手術(shù)室腮腺淺葉及腫物切除術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

腮腺淺葉及腫物切除術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握腮腺的局部解剖。2.熟悉腮腺瘤的分類及治療原則。3.掌握“腮腺淺葉及腫物切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“腮腺淺葉及腫物切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。5.掌握“腮腺淺葉及腫物切除術(shù)”的術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.腮腺的局部解剖。2.腮腺瘤的分類及治療原則。3.“腮腺淺葉及腫物切除術(shù)”的手術(shù)配合洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。4.“腮腺淺葉及腫物切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。5.“腮腺淺葉及腫物切除術(shù)”的術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。思考題：1腮腺是怎樣構(gòu)成的?腮腺導(dǎo)管的位置在哪里?2.什么是腮腺床?3.試述腮腺淺葉內(nèi)血管、神經(jīng)的分布和走形。4.試述面神經(jīng)及其分支與腮腺組織的關(guān)系是什么。5.腮腺瘤的分類和治療原則分別有哪些?護(hù)士長：各位同事，下午好！腮腺腫瘤是口腔頜面外科較為常見的一種疾病，一般以手術(shù)切除作為其主要的治療方式。為了提高腮腺手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量，今天我們選取了一例“腮腺淺葉及腫物切除術(shù)”的手術(shù)配合進(jìn)行護(hù)理查房。首先請洗手護(hù)士匯報病歷。洗手護(hù)士：匯報病歷資料。患者蘇某，男性，39歲。診斷：左側(cè)腮腺腫物。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳垂下腫物2個月于20XX年9月12日入院。入院體查：T36.4℃，P94次1分，R19次1分，BP120/80mmHg，神清，面色正常，雙肺呼吸音清?？谇活M面外科檢查：左耳垂下稍隆起，可觸及一2.5cm×2.5cm×1.5cm大小腫物，質(zhì)地中等，活動與周圍組織無粘連，界清、無壓痛，擠壓雙側(cè)腮腺，分泌均正常，未見面癱癥狀。輔助檢查：白細(xì)胞3.5×10?L，血紅蛋白128g/L，血小板122×10?L，血型B型Rh陽性。施行手術(shù)：于20XX年9月16日在全麻下行“腮腺淺葉及腫物切除術(shù)”。護(hù)士長：好的。頜面部的涎腺組織由左右對稱的三對大涎腺，即腮腺、頜下腺和舌下腺，以及分布于唇、頰、舌、腭等處黏膜下的小黏液腺共同構(gòu)成，腮腺是其中最大的一對涎腺。接下來，我們先復(fù)習(xí)一下腮腺的局部解剖知識，請護(hù)士A陳述一下。護(hù)士A：腮腺是人體最大的唾液腺，位于外耳道的前下方，下頜后窩內(nèi)及下頜支的深面。腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有面神經(jīng)分支穿過，將腮腺分為深、淺兩葉，其中在神經(jīng)淺面的腮腺組織稱為淺葉，位于耳前下方咬肌淺面；在神經(jīng)深面則稱為深葉，可經(jīng)頜后窩突向咽旁間隙。腮腺被致密的腮腺咬肌筋膜包裹，并被腮腺鞘分成多數(shù)小葉。故當(dāng)腮腺感染化膿時，膿腫多分散，且疼痛較劇烈。護(hù)士長：好的！腮腺的分泌液主要為漿液，通過腮腺導(dǎo)管分泌于口腔，與頜下腺、舌下腺及小黏液腺分泌的液體進(jìn)入口腔內(nèi)稱為唾液。唾液具有濕潤口腔、軟化和消化食物、殺菌以及調(diào)節(jié)機(jī)體體液平衡等作用，護(hù)士B，請問腮腺導(dǎo)管的具體位置在哪里?護(hù)士B：腮腺導(dǎo)管在顴弓下一橫指處，由淺葉前緣穿出，繞咬肌前緣垂直向內(nèi)，穿過頰肌，開口于正對上頜第二磨牙的頰側(cè)黏膜上。此導(dǎo)管在面部投影標(biāo)志，即耳垂到鼻翼和口角中點(diǎn)連線的中1/3段上，在面頰部手術(shù)時，須注意勿要損傷導(dǎo)管，以免導(dǎo)致涎瘺。