手術(shù)室膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修復(fù)術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修復(fù)術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握半月板局部解剖及半月板損傷分型。2.熟悉關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的治療方法。3.掌握“膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修補(bǔ)術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修補(bǔ)術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。5.掌握“膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修補(bǔ)術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.半月板局部解剖。2.關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的治療方法。3.“膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損失修復(fù)術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合。4.“膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損失修復(fù)術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合。5.“膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損失修復(fù)術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。思考題：1.半月板的生理作用是什么?2.半月板的解剖結(jié)構(gòu)有哪些特點(diǎn)?3.半月板撕裂可分為哪些類型?4.關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的手術(shù)方法有哪些?5.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常規(guī)入路在哪里?護(hù)士長：各位同事，大家好！今天我們要對一例“膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)”患者的手術(shù)配合和護(hù)理進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，以使大家更加全面、深入的理解該手術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)及手術(shù)配合護(hù)理要點(diǎn)，提高我們對該手術(shù)配合的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。下面先請洗手護(hù)士匯報(bào)病歷資料。洗手護(hù)士：匯報(bào)病歷資料?；颊咄跄常?，29歲。診斷：左膝外側(cè)半月板損傷。因“左膝關(guān)節(jié)疼痛不適3年，加重1年”于20XX年3月25日入院。入院體查：T37.0℃，P68次1分，R17次1分，BP132/77mmHg，患者發(fā)病以來精神飲食正常，無盜汗、發(fā)熱及明顯消瘦，無呼吸困難，大小便無異常。肱二頭肌腱反射正常、膝腱反射正常、Babinski征陰性、Hoffmann征陰性。?？茩z查：脊柱生理彎曲正常存在，棘突無明顯畸形及叩擊痛，雙上肢及右下肢未見明顯異常。左膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，髕前皮膚約10×5cm2紅疹，皮溫正常，浮髕試驗(yàn)陽性，研髕試驗(yàn)陰性，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险麝栃裕閷显囼?yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，左膝活動(dòng)度伸5°→屈120°，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯摩擦感。雙側(cè)股四頭肌力5級。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)清晰，足趾活動(dòng)自如。輔助檢查：MRI:左膝半月板損傷。施行手術(shù)：于20XX年3月28日在腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉下行“關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷修復(fù)術(shù)”。護(hù)士長：好的。