內(nèi)科糖尿病護(hù)理教學(xué)查房

糖尿病護(hù)理教學(xué)查房查房內(nèi)容：糖尿病患者血糖異常的管理查房形式：三級查房查房地點(diǎn)：病區(qū)參加人員：護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士小宗、護(hù)師小裴、護(hù)師小洪、護(hù)師小葉、護(hù)士小桂、護(hù)士小喬、護(hù)士小張、護(hù)士小程、護(hù)士小吳、護(hù)士小曹、護(hù)士小何、護(hù)士小甘、護(hù)士小鞏、實(shí)習(xí)護(hù)士小莊、實(shí)習(xí)護(hù)士小寧、實(shí)習(xí)護(hù)士小羅、實(shí)習(xí)護(hù)士小顧、實(shí)習(xí)護(hù)士小周護(hù)士長：糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是一組多病因的代謝性疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。隨著病程的延長，可出現(xiàn)廣泛的微血管及大血管病變，引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織的慢性進(jìn)行性病變。糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加。我國糖尿病患者的數(shù)量已達(dá)4000萬，成為世界糖尿病患者人數(shù)最多的3個(gè)國家之一（印度、中國、美國）。全世界約有1.35億糖尿病患者，預(yù)測到2025年將上升到3億。糖尿病已成為世界的第5位死亡原因，在發(fā)達(dá)國家糖尿病已成為繼心血管和腫瘤之后的第3大非傳染性疾病，給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。我科近年收治的糖尿病患者也日趨年輕化，這就要求我們通過糖尿病知識健康教育后，增加患者的糖尿病知識，提高治療依從性，降低各種慢性并發(fā)癥的發(fā)病率和致死率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量。今天我們就糖尿病進(jìn)行護(hù)理查房，以鞏固和提高大家健康教育的能力。首先，請責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情。責(zé)任護(hù)士小宗：患者李先生，36歲，因"多飲，多食，多尿，體重減輕3個(gè)月，加重2天”收治入院。入院診斷為“糖尿病”。查體：體溫36.5℃，脈搏88/min，呼吸20/min，血壓110/60mmHg，體重57kg，身高175cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（+++），尿酮體（十），入院時(shí)隨機(jī)血糖25.6mmol/L；空腹血糖11.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖20.2mmol/L。胰島素興奮試驗(yàn)結(jié)果：空腹4.98mlU/L，30min14.68mlU/L，60min20.57mlU/L，120min42.34mlU/L，180min29.0mlU/L；C肽興奮試驗(yàn)結(jié)果：空腹1.61μg/L，30min2.64μg/L，60min3.92μg/L，120min6.76μg/L，180min6.36μg/L。血脂：三酰甘油2.38mmol/L；下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈可見斑塊。入院后給予的治療：①胰島素泵強(qiáng)化治療降血糖；②立普妥降血脂；③銀杏達(dá)莫擴(kuò)血管；④監(jiān)測末梢血糖7次/d。住院7d后，現(xiàn)患者今晨空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖8.9mmol/L，體重增至59kg。期間患者出現(xiàn)2次血糖波動(dòng)，最高達(dá)18.1mmol/L，最低2.8mmol/L。護(hù)士長：根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病史匯報(bào)，誰來分析一下患者目前存在的護(hù)理問題有哪些呢？護(hù)師小裴：我認(rèn)為患者現(xiàn)存護(hù)理問題有①血糖升高；②知識缺乏；③焦慮；④營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。潛在護(hù)理問題有①有低血糖的危險(xiǎn)；②有斑塊脫落的危險(xiǎn)。