護(hù)士長：腮腺淺面覆以皮膚、淺筋膜與部分頸闊肌、耳大神經(jīng)分支及腮腺淺淋巴結(jié)，那么腮腺淺葉內(nèi)血管、神經(jīng)的走向又是怎樣的呢?護(hù)士C請你具體介紹一下。護(hù)士C：根據(jù)腮腺內(nèi)血管、神經(jīng)的走向，可將其分為縱行和橫行兩組?？v行組為顳淺動靜脈、耳顳神經(jīng)、面后靜脈及頸外動脈；橫行組為面神經(jīng)、頜內(nèi)動靜脈及面橫動脈。頸外動脈上行至下頜支中、下1/3交界處進(jìn)入腮腺，位于面后靜脈的前內(nèi)側(cè)。面神經(jīng)出莖乳孔后，從腮腺后內(nèi)側(cè)面的上部進(jìn)入腮腺，由后向前越過上、下行走的面后靜脈及頸外動脈淺面。護(hù)士長：好的，護(hù)士C請你繼續(xù)陳述一下“腮腺床”的概念是指什么?護(hù)士C：臨床上通常把腮腺深葉深面的神經(jīng)、血管、肌肉等結(jié)構(gòu)稱為“腮腺床”，其中包括與腮腺深部相鄰的莖突(乳突后內(nèi)側(cè))、起于莖突的肌肉(莖突舌骨肌、莖突舌肌、莖突咽肌)、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)等。護(hù)士長：好的！通過復(fù)習(xí)腮腺的解剖，我們知道面神經(jīng)及其分支和腮腺的關(guān)系在腮腺腫瘤的診斷和手術(shù)治療上具有非常重要的意義。護(hù)士D請你詳細(xì)介紹一下。護(hù)士D：腮腺由頸深筋膜淺層所形成的筋膜鞘包繞，為形狀不規(guī)則多突起的腺體，臨床上以面神經(jīng)分支為界將腮腺分為深、淺兩部分，即深、淺兩葉。面神經(jīng)分支一般行走于腮腺淺葉深面的腺實(shí)質(zhì)中，有疏松結(jié)締組織將神經(jīng)與腺小葉分隔開，有利于腮腺切除時保留面神經(jīng)。面神經(jīng)分支均在腮腺淺葉深面的同一平面內(nèi)，有利于手術(shù)時暴露面神經(jīng)。面神經(jīng)干穿出莖乳孔相當(dāng)于乳突前緣中點(diǎn)深2～3cm處，從腮腺后緣進(jìn)入腮腺，在腮腺內(nèi)行1～2cm后開始分支，以2支型即上干和下干多見。上干分支較多，根據(jù)分支所分布的范圍可分為顳支、顴支和上頰支。下干從總干發(fā)出，在腮腺前緣和下緣分支為下頰支、下頜緣支和頸支，其中以下頜緣支和頸支共干的比例較多。對于常見的腮腺腫瘤，如混合瘤、腺癌等僅進(jìn)行單純的切除常易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后多易惡變或惡變程度更高，因此手術(shù)時應(yīng)將腫瘤與腮腺同時切除。但在腮腺腫瘤切除術(shù)中，應(yīng)盡可能地解剖與保留面神經(jīng)，特別是顴支與下頜緣支對面部的功能與表情具有重要的作用，否則易形成面癱等。護(hù)士長：護(hù)士D講述得非常詳細(xì)，使我們更加明確了解剖面神經(jīng)及其分支在腮腺腫瘤手術(shù)中重要的臨床意義。下面我們再了解一下腮腺腫瘤的有關(guān)知識。護(hù)士E請你給大家介紹一下。護(hù)士E：腮腺良性腫瘤發(fā)病率較高，以混合瘤最常見，又名多形性腺瘤，腫瘤組織內(nèi)含有腫瘤性上皮組織、黏液性組織及軟骨樣組織。瘤組織來源尚不清楚，可能是由于腫瘤上皮細(xì)胞本身的多向分化而形成多形性腺瘤。腫瘤生長緩慢，病程較長，常無意中發(fā)現(xiàn)腫瘤才來就診，腫瘤長大到一定程度時可引起面部外形改變，一般不引起面癱、張口受限等功能障礙，觸診腫塊表面光滑，呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等，無壓痛，與周圍組織界限清楚，可活動。其治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)治療原則是在保留面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上，徹底完整切除腫瘤，腫瘤位于腮腺淺葉者做腫瘤及淺葉切除，位于腮腺深葉需做腫瘤及深葉切除。腫瘤完整切除后一般極少復(fù)發(fā)，若腫瘤殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%~50%，少數(shù)反復(fù)復(fù)發(fā)者應(yīng)疑有惡變。腮腺惡性腫瘤發(fā)病率位居涎腺惡性腫瘤首位，其中以黏液表皮樣癌發(fā)病率最高。一旦確診則以手術(shù)切除為主。