半月板損傷是常見的膝關(guān)節(jié)疾病。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，目前關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)半月板縫合修復(fù)作為半月板損傷治療的主要手段之一，已在國內(nèi)廣泛開展和普及。與開放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)技術(shù)可以對半月板的撕裂進(jìn)行準(zhǔn)確的分型，盡可能地保留半月板組織，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)也因其創(chuàng)傷小、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而為廣大患者所樂于接受。下面我們就先來了解一下半月板的生理功能和解剖特點(diǎn)。護(hù)士A，請你講一講什么是半月板?半月板的生理功能有哪些?護(hù)士A：半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)位于股骨髁和脛骨髁之間的兩個(gè)“c”型纖維軟骨，其主要作用是加深脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面以更好地與股骨髁相契合，具有吸收震蕩、傳遞負(fù)荷、潤滑和營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、增加關(guān)節(jié)接觸面積、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等重要功能。護(hù)士長：護(hù)士B，請你講一講半月板的解剖特點(diǎn)是什么?護(hù)士B：半月板呈半月形，覆蓋脛骨關(guān)節(jié)的周緣2/3部分。外側(cè)半月板所占面積稍大，接近于環(huán)形，而內(nèi)側(cè)半月板為半環(huán)形(“C”形)。從縱軸面上看，半月板的周緣與關(guān)節(jié)囊附著部分最厚，逐漸變薄，在關(guān)節(jié)游離緣最薄。內(nèi)側(cè)半月板的前角附著于前交叉韌帶前面的髁間窩脛骨平臺(tái)區(qū)，后角固定地附著于脛骨后側(cè)髁間窩，位于外側(cè)半月板與后交叉韌帶附著部位之間。外側(cè)半月板的前角附著于脛骨髁間凸的前方，后角附著于髁間凸的后方。成人半月板有血管區(qū)的范圍在內(nèi)側(cè)半月板約為10%～25%的寬度，在外側(cè)為10%～30%寬度。根據(jù)半月板血管分布情況，將半月板組織分為三區(qū)：紅區(qū)、白區(qū)、紅白區(qū)。距半月板——滑膜結(jié)合部3mm以內(nèi)者為絕對有血管區(qū)稱為紅區(qū)；相距5mm以上者為絕對無血管區(qū)稱為白區(qū)；相距3～5mm者為相對有血管區(qū)稱為紅——白區(qū)。半月板的血供很大程度上決定了半月板損傷的治療方式。護(hù)士長：請問半月板撕裂可分為哪些類型?護(hù)士C：膝關(guān)節(jié)在負(fù)重部分屈曲狀態(tài)下突發(fā)強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)(如扭轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻等)過程中，半月板上下面運(yùn)動(dòng)不一致，致使半月板在股骨髁與脛骨平臺(tái)之間發(fā)生劇烈研磨，因而造成撕裂。根據(jù)半月板撕裂的位置，通常分為垂直撕裂和水平撕裂。其中垂直撕裂又可細(xì)分為縱行撕裂、橫行撕裂和斜行撕裂。此外，半月板亦可隨年齡增長而逐漸退化，使得膝關(guān)節(jié)的負(fù)載能力下降，即使輕微的損傷，也可能造成半月板撕裂，稱為退變性撕裂。護(hù)士長：半月板撕裂常用的物理檢查方法是什么?護(hù)士D：McMurry試驗(yàn)是最為常見的檢查方法。即取膝關(guān)節(jié)屈曲位，交替內(nèi)旋和外旋足部，將另一手手指置于關(guān)節(jié)間隙處，可感覺到軟骨彈響和跳動(dòng)為陽性。護(hù)士長：關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的治療方法有哪些?護(hù)士E：一般認(rèn)為，部分厚度的沿半月板長軸裂傷、<5mm的全層垂直或斜形裂傷、<5mm的放射狀裂傷均可不做手術(shù)，進(jìn)行非手術(shù)療法治療。但對于中度到重度的半月板損傷，則仍然需要選擇手術(shù)治療的方法。關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的具體治療方法可以分為半月板部分切除術(shù)、半月板完全切除術(shù)、半月板修復(fù)術(shù)、半月板重建術(shù)以及盤狀半月板成形術(shù)等。其中，關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合手術(shù)是目前公認(rèn)的治療半月板損傷的首選方法。