心胸證：加中脘、足三里、太沖；5）心腎陽虛證：百會、曲池、足三里、三陰交、氣海（除百會外針灸并用）。2、中藥外敷法胸痹貼(由川芎、三七、丹參、水蛭、薤白、檀香、桂枝七味中藥組成)，將上述藥物研成細粉，取藥粉5g，用食醋調(diào)成膏狀，置6*7cm之塑料薄膜上，鋪成3*3cm大，厚約0.4cm之藥膏)取虛里(胸前區(qū)心尖搏動處)、膻中穴(胸前正中線與兩乳連線交會處)、心俞穴(位于第五胸椎棘突旁開1.5寸)直接外貼，每貼應(yīng)用2天，4貼為1療程，療程間隔2天，一般治療2-3療程。3、中藥浴足療法1）心血瘀阻證：丹參、川芎、紅花、赤芍、降香、豨薟草；2）寒凝心脈證：附子、干姜、桂枝、薤白；3）心腎陽虛證：附子、黨參、桂枝、薤白；4）氣陰兩虛證：太子參、麥冬、五味子、丹參、川芎、紅花，豨薟草；5）痰濁壅塞證：陳皮、半夏、茯苓、薤白、紅花、丹參、川芎；以上藥物加水3000ml，煎煮30－40分鐘，浴足30分鐘，日一次。4、穴位推拿治療根據(jù)冠心病心絞痛的癥狀及體征，以按摩手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)及手太陰肺經(jīng)為主，按摩胸部之膻中、乳根、氣戶等，背部如心俞、膈俞、至陽等穴。方法：震顫法、一指禪、按法、揉法、擦法、彈撥法等。處方：任脈、督脈、足太陽經(jīng)、手少陰經(jīng)、手太陽經(jīng)、手厥陰經(jīng)等經(jīng)絡(luò)的部分穴位。操作：令患者仰臥位，先用一指禪依次推下脘、建里、上脘、氣海、章門、膻中，后用按揉法施于上穴，力量稍重，以患者能忍受為限。再接觸患者心前區(qū)體表行平掌式震顫法，同時順時針方向轉(zhuǎn)動。之后順手太陽經(jīng)自左肩至左小指彈撥，放松上肢肌肉，彈撥時力量稍重且反復(fù)3-5次。最后用較快速的擦法施于左前胸部，按揉內(nèi)關(guān)，力量亦稍重。再讓患者取坐位，先依次按揉大椎、兩肩井、大抒、肺俞、厥陰俞、心俞、肝俞、腎俞、天宗、少海、神門、后溪，力量由輕至重，尤以肺俞、心俞、肝俞、腎俞為主，每穴應(yīng)超過3分鐘。然后直擦督脈，再橫擦左肩腳內(nèi)側(cè)，以透熱為度。再與左肩胛部行平掌式震顫法，同時順時針方向轉(zhuǎn)動。最后用較重手法順手太陽經(jīng)自肩至腕部彈撥之，以放松左上肢肌肉，反復(fù)3次后抖臂結(jié)束。以上治療每日1次，12次為1個療程，休息3天后再行下1個療程。5、耳針療法主穴：心、小腸、皮質(zhì)下、交感。配穴：胸悶、胸痛加神門；心律失常加心臟點。穴方解釋：取心穴為相鄰部位取穴，心主血脈。心穴有改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，提高心肌功能的作用，心與小腸相表里，取小腸與心穴相配貼壓，能益氣養(yǎng)心，活血通脈，有助于心血循環(huán)的改善；皮質(zhì)下、交感可調(diào)節(jié)血管的舒縮功能，能改善冠狀動脈供血；神門以寬胸理氣，鎮(zhèn)靜止痛；心臟點調(diào)整心律。6、灸法選穴：內(nèi)關(guān)(雙)、膻中、心俞(雙)、膈俞。方法是：采用藥艾條作灸料?；颊呷∑脚P位，充分暴露腧穴部位，點燃艾條一端后，先施灸一側(cè)內(nèi)關(guān)穴，灸火約距皮膚0.5～1寸，采用溫和懸灸法使患者局部皮膚呈紅暈為度。然后再次以同樣方法施灸另一側(cè)內(nèi)關(guān)，施灸5分鐘，再依次以同樣方法施灸膻中、心俞(雙)、至陽，各灸5分鐘.每天灸治1次，6次為1療程，休息1天后再繼續(xù)進行第2療程治療。機理：針對本病為本虛標(biāo)實之證，膻中穴為氣海；心俞、膈俞為足太陽膀胱經(jīng)穴位，兩穴系于心膈。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為八脈交會穴之一，通于陰維脈，善治心、胸、胃疾患，對心臟有相對特異性，諸穴合用，可振奮胸陽，溫通心氣，通脈活血，祛瘀止痛。