面神經(jīng)功能正常者可行保留面神經(jīng)的腮腺全切除術(shù)，若面神經(jīng)已受累，常需同時切除面神經(jīng)。伴有頸淋巴結(jié)腫大時尚需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后配合放射治療。護(hù)士長：很好！以上我們一起對腮腺的解剖知識進(jìn)行了復(fù)習(xí)，對腮腺手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行了講解。接下來，我們請巡回護(hù)士介紹一下患者的護(hù)理問題及護(hù)理措施。巡回護(hù)士：術(shù)前一天我們對患者進(jìn)行了術(shù)前訪視，對患者的一般病情資料信息進(jìn)行了收集，了解患者的需求，并對患者的身心狀態(tài)進(jìn)行評估。通過與患者進(jìn)行面對面交流，我們發(fā)現(xiàn)患者對疾病的認(rèn)識及手術(shù)配合知識了解較少，且對手術(shù)感到緊張和不安。我們將手術(shù)的大致流程、麻醉的相關(guān)知識向其進(jìn)行了簡要介紹并詳細(xì)向其交代了術(shù)前應(yīng)注意的事項，如注意休息、術(shù)前飲食要求及禁食、水時間、術(shù)前著裝要求等；并向其介紹了手術(shù)團(tuán)隊的技術(shù)實(shí)力并囑其安心休養(yǎng)，調(diào)整好身心狀態(tài)，大家一起努力，積極配合，一定會成功完成手術(shù)。通過認(rèn)真評估，我們對該患者提出以下護(hù)理問題及護(hù)理措施：1.焦慮緊張：與擔(dān)心手術(shù)安全及手術(shù)效果有關(guān)應(yīng)注意與患者多交流，給予其心理上的安慰與支持。注意營造較為輕松的手術(shù)室環(huán)境，如保持室內(nèi)適宜的溫、濕度，使其感到舒適溫暖；可利用手術(shù)室背景音樂播放優(yōu)美、舒緩的音樂，以利于患者安定情緒；進(jìn)行各項操作前注意與其做好解釋溝通，對患者提出的問題及時給予正向的回答和引導(dǎo)；同時還應(yīng)注意操作時動作的平穩(wěn)與準(zhǔn)確性，以消除患者疑慮，幫助其平安過渡。2.有皮膚完整性受損的危險，與術(shù)中使用高頻電刀有關(guān)在使用高頻電刀切割止血的過程中，若患者身體接觸到其他金屬物體或?qū)щ婓w，電流就會通過患者身體以外的途徑形成電流回路，從而在接觸部位造成旁路電灼傷。因此，在使用高頻電刀時要嚴(yán)格按照操作規(guī)程，將電極板貼附于患者身體肌肉豐滿且血液循環(huán)較為豐富的部位，保證電極板連線順暢不打折、不扭曲，防止漏電，床單位保持平整、干燥，并注意做好患者身體各部位的保護(hù)，務(wù)必做到與金屬物體的隔離；術(shù)中電刀功率的調(diào)節(jié)應(yīng)遵循由小及大的原則，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)功率不穩(wěn)時，應(yīng)認(rèn)真檢查患者身體保護(hù)情況和機(jī)器連接情況，以防發(fā)生意外。3.有感染的危險術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，消毒鋪單時，注意將面部非手術(shù)區(qū)域及頭發(fā)用無菌巾全部遮蓋或包裹妥當(dāng)，防止污染手術(shù)野；因操作面積較小，術(shù)中洗手護(hù)士應(yīng)注意做好器械的管理，防止滑落或污染；巡回護(hù)士應(yīng)注意監(jiān)督手術(shù)人員的操作，發(fā)現(xiàn)污染及時處理，同時還應(yīng)控制好室內(nèi)人員數(shù)量，并盡量減少房間門開關(guān)次數(shù)，以保持房間內(nèi)環(huán)境整潔。護(hù)士長：面神經(jīng)的分離松解與保護(hù)是腮腺手術(shù)的難點(diǎn)。下面請洗手護(hù)士講一講術(shù)中應(yīng)如何保護(hù)面神經(jīng)。洗手護(hù)士：解剖面神經(jīng)的途徑應(yīng)根據(jù)腫瘤所在的部位、大小、能否移動以及手術(shù)中所發(fā)現(xiàn)的具體情況選定，以既便于解剖又避免損傷面神經(jīng)為原則。解剖分離面神經(jīng)通常有兩種方法：一是先暴露面神經(jīng)分支再解剖面神經(jīng)主干；二是先暴露面神經(jīng)主干再解剖各分支。