護(hù)士長：關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合的方法有哪些?護(hù)士E：半月板修復(fù)術(shù)包括幾種方法：即從內(nèi)向外縫合技術(shù)(inside-out)，從外向內(nèi)縫合技術(shù)(outside-in)和全關(guān)節(jié)腔內(nèi)縫合技術(shù)(all-inside)。全關(guān)節(jié)腔內(nèi)(all-inside)修復(fù)技術(shù)是目前所推崇的半月板修復(fù)技術(shù)，需使用Fast-Fix半月板縫合器或Rapidloc半月板縫合器，適用于累及半月板后角與體部的損傷；而inside-out技術(shù)多用于半月板體部偏后的縫合；outside-in技術(shù)多用于半月板體部偏前及前角的縫合。對于半月板縫合應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證?？p合可以使紅區(qū)和紅白區(qū)特別是邊緣縱裂通過纖維血管瘢痕的形式使撕裂部位達(dá)到臨床愈合。對于白區(qū)的撕裂，由于沒有血供，只能部分切除成形。但對于青少年患者，即使半月板損傷至白區(qū)也應(yīng)積極進(jìn)行修補(bǔ)，以避免因切除而使半月板功能喪失，繼而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生病變。護(hù)士長：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常規(guī)入路在哪里?護(hù)士F：通常我們使用兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的入路技術(shù)就可以完成大多數(shù)的鏡下半月板切除術(shù)，這兩個(gè)入路通常位于髕韌帶內(nèi)外側(cè)的髁間返折處。護(hù)士長：謝謝。以上我們對膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行了回顧和學(xué)習(xí)。接下來，我們將就具體病歷對該手術(shù)的手術(shù)配合和護(hù)理展開討論。請巡回護(hù)士介紹一下對患者術(shù)前訪視的情況以及護(hù)理問題。巡回護(hù)士：術(shù)前1日下午，我們對患者進(jìn)行了訪視。患者一般生理情況尚好，希望能通過手術(shù)盡快解除病痛，恢復(fù)正常的工作和生活。但由于對手術(shù)知識(shí)了解較少，并擔(dān)心術(shù)中疼痛，而感到有些緊張焦慮。對此，我們向患者介紹大致的手術(shù)方法和過程，并告知其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使其對疾病的治療有一個(gè)全面正確的理解；手術(shù)前麻醉師將會(huì)為其實(shí)施麻醉，手術(shù)過程中我們將會(huì)全程守護(hù)，請其不必?fù)?dān)心，并向其詳細(xì)交代術(shù)前注意事項(xiàng)，囑其安心休養(yǎng)，爭取盡快康復(fù)。通過整體評估，我們對患者的術(shù)中護(hù)理提出以下幾點(diǎn)護(hù)理問題。1.緊張焦慮入室后，應(yīng)注意與患者進(jìn)行交流溝通，給予安慰和疏導(dǎo)，注意使其躺臥舒適，幫助其放松心情，保護(hù)隱私，盡快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境；實(shí)施麻醉過程中，注意對其進(jìn)行保護(hù)，并保持溝通，以保證安全；術(shù)中應(yīng)注意對其進(jìn)行心理支持，幫助其緩解不適，減輕心理壓力。2.有體溫改變的危險(xiǎn)由于麻醉及手術(shù)消毒時(shí)患者身體暴露面積較大，消毒液的揮發(fā)帶走大量熱量；麻醉后下肢靜脈血管擴(kuò)張，止血帶的使用使下肢靜脈回流受阻，加之術(shù)中大量生理鹽水關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)熱量大量散失，體溫下降。因此，應(yīng)注意妥善做好患者的保暖工作，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)盡量減少患者皮膚的裸露；注意保持室內(nèi)溫濕度穩(wěn)定適宜；關(guān)節(jié)腔沖洗液使用前宜適當(dāng)加溫至37℃左右，盡量避免使用較冷的液體。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與使用高濃度的碘消毒液及電動(dòng)氣壓止血帶有關(guān)皮膚消毒時(shí)應(yīng)注意提醒術(shù)者消毒紗球浸透即可，不可過于飽和，并注意脫碘務(wù)必完全，以免使消毒液在局部積聚或浸入止血帶與皮膚之間造成皮膚的化學(xué)灼傷。在安置止血帶時(shí)，應(yīng)注意做好皮膚保護(hù)，在止血帶與皮膚之間墊薄軟襯墊，并將止血帶邊緣部用粘貼手術(shù)巾封閉以防止消毒液浸入(有條件的醫(yī)院，可待皮膚消毒后安置滅菌止血帶氣囊)。止血帶綁扎應(yīng)松緊適宜，并嚴(yán)格掌握充氣壓力及時(shí)間，以防造成肢體及皮膚損傷。4.