7、拔罐法取穴：心俞、神道、大椎、風(fēng)門、巨闕、厥陰俞。操作：點刺放血，再拔罐，每次15分鐘。8、刮痧胸部沿任脈以膻中為中心刮痧，背部取厥陰俞、心俞、膈俞刮痧。使皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)青紫的瘀斑或瘀點(出痧)。三、中醫(yī)護理：1、給藥護理：中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者中藥湯劑宜熱服。2、辨證施護：在中醫(yī)護理中要強調(diào)本虛標(biāo)實的特點，進行辨證施護。護理要根據(jù)臨床證型，結(jié)合人體體質(zhì)研究辨證施護，中醫(yī)辨證施護也要遵循“三因制宜”的原則，根據(jù)不同季節(jié)、不同環(huán)境、不同體質(zhì)的患者予以辨證施護。例如：寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時絕對臥床休息，可予熱敷、熱熨；心血瘀阻者，遵醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。3、積極心理疏導(dǎo)：針對病人具體情況，開導(dǎo)病人，正確了解病情，積極配合醫(yī)生的治療，疾病是可以治療的，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。告之病人用藥及調(diào)護方法、事宜，讓病人掌握胸痹心痛的日常調(diào)護。4、合理飲食調(diào)理：對病人飲食調(diào)護，針對不同病人制定不同飲食譜，要教導(dǎo)病人堅持健康生活方式和飲食習(xí)慣。對于痰濁內(nèi)阻患者飲食以清淡為主，多食蔬菜、水果，忌肥甘、大補之品。氣陰兩虛者進食宜補氣滋陰的食物。5、適量康復(fù)運動：康復(fù)運動要針對不同病人及病情給予個體化的運動方案，長期適量的運動既能扶助正氣，達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，又能“防病于未然”，促進康復(fù)。6、適時循經(jīng)按摩：可以對病人進行按壓手厥陰心包經(jīng)護理，其能起到疏通經(jīng)絡(luò)、清除瘀阻的輔助治療作用；也可以指導(dǎo)輕癥患者自行按壓心包經(jīng)，左右手交換進行。四、中醫(yī)治療難點分析1、中藥的起效速度不如西藥，尤其缺少速效的中成藥劑型。2、辨證分型還不能完全滿足臨床需要，不利于臨床實際操作及推廣應(yīng)用。3、中醫(yī)特色療法應(yīng)用尚需進一步規(guī)范，如治療療程，療效評價標(biāo)準(zhǔn)。3、部分胸痹患者合并便秘，增加了猝死風(fēng)險，應(yīng)用西醫(yī)通便藥物或中藥湯劑口服時劑量把握不準(zhǔn)又易引起腹瀉，如何采用中醫(yī)特色療法保持大便通暢成為治療難點。4、基于中醫(yī)“治未病”理論，缺乏中醫(yī)藥對于本病一級預(yù)防的研究，如通過中醫(yī)保健養(yǎng)生方法減少胸痹心痛發(fā)生率等。5、缺乏中醫(yī)藥對胸痹心痛二級預(yù)防療效方面的研究，如能否改善胸痹心痛患者生存率，減少再住院率等。6、對于真心痛患者，中醫(yī)藥不能完全滿足臨床治療，同時需要配合西醫(yī)治療手段。應(yīng)對措施改良篩選出的有效方藥劑型，如顆粒劑、丸劑、散劑，加快中藥起效時間，以發(fā)揮其在胸痹心痛發(fā)作時的治療作用。規(guī)范臨床辨證分型，篩選有效方藥，制定胸痹心痛臨床治療規(guī)范。3、進一步開發(fā)患者更加接受的劑型，如將貼敷藥物制成貼膏；增加特色療法的種類，如穴位注射，使患者有更多的療法選擇。4、采用中藥敷臍的方法，以潤腸通便，本科已有便秘散、當(dāng)歸大黃膏等敷臍藥物。5、發(fā)揮中醫(yī)“未病先防”和“既病防變”特色，采用如針灸、按摩等中醫(yī)特色療開展胸痹心痛一級預(yù)防的