護(hù)士長：我同意你的看法。今天我們就主要針對患者現(xiàn)存的護(hù)理問題-血糖升高開展教學(xué)查房，圍繞導(dǎo)致血糖升高的發(fā)病機(jī)制、特點(diǎn)、評估、護(hù)理措施等展開討論。首先，我們來了解一下，導(dǎo)致血糖升高的原因有哪些？護(hù)師小洪：導(dǎo)致血糖升高的原因有①胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏；②胰島素抵抗；③B細(xì)胞功能基因缺陷；④胰島素作用的基因異常，如脂肪萎縮性糖尿病、矮妖精癥等；⑤胰腺外分泌疾病，如胰腺炎、血色病、外傷或胰腺切除、腫瘤等；⑥內(nèi)分泌疾病，如肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征、生長抑素瘤、醛固酮瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等；⑦藥物或化學(xué)制劑，如噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等；⑧應(yīng)激狀態(tài)，如感染等。護(hù)士長：確實(shí)，引起血糖升高的原因有很多，那么血糖升高對人體會(huì)有哪些危害呢？護(hù)師小葉：血糖的升高可引起以下病變。①眼部病變：患者常因高血糖而出現(xiàn)視物模糊，血糖控制后數(shù)周視力可有所改善，但長期血糖控制不良，可導(dǎo)致永久性失明；②腎病變：病變的早期，患者可無明顯不適，后逐漸出現(xiàn)蛋白尿，晚期可因腎衰竭而需透析治療；③神經(jīng)病變：患者常有四肢麻木感，自發(fā)性疼痛、“螞蟻爬過”等異常感覺、腹瀉或便秘等；④冠心?。禾悄虿』颊咭谆脊谛牟。l(fā)生心絞痛和心肌梗死時(shí)，糖尿病患者常因神經(jīng)病變而無疼痛感，且因微血管病變，糖尿病患者心肌梗死后預(yù)后較差；⑤腦血管病變：可由供應(yīng)大腦的血管阻塞或血管破裂所致，患者可出現(xiàn)面部或一側(cè)肢體麻木、不能活動(dòng)，還有頭痛、嘔吐等；⑥外周血管病變：主要表現(xiàn)為下肢血管病變，下肢血液供應(yīng)受阻，患者會(huì)出現(xiàn)四肢發(fā)冷，行走時(shí)出現(xiàn)下肢脹痛，休息片刻即好轉(zhuǎn)，行走時(shí)可再次出現(xiàn)，甚至休息時(shí)也可出現(xiàn)疼痛，肢體發(fā)黑，稱為“壞疽”，此時(shí)需要截肢。護(hù)士長：既然高血糖的危害有那么多，那么是不是所有的血糖升高都可以診斷為糖尿病呢？護(hù)士小桂：并不是所有的血糖升高都可診斷為糖尿病，要進(jìn)行糖尿病的診斷可做葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。方法是：患者禁食至少10h，不超過16h，可飲水，試驗(yàn)時(shí)間應(yīng)于上午7～9時(shí)開始，試驗(yàn)時(shí)被試者盡量注意休息，嚴(yán)禁劇烈體力活動(dòng)，并避免精神刺激及其他應(yīng)激刺激。一般用75g的葡萄糖粉溶于250ml的溫開水中5min內(nèi)喝完，于空腹（0min）及服糖后30min、60min、120min、180min共5次采血?？崭寡?lt;5.6mmol/L，服糖后2h血糖<7.8mmol/L為正常。如空腹血糖≥7.0mmol/L或有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一的患者即診斷為糖尿病。護(hù)士長：回答得很好，大家都知道糖尿病根據(jù)其病因不同，可分為4型，分別是1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病以及妊娠糖尿病。我科這位患者是屬于哪一類型的糖尿??？護(hù)士小喬：胰島素、C肽興奮試驗(yàn)可用于計(jì)算B細(xì)胞胰島素釋放的量及有無胰島素抵抗（或缺乏）存在，有助于1型和2型糖尿病的鑒別。正常人空腹免疫活性胰島素5～25μU/ml，糖刺激后胰島素分泌增多，其高峰與血糖一致，一般在服糖后30～60min為基礎(chǔ)值的5～10倍，180min恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。1型糖尿病患者血基礎(chǔ)胰島素水平降低，服糖刺激后胰島素分泌不增加或增加甚微，呈低平曲線；2型糖尿病可呈現(xiàn)與正常人相似的反應(yīng)，呈延遲曲線，但胰島素分泌高峰與血糖高峰不平行，其高峰實(shí)際可延至120～180min。我科這位患者符合2型糖尿病的曲線。護(hù)士長：前面我們結(jié)合病例回顧了糖尿病的分型，診斷以及血糖升高的危害，那么怎么來控制血糖呢？