因面神經(jīng)主干位置深而且周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，先暴露面神經(jīng)主干再解剖分支的方法在手術(shù)中難度較大；而先暴露面神經(jīng)分支再解剖面神經(jīng)主干的方法在手術(shù)中比較安全可靠。我們認(rèn)為采取先暴露腮腺導(dǎo)管找到面神經(jīng)頰支，再解剖面神經(jīng)各分支而達(dá)面神經(jīng)主干的方法比較安全易操作。因腮腺導(dǎo)管與面神經(jīng)頰支關(guān)系密切，而腮腺導(dǎo)管的位置比較恒定，頰支通常平腮腺導(dǎo)管上方前行或斜向前上方從淺層越過導(dǎo)管，可先分離腮腺導(dǎo)管，然后在腮腺導(dǎo)管上下各0.5cm范圍內(nèi)尋找面神經(jīng)頰支，循已顯露的面神經(jīng)頰支向后分離，仔細(xì)解剖面神經(jīng)其余分支，將腮腺淺葉向后翻起，根據(jù)手術(shù)需要可切除腮腺淺葉和腫物。在分離腮腺和解剖面神經(jīng)時應(yīng)小心操作，分離神經(jīng)時勿牽拉過重，止血時應(yīng)小心勿夾傷神經(jīng)，以免造成神經(jīng)的損傷。護(hù)士長：好的。剛才我們對患者的護(hù)理問題及手術(shù)難點(diǎn)進(jìn)行了分析，下面請洗手護(hù)士與巡回護(hù)士具體講解一下手術(shù)的配合和護(hù)理過程。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：腮腺手術(shù)器械包，五官手術(shù)敷料包(治療巾5塊，中單3塊，手術(shù)衣3件)，無菌手套，顯影紗布，10號刀片，10ml注射器，5號局麻針頭，3-0、2-0T絲線、4-0、3-0帶針絲線，高頻電刀筆，吸引器連接管，吸引器頭。2.局麻藥物準(zhǔn)備：2%利多卡因1支、1mg鹽酸腎上腺素1支。二、麻醉方法全麻氣管插管。三、手術(shù)體位頸仰臥位。四、手術(shù)步驟1.洗手護(hù)士提前15~30分鐘刷手上臺，整理無菌器械臺，與巡回護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)器械、物品，準(zhǔn)備好消毒紗布。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：以腮腺切口處為中心向四周消毒，上界為患側(cè)發(fā)際上8cm，下界為鎖骨上線處，前界為面中線，后界為耳后8cm處，使用0.5%的碘伏消毒兩遍。鋪無菌手術(shù)單：先用兩塊治療巾置于患者頭下，掀起一塊包裹頭部，遮住全部頭發(fā)，用一把布巾鉗固定，另一塊平鋪頭下，再以切口為中心，用三塊治療巾逆時針斜鋪于切口周圍，最后用兩條中單擴(kuò)大無菌區(qū)鋪置。3.協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿衣，連接吸引器及高頻電刀等設(shè)備，調(diào)整無影燈光。4.配制局麻藥品。將2%利多卡因稀釋成0.5%濃度40ml，加0.1%鹽酸腎上腺素6滴。5.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起進(jìn)行TIMEOUT，再次核對確認(rèn)患者信息。6.切口。沿耳前皮膚向下繞耳垂向下頜行腮腺常規(guī)“S”形切口，用10號圓刀及電刀切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，遞干紗布拭血，紋式鉗或小彎鉗鉗夾，3-0慕絲線結(jié)扎止血。7.分離皮瓣。遞小彎鉗提起皮瓣銳性分離，頰部切口可直接分至腮腺筋膜，頸部切口則需切開頸闊肌才能顯露腮腺后葉。8.探查面神經(jīng)主干。遞蚊氏鉗及組織剪，將腮腺淺葉向上提起，沿其后下緣分離出胸鎖乳突肌及橫于其上的耳大神經(jīng)，再向深層分離出頸外靜脈，沿頸外靜脈向上分至面后靜脈分支進(jìn)入腺體處的淺部，即可發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)頸、下頜緣支，循此向上找到面神經(jīng)主干。需特別注意小心操作，避免損傷面神經(jīng)損傷。9.切除淺葉及腫物。沿面神經(jīng)主干向上找出顳支及顴支，用紋式鉗及組織剪分離，并加以保護(hù)；再由外耳道軟骨向前分離腮腺，切除腫瘤及整個腮腺淺葉，3-0絲線結(jié)扎或電刀止血。將標(biāo)本組織用濕紗布包裹，妥善保存。10.處理腮腺管。