感染的可能術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。認(rèn)真檢查各種手術(shù)器械及物品，確保滅菌合格；在固定各種管道及器械導(dǎo)線時(shí)應(yīng)按照“上肢等長原則”預(yù)留足夠長度，以免在使用的過程中牽拉導(dǎo)線造成無菌區(qū)的污染；為避免術(shù)中關(guān)節(jié)沖洗液打濕無菌單破壞無菌隔離屏障，手術(shù)鋪單時(shí)宜使用一次性防水手術(shù)包或無菌房水引流手術(shù)保護(hù)罩；此外，還須按要求預(yù)防性應(yīng)用抗生素。5.異物遺留的危險(xiǎn)由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作空間狹小，要求手術(shù)器械必須薄、小、硬，若操作不當(dāng)則極易造成器械的斷裂。因此，在手術(shù)過程中，每次操作完畢器械取出后，均應(yīng)注意檢查器械的完整性，以免影響手術(shù)操作，并嚴(yán)防造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物殘留，必要時(shí)需在X線輔助下將異物取出，以免為患者造成損傷和痛苦。護(hù)士長：謝謝。巡回護(hù)士提出的幾點(diǎn)護(hù)理問題非常必要，尤其是碘燒傷和手術(shù)器械斷裂殘留兩點(diǎn)，希望大家要格外注意。另外，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的操作范圍小，切除半月板使用的電動(dòng)刨削器很容易對周圍十字交叉韌帶造成誤傷。因此，手術(shù)中洗手護(hù)士應(yīng)注意提醒術(shù)者刨削器的工作模式，巡回護(hù)士則應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)冷光源的亮度，以幫助術(shù)者充分顯露手術(shù)視野，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。好的，下面我們請洗手護(hù)士和巡回護(hù)士詳細(xì)介紹一下對該患者的手術(shù)配合和護(hù)理。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：關(guān)節(jié)鏡器械包，一次性防水手術(shù)包或防水大洞巾，手術(shù)衣，手套，顯影紗布，一次性無菌保護(hù)套，吸盤，半月板縫合弧形導(dǎo)管及縫合針，11號刀片，2-0號絲線，三角針。2.特殊手術(shù)器械：4mm30°關(guān)節(jié)鏡，工作套管，探針，各種角度籃鉗，沖洗套管，半月板叉刀、勾刀，硬膜外穿刺針，取物鉗(髓核鉗)，電動(dòng)刨削刀頭，射頻消融刀頭。3.特殊儀器設(shè)備：關(guān)節(jié)鏡設(shè)備1套，動(dòng)力刨削系統(tǒng)1套，射頻消融系統(tǒng)1套，電動(dòng)止血帶1套。二、麻醉方法腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。三、手術(shù)體位水平仰臥位。四、手術(shù)步驟1.洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺(tái)，與巡回護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)器械、物品。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：上至膝關(guān)節(jié)上15cm，下至整個(gè)足部。常規(guī)鋪單完成后，再以手術(shù)切口為中心粘貼鋪置防水引流保護(hù)罩。3.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起共同核查并確認(rèn)患者各項(xiàng)手術(shù)信息。4.建立兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)入路。屈曲膝關(guān)節(jié)90°，遞11號刀，取髕韌帶內(nèi)外側(cè)切口，切開長度5mm。遞小彎鉗輕輕擴(kuò)張切口，將帶管芯的工作套管沿切口平行脛骨平臺(tái)方向置入關(guān)節(jié)腔，待感覺到落空感后伸直膝關(guān)節(jié)完全置入工作套管，抽出管芯，連接沖洗管路后工作套管內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡。5.探查關(guān)節(jié)腔。置入探針，探查十字交叉韌帶情況，了解有無韌帶斷裂或部分?jǐn)嗔鸦蛘唔g帶的張力改變；了解滑膜有無炎性改變；檢查有無游離體；檢查股骨髁和脛骨關(guān)節(jié)面軟骨破壞情況。用探針檢查內(nèi)外側(cè)半月板，判斷半月板撕裂的類型選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，如半月板縫合術(shù)、半月板部分切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)等。6.半月板撕裂部分切除。遞弧形籃鉗或半月板刀切除半月板前角的撕裂部分，直達(dá)撕裂部頂端。