護(hù)士小張：目前國際上推崇“五駕馬車”治療糖尿?。猴嬍?、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病知識的健康教育和血糖監(jiān)測。在這“五駕馬車”中飲食治療可謂是最重要的一匹馬，也常被稱為“駕轅之馬”，其余四匹也常被稱為拉套之馬。護(hù)士長：對，飲食治療在“五駕馬車”中是最重要的，有的糖尿病患者可能不需要藥物治療，個(gè)別病人可能無法進(jìn)行體育鍛煉，但對任何一個(gè)糖尿病患者來說飲食治療是一項(xiàng)基礎(chǔ)治療，對任何人均適用，那么誰來回答糖尿病的飲食治療原則這個(gè)問題。護(hù)師小裴：①控制每日攝入全部食物所提供的總熱量，以達(dá)到或維持理想體重作為檢驗(yàn)食療好壞的標(biāo)準(zhǔn)。一般理想體重計(jì)算公式：身高（cm）-105；也可用體重指數(shù)（bodymassindex，BMI），計(jì)算方式為體重（kg）÷身高（m）2，BMI18.5～23.9為體重正常。②平衡膳食，以達(dá)到足夠的營養(yǎng)，合理安排各種營養(yǎng)物質(zhì)在膳食中所占比重。定時(shí)定量，每餐飲食按照計(jì)劃分量進(jìn)食，不可任意增減。③低脂肪、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖類飲食。高糖類是指適當(dāng)放寬對主食的限制。烹調(diào)宜用植物性油脂，少吃油煎、炸、油酥及豬、雞、鴨皮等含油脂高的食物。少吃膽固醇含量高的食物，如腰花、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟類食物。④烹調(diào)多采用清蒸、水煮、涼拌、涮、烤、燒、燉、鹵等方式。⑤高纖維飲食，多吃粗糧、蔬菜等食物，以利于血糖和血脂的下降及大便通暢。⑥清淡飲食，少吃鹽，每日吃鹽6～8g為宜。⑦堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量定餐，一天不少于3餐。⑧含淀粉高的食物及中西式點(diǎn)心均應(yīng)按計(jì)劃的分量食用，不可隨意吃。⑨少吃精制糖類的食物（如煉乳、蜜餞等）。如有必要，可選用少許代用糖以代替糖調(diào)味。盡量減少赴宴，必要時(shí)，注意選擇食物的種類及分量。實(shí)習(xí)護(hù)士小莊：我們在臨床經(jīng)常會(huì)有患者問，能不能吃水果呢？哪些情況下可以吃水果？可以選用哪些水果？什么時(shí)間吃水果好？每天吃多少合適呢？能否請教員指導(dǎo)一下。護(hù)士小程：首先，完全戒避水果是不適宜的，因?yàn)樗泻写罅康木S生素、纖維素和礦物質(zhì)，這些對糖尿病患者是有益的。水果中含的糖分有葡萄糖、果糖和蔗糖，其中果糖在代謝時(shí)不需要胰島素參加，所以，糖尿病患者在血糖已獲控制后不要一概排斥水果。再者，水果中含糖量多寡不一，糖尿病的病情也不盡相同，所以，不可等同看待，要區(qū)分情況。當(dāng)然不是所有的糖尿病患者都能吃甜的水果，只有病情穩(wěn)定，血糖基本控制的患者才可以吃。一般說來，空腹血糖7.8mmol/L以下，餐后2h血糖在10mmol/L以下，以及糖化血紅蛋白7.5%以下，病情穩(wěn)定，不常出現(xiàn)高血糖或低血糖的患者，可以選用含糖量低、味道酸甜的水果。對于一些血糖高、病情不穩(wěn)定的患者只能選用含糖量在5%以下的蔬菜、水果，像草莓、西紅柿、黃瓜等。我科這位患者入科時(shí)不建議進(jìn)食水果，現(xiàn)血糖控制平穩(wěn)，可選擇合適的水果進(jìn)食。護(hù)師小洪：糖尿病患者選擇水果的依據(jù)主要是根據(jù)水果中含糖量及淀粉的含量，以及各種不同水果的血糖指數(shù)而定。推薦選用每100g水果中含糖量少于10g的水果，包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、檸檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠蘿、草莓、櫻桃等。此類水果每100g可提供20～40kcal的能量。慎重選用每100g水果中含糖量為11～20g的水果，包括香蕉、石榴、甜瓜、橘子、蘋果、梨、荔枝、芒果等。此類水果每100g可提供50～90kcal能量。不宜選用每100g水果中含糖量高于20g的水果，包括大棗、紅果，特別是干棗、蜜棗、柿餅、葡萄干、杏干、桂圓等干果，以及果脯應(yīng)禁止食用。含糖量特別高的新鮮水果，如紅富士蘋果、柿子、萊陽梨、肥城桃、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬棗、黃桃等也不宜食用，此類水果每100g提供的能量超過100kcal。