腮腺管在腮腺前方，顴弓下方1.5cm處，呈水平方向，在盡量靠近口腔端切斷腺管，遞2-OT絲線將遠(yuǎn)側(cè)殘端結(jié)扎牢靠。11.清點(diǎn)物品。與巡回護(hù)士清點(diǎn)所有手術(shù)器械及用物，確定無誤后記錄。12.引流、縫合。將面神經(jīng)復(fù)位，用溫生理鹽水徹底沖洗傷口；于腮腺窩內(nèi)放置橡皮引流條，自切口下端引出；分別以4-0、3-0帶針絲線縫合腮腺筋膜和頸闊肌及皮膚，關(guān)閉切口，用紗布加壓包扎。13.再次清點(diǎn)核對手術(shù)器械及用物，將各種物品按規(guī)定程序分類處理，提醒術(shù)者及時送檢病理標(biāo)本。14.將器械清點(diǎn)、清洗后送交器械室。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合1.手術(shù)室準(zhǔn)備。提前30分鐘開啟凈化空調(diào)，調(diào)節(jié)室溫22～25℃、濕度40～60%；對室內(nèi)物體表面擦拭清潔；檢查無影燈、吸引器、高頻電刀等設(shè)備功能正常；備好頭圈、軟枕及眼保護(hù)貼膜等物品，整理好手術(shù)床，并將輸液及沖洗用液體放入溫箱內(nèi)提前預(yù)熱備用。2.接患者入室。按照病歷、腕帶信息核對患者，檢查術(shù)前標(biāo)記是否清楚，并按照護(hù)理交接單所寫內(nèi)容做好攜帶物品的交接；協(xié)助患者安全移動到手術(shù)床上。3.入室后心理干預(yù)。親切問候患者，詢問其有無不適及特殊需求，對其進(jìn)行安慰；協(xié)助其脫去上衣，蓋好棉被保暖；介紹其認(rèn)識手術(shù)室環(huán)境，打開背景音樂，對其進(jìn)行心理的支持與鼓勵，囑其放松身體，平復(fù)緊張心情，積極配合手術(shù)。4.建立靜脈液路。向患者解釋，取得配合后選用20G靜脈留置針在左上肢建立靜脈液路，用于輸入各種麻醉藥物及靜脈液體等；并固定好三通與延長管的接口處，防止術(shù)中松動、脫落；使用托手架將上肢順身體方向固定好。5.麻醉前三方核查。與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師一起對患者信息進(jìn)行核查，確認(rèn)無誤后分別簽字。6.協(xié)助麻醉。守護(hù)患者，密切觀察患者的生命體征變化，對其進(jìn)行適當(dāng)約束，以防發(fā)生意外。插管成功后，協(xié)助麻醉醫(yī)生將插管妥善固定于健側(cè)頰部，并理順麻醉機(jī)氣道管路，以防脫落。7.安置手術(shù)體位。患者平臥，肩部用小枕墊高，頭下放置頭圈，將頭偏向健側(cè)，使患側(cè)面部向上，將患側(cè)外耳道用棉球堵塞，以防消毒液流入；將雙眼閉合，并敷以無菌貼膜進(jìn)行保護(hù)；將雙上肢用中單包裹妥善固定于體側(cè)；將導(dǎo)尿管從腘窩下引出，妥善固定于手術(shù)床旁，防止受壓并保持引流通暢；于左小腿部粘貼電刀負(fù)極板，理順導(dǎo)線并妥善固定于床單上；用約束帶將上、下肢適當(dāng)約束、固定。8.協(xié)助術(shù)者消毒、鋪單，連接電刀、中心吸引等設(shè)備，幫助醫(yī)生穿手術(shù)衣。9.術(shù)前清點(diǎn)器械敷料。與洗手護(hù)士逐項清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料并記錄；協(xié)助洗手護(hù)士配制局麻藥。10.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師一起再次核查并確認(rèn)患者手術(shù)信息無誤后，方可開始手術(shù)。11.協(xié)助開始手術(shù)。調(diào)整術(shù)野燈光，設(shè)定電刀至適宜的功率；協(xié)助洗手護(hù)士和術(shù)者做好站臺布局及物品供應(yīng)。12.術(shù)中觀察與護(hù)理。密切觀察患者心率、血壓及血氧飽和度變化，防止發(fā)生氣管插管及氣道管路脫落，如有異常情況應(yīng)立即告知麻醉醫(yī)生和術(shù)者，及時采取相應(yīng)措施；注意保持輸液的順暢，根據(jù)需要適當(dāng)控制輸液速度；注意觀察尿管引流是否通暢，并觀察尿液性質(zhì)有無異常；定時檢查患者肢體約束情況，并對患者肢體位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，改變持續(xù)受壓狀態(tài)，并注意