然后放入取物鉗，在直視下扭轉(zhuǎn)前角碎片，直至從撕裂的頂端分離。再用籃鉗切除半月板撕裂的后方部分。對取出的標(biāo)本組織妥善保管。7.關(guān)節(jié)腔清理。探查殘留的半月板組織，確定殘留組織穩(wěn)定。用刨削器清理關(guān)節(jié)腔，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的半月板碎屑，避免碎屑?xì)埩粜纬捎坞x體；并注意檢查刨削器是否完整。8.半月板修整。遞射頻消融刀修整半月板殘端邊緣，基本保留半月板的外形，以保持其減震和緩沖重力的功能。9.關(guān)節(jié)腔沖洗、止血。緩慢松氣壓止血帶，徹底止血、沖洗關(guān)節(jié)腔，并排盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體。10.清點(diǎn)器械、物品。認(rèn)真檢查各種手術(shù)器械有無損壞或缺損，確保手術(shù)前后數(shù)量相符，器械完好無缺。11.傷口縫合與包扎。用角針2-0絲線縫合切口，并用彈力繃帶加壓包扎，以避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔積液。12.再次清點(diǎn)手術(shù)器械及物品無誤，按要求進(jìn)行分類處理。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合。1.手術(shù)室準(zhǔn)備。提前30分鐘打開凈化空調(diào)，調(diào)節(jié)室溫至22～25℃；檢查手術(shù)間內(nèi)各種藥物是否齊備，檢查手術(shù)燈、床及中心吸引設(shè)備功能正常，檢查并調(diào)試關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及動(dòng)力刨削系統(tǒng)，將輸液及關(guān)節(jié)沖洗液等液體提前放入恒溫箱預(yù)熱。2.接手術(shù)患者入室。按手術(shù)通知單核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、手術(shù)部位、麻醉方式等各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無誤，詳細(xì)清點(diǎn)病房送來的病歷、X線照片、藥物等物品，認(rèn)真檢查手術(shù)標(biāo)記及備皮情況，將患者接入手術(shù)間。3.入室后心理干預(yù)。尊重患者，親切與其交流溝通，認(rèn)真了解患者的心理感受及需求，幫助其盡快熟悉新環(huán)境，盡量減少患者的陌生無助感。協(xié)助患者脫去病員服，注意遮蓋，盡量減少身體的暴露；注意保護(hù)患者隱私，為其創(chuàng)造一個(gè)舒適安全的環(huán)境，以緩解患者恐懼、緊張心理。4.建立靜脈液路。向患者解釋，選用20G留置針在左上肢建立靜脈液路，妥善固定，調(diào)節(jié)好滴速。5.麻醉前三方核查。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同對患者身份及手術(shù)信息進(jìn)行核查確認(rèn)。6.協(xié)助麻醉。協(xié)助患者行健側(cè)臥位，屈身弓背配合麻醉師進(jìn)行穿刺置管。注意保護(hù)患者，防止墜床，并對患者進(jìn)行安慰和指導(dǎo)，幫助其緩解緊張情緒，保證安全。置管完成后，及時(shí)將患者放平，協(xié)助麻醉師測試平面，仔細(xì)觀察患者生命體征變化，確保患者安全。7.安置手術(shù)體位，放置氣囊止血帶。去枕平臥，頭下墊單柔軟平整，將左上肢外展放于托手架上，注意遮蓋，妥善固定；右上肢放于體側(cè)并用中單固定；下肢平放，健側(cè)足踝部墊以軟墊；在患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)上15cm處安置氣壓止血帶，注意做好襯墊，并用貼膜進(jìn)行防水處理。8.協(xié)助術(shù)者消毒鋪單。鋪置防水保護(hù)罩后，將導(dǎo)水管引至污水桶，以防污水外漏。9.協(xié)助連接關(guān)節(jié)鏡設(shè)備包括攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、刨削系統(tǒng)、射頻消融系統(tǒng)及負(fù)壓吸引系統(tǒng)，調(diào)節(jié)設(shè)備參數(shù)至滿意效果。10.與洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)所有器械、敷料、縫針及其他各種物品，并記錄。11.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起再次對患者信息及手術(shù)部位等進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)。12.啟動(dòng)電動(dòng)止血帶。根據(jù)患者的血壓確定止血帶的壓力，一般以高于收縮壓100～150mmHg為宜，準(zhǔn)確記錄止血帶起止時(shí)間，通常不得超過60分鐘。13.保證術(shù)中沖洗鹽水的通暢。隨時(shí)調(diào)整沖洗