不少蔬菜可作為水果食用，如西紅柿、黃瓜、菜瓜等，其每100g食品糖含量在5g以下，又富含維生素，完全可以代替水果，適合糖尿病患者食用，可予推廣。護(hù)士小桂：水果是糖尿病食譜的一部分。一般情況下，血糖控制穩(wěn)定的患者，每天可以吃150g左右含糖量低的新鮮水果。如果每天吃新鮮水果的量達(dá)到200～250g，就要從全天的主食中減掉25g（半兩），以免全天總能量超標(biāo)。吃水果的時(shí)間最好選在兩餐之間，饑餓時(shí)或者體力活動(dòng)之后，作為能量和營養(yǎng)素補(bǔ)充。通?？蛇x在上午9點(diǎn)半左右，下午3點(diǎn)半左右，或者晚飯后1h或睡前1h。不提倡餐前或飯后立即吃水果，避免一次性攝入過多的糖類，致使餐后血糖過高，加重胰腺的負(fù)擔(dān)。每個(gè)人的具體情況不同，每種水果對血糖的作用也不一樣。家中有血糖儀的患者如果在吃水果之前，以及吃水果后2h測一下血糖或尿糖，對了解自己能否吃此種水果，吃得是否過量，是很有幫助的。護(hù)士長：糖尿病的飲食大家已基本了解，那么為什么說運(yùn)動(dòng)療法是“五駕馬車”之一呢？患者運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意些什么呢？護(hù)士小喬：經(jīng)常運(yùn)動(dòng)對任何人都有好處，對糖尿病患者來說尤為重要。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)能使血糖降低、增強(qiáng)胰島素的作用、降低過高的血脂、減肥、降低高血壓、鍛煉心肺功能、防止骨質(zhì)疏松，還可以陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣、提高生活質(zhì)量。糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意：①糖尿病控制較差、有急性并發(fā)癥和嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者不宜運(yùn)動(dòng)；②應(yīng)在體檢后依據(jù)全身情況，選擇運(yùn)動(dòng)的方式、運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間；③注意運(yùn)動(dòng)中的低血糖問題。對于用胰島素治療的糖尿病患者，在運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)內(nèi)可能出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，可在運(yùn)動(dòng)前吃少量糖類，如一塊面包、兩塊淡餅干等，否則必須在進(jìn)食后2h內(nèi)完成運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，所有的糖尿病患者，都應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)，甚至在平時(shí)都應(yīng)帶一些糖或糖果，以便出現(xiàn)低血糖時(shí)使用。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)，除跑步、打球、跳舞等以外，散步和家務(wù)勞動(dòng)也是很好的運(yùn)動(dòng)方式，因?yàn)橥瑯酉牧四芰?，可達(dá)到強(qiáng)身健體的目的。每日應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)30min左右，運(yùn)動(dòng)量以心率達(dá)到每分鐘（170一年齡）次為宜。護(hù)士長：剛才責(zé)任護(hù)士在匯報(bào)病史時(shí)說到患者出現(xiàn)血糖波動(dòng)，那么導(dǎo)致血糖波動(dòng)的原因有哪些，其后果如何？護(hù)士小吳：導(dǎo)致血糖波動(dòng)的原因有①氣候因素：寒冷刺激可促進(jìn)腎上腺素分泌增多。肝糖原輸出增加，肌肉對葡萄糖攝取減少，而使血糖升高病情加重；夏季炎熱多汗，注意補(bǔ)充水分，否則血液濃縮而血糖增高。②感冒：感冒后可使血糖升高。③患者因外傷、手術(shù)、感染發(fā)熱，嚴(yán)重精神創(chuàng)傷，嘔吐、失眠、生氣、焦慮、煩躁、勞累以及急性心肌梗死等應(yīng)激情況：可使血糖迅速升高，甚至誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。④藥物劑量不足：有的患者自行將藥物減量；有的長期不查血糖，以致血糖升高后原來劑量未及時(shí)調(diào)整，會(huì)因藥物劑量不足，造成血糖升高，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒。⑤工作環(huán)境、生活環(huán)境的突然變化：導(dǎo)致患者暫時(shí)性機(jī)體不良反應(yīng)。⑥過多食入高油脂食物：引起胰島功能不能很好地分泌胰島素而使血糖升高。⑦長期便秘：導(dǎo)致代謝紊亂，血液循環(huán)不良，影響血糖。⑧飲水不足：導(dǎo)致代謝失衡，影響血糖。⑨注射胰島素誤入肌肉層：肌肉層吸收快，易引起血糖波動(dòng)。護(hù)士小程：血糖波動(dòng)導(dǎo)致的后果：糖尿病患者血糖波動(dòng)越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高，即使血糖不是很高，但血糖波動(dòng)大，同樣會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥。因?yàn)檠遣▌?dòng)大，會(huì)加速血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡而促發(fā)血管性并發(fā)癥，還會(huì)促使交感神經(jīng)興奮性異常，從而增加心腦血管病發(fā)生率與死亡率。護(hù)士長：在糖尿病患者生活中還有哪些要提醒病人注意的呢？護(hù)士小張：（1）工作中：糖尿病患者在血糖控制良好的前提下，可從事大多數(shù)職業(yè)，但少數(shù)工作是不適合的，如駕駛員（汽車或火車）等，不宜在高空操作或操縱危險(xiǎn)的機(jī)器，因?yàn)樘悄虿』颊哂谐霈F(xiàn)低血糖的可能性，特別是接受胰島素治療的患者。工作中輪流值夜班可能對某些糖尿病患者的血糖控制有一定的影響。（2）生病時(shí)：當(dāng)糖尿病患者患其他疾病，特別是突發(fā)病時(shí)，如感冒、發(fā)熱等，除治療突發(fā)性疾病，并注意藥物對糖尿病的影響以外，必須對血糖控制作監(jiān)測，包括①每2小時(shí)測定血糖或尿糖一次；②如果是1型糖尿病患者，應(yīng)每2小時(shí)測定尿酮一次；③繼續(xù)口服降糖藥或胰島素治療。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須立即去醫(yī)院就診：①持續(xù)的嘔吐與腹瀉；②血糖值在15mmol/L以上；③尿中出現(xiàn)尿酮陽性；④有口渴、多飲、多尿的表現(xiàn)；⑤其他疾病沒有好轉(zhuǎn)；⑥感染不能控制。護(hù)士小甘：我來講一下旅游和足部護(hù)理。（1）旅游：一般來說，血糖控制良好的糖尿病患者是可以外出旅游的。如果是單純飲食調(diào)節(jié)或用口服降糖藥治療的患者，只要遵循平日的生活原則，并隨身帶些餅干、糖果，以防低血糖，外出旅游一般不會(huì)遇到很嚴(yán)重的問題。如果是用胰島素治療的話，只要遵守以下建議，外出也不會(huì)有很嚴(yán)重的問題：①時(shí)常備有額外的胰島素及注射器，最好分開放置，以防全部丟失；②將胰島素和注射器放在手提行李內(nèi)；③隨身應(yīng)帶著有關(guān)病情的簡單介紹，說明自己是一個(gè)糖尿病患者，并說明病情及所需胰島素的劑量，以便突然生病時(shí)使用；④隨身帶些餅干、糖果，以防低血糖發(fā)生。（2）足部護(hù)理：糖尿病患者必須每天檢查自己的足部，仔細(xì)查看是否有輕微外傷、雞眼、水皰、皮膚干燥皸裂等。一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，請足病專家?guī)椭鉀Q。經(jīng)常的足部護(hù)理可由患者自己或在家人的幫助下完成，內(nèi)容包括①每天溫水清洗雙足，并保持雙足清潔；②小心剪腳趾甲，一定要修齊但不要太短，更不能剪傷皮膚；③切忌自己處理雞眼或厚硬的皮膚；④注意腳趾間的清潔與干燥；⑤注意有無足癬，如有應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；⑥鞋襪要寬松、柔軟。另外，糖尿病患者切勿赤足或穿通頭涼鞋行走，以免雙足直接受到外傷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有干燥、粗糙、易裂的皮膚，應(yīng)經(jīng)常涂抹潤膚乳液，以保持皮膚濕潤，防止皮膚干裂。由于足部的皮膚感覺減弱，所以雙足很容易燙傷，故不要太靠近取暖物體。護(hù)士長：很好，那么我們接下來講講第三駕馬車，也就是藥物治療，糖尿病的藥物治療有哪些？護(hù)士小喬：①口服降糖藥物治療?？诜堤撬幱泻芏喾N，目前臨床上最常用的有胰島素促泌藥：磺脲類藥物如格列齊特、格列吡嗪控釋片等，非磺脲類促泌藥如瑞格列奈；胰島素增敏藥：雙胍類藥物如二甲雙胍，噻唑烷二酮類如馬來酸羅格列酮；α-葡萄糖苷酶抑制藥如阿卡波糖等。各種藥物的作用機(jī)制不同，起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間也不同，故服用時(shí)間也有要求?；请孱愃幬锉仨氾埱鞍胄r(shí)服用；瑞格列奈在吃飯前5min或服后立即吃飯；雙胍類藥物飯中或飯后均可；α-葡萄糖苷酶抑制藥必須與第一口飯同時(shí)嚼服。②胰島素治療。胰島素根據(jù)其來源，可分為動(dòng)物胰島素和人胰島素。動(dòng)物胰島素主要從牛和豬的胰腺提取并純化，由于在結(jié)構(gòu)上與人胰島素存在差異，注射后人體常發(fā)生免疫反應(yīng)，輕者影響治療效果，少數(shù)重者可危及生命，故動(dòng)物胰島素已逐漸被人胰島素替代。人胰島素由人工基因工程合成，其結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)分泌的胰島素相同，故不引起免疫反應(yīng)，能很好地發(fā)揮胰島素的作用。目前，我國常見胰島素有以下規(guī)格：超短效、短效、中效、長效和預(yù)混胰島素。實(shí)習(xí)護(hù)士小顧：我科這位患者使用的是胰島素泵治療，請問胰島素泵使用的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)是什么？護(hù)師小葉：胰島素泵的優(yōu)點(diǎn)有①通過24h持續(xù)小劑量的輸注胰島素使患者空腹血糖平穩(wěn)，尤其可以保持夜間和清晨空腹血糖的穩(wěn)定，有效地控制黎明現(xiàn)象；②進(jìn)餐前，根據(jù)飲食調(diào)整泵的輸注量，設(shè)定餐前量，控制餐后血糖，使全天血糖接近正常水平；③有效預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。現(xiàn)在國內(nèi)上市的胰島素泵品牌較多，如國外生產(chǎn)的DANA泵、MiniMed泵（507、508、712型）、H-TRONplus泵智慧型，我國生產(chǎn)的圣唐泵（Ⅲ型簡潔型）和福尼亞泵等，現(xiàn)以MiniMed泵712型為例。使用胰島素泵時(shí)要注意的是：①必須保持胰島素泵處于良好備用狀態(tài)，定期檢測。②胰島素的選擇：胰島素泵使用的是短效胰島素或超短效胰島素類似物，不能使用中、長效魚精蛋白鋅胰島素或超長效胰島素類似物。同時(shí)胰島素的濃度是100U/ml，與人胰島素筆芯的濃度相同，普通瓶裝胰島素的濃度是40U/ml，不能用于胰島素泵。③將胰島素提前2～6h置于室溫（約25℃）下，避免因胰島素遇熱產(chǎn)生氣泡，造成劑量不準(zhǔn)或阻塞輸注裝置。④置泵的時(shí)間最好選擇在要追加餐前大劑量時(shí)，以防針頭被血液堵塞。⑤置泵后須嚴(yán)密監(jiān)測末梢血糖，每日7次（三餐前、三餐后2h、睡前），必要時(shí)可加測凌晨3:00血糖。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖，為醫(yī)生調(diào)整胰島素用量提供依據(jù)。⑥長期帶泵者3～5d（冬天可延長5～7d）更換一次注射部位，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防皮膚感染。新充注部位與原充注部位應(yīng)相隔2～3cm。充注軟管皮下保留3～5d后，連同舊裝置一起拔出丟棄。⑦每日檢查置管處皮膚情況，若有紅腫、水皰、硬結(jié)及貼膜過敏現(xiàn)象，應(yīng)立即更換儲(chǔ)藥器、連接管及輸注部位，注意輕輕將原穿刺點(diǎn)里面的組織液擠出，以75%乙醇消毒后涂紅霉素軟膏加以保護(hù)。⑧置泵后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止針頭滑出。沐浴或游泳時(shí)可使用快速分離器處理胰島素泵，但不應(yīng)>1h，沐浴完畢應(yīng)立即裝上。高溫和撞擊可損壞胰島素泵的電子設(shè)備，不應(yīng)將泵置于氣溫高于45℃或小于0℃的環(huán)境中，防止胰島素失效。特殊檢查時(shí)應(yīng)注意避免將泵直接置于X線下，如患者需行CT、磁共振及其他放射性檢查時(shí)，應(yīng)使用快速分離器將泵取下，檢查完后再接上。⑨置泵后妥善固定導(dǎo)管，防止管道的過度扭曲、折疊、脫出。熟悉泵常見報(bào)警原因，掌握報(bào)警處理方法。⑩心理護(hù)理及健康教育：帶泵者經(jīng)常擔(dān)心胰島素泵報(bào)警或發(fā)生故障，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用及對工作、生活、自身形象的影響，往往會(huì)產(chǎn)生不良情緒，如焦慮、抑郁等，對糖尿病患者的代謝控制及病情轉(zhuǎn)歸有消極影響。因此，護(hù)理人員要有計(jì)劃地進(jìn)行心理干預(yù)，并鼓勵(lì)家屬提供支持，對患者進(jìn)行糖尿病知識教育、泵的教育及心理護(hù)理，使血糖控制穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。實(shí)習(xí)護(hù)士小周：這位患者首次使用胰島素，在胰島素的使用過程中會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)呢？護(hù)士小鞏：①低血糖反應(yīng)。胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)，與劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關(guān)，多見于1型糖尿病患者，尤其是接受強(qiáng)化胰島素治療的患者。②部分患者注射胰島素后視物模糊。為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)，所以在應(yīng)用胰島素期間應(yīng)觀察患者視力改變情況。③胰島素過敏反應(yīng)。通常表現(xiàn)為局部過敏反應(yīng)，先有注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹，全身蕁麻疹少見，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。罕見嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如血清病、過敏性休克）。處理措施包括更換胰島素制劑種屬，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，以及脫敏療法等。嚴(yán)重過敏反應(yīng)者需停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。④脂肪營養(yǎng)不良。在注射部位呈皮下萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)。為防止其發(fā)生，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位。使用高純度人胰島素制劑后過敏反應(yīng)和脂肪營養(yǎng)不良甚少發(fā)生。⑤體重增加，腹部發(fā)胖，尤其是老年人更容易出現(xiàn)肥胖。應(yīng)提倡督促患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)控制體重。⑥食欲增加。應(yīng)告知患者要控制飲食，視血糖情況可在兩餐之間食用些無糖食品，但應(yīng)注意量，以免引起血糖升高。⑦雙下肢水腫。是水鈉潴留造成的，一段時(shí)間后可以逐漸消失，如尿常規(guī)檢查結(jié)果正?？刹槐靥幚恚缫恢辈荒芟[，也可以應(yīng)用654-2（鹽酸山莨菪堿）等藥物以改善微循環(huán)，如果有腎病應(yīng)該及時(shí)治療。我科這位患者在治療的過程中就出現(xiàn)了低血糖反應(yīng)。實(shí)習(xí)護(hù)士小寧：那患者發(fā)生低血糖我們應(yīng)該怎么處理呢？護(hù)士小程：應(yīng)加強(qiáng)糖尿病患者及家屬在此方面的知識指導(dǎo)，低血糖反應(yīng)時(shí)患者出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、頭暈、乏力、強(qiáng)烈饑餓感、情緒行為改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，患者及家屬應(yīng)熟知此反應(yīng)，盡早發(fā)現(xiàn)及處理；處理方法為：服用快速升高血糖的食品，飲含葡萄糖15～20g的一杯糖水或者口服相應(yīng)的葡萄糖片、果汁、可樂、蜂蜜等。10～15min后重復(fù)測血糖，如血糖未上升，重復(fù)上述處理；血糖上升，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，離下次進(jìn)餐還有較長時(shí)間（1～2h或以上）時(shí)，還需進(jìn)食一些含淀粉及肉類的食物。對于嚴(yán)重低血糖并有意識喪失者，給予靜脈注射25g葡萄糖，禁忌喂食或飲水，以防窒息。實(shí)習(xí)護(hù)士小顧：剛才教員在匯報(bào)病史時(shí)，講了該患者尿酮體（十），為什么要著重講尿酮呢？護(hù)士小曹：在糖尿病的急性并發(fā)癥中，糖尿病酮癥酸中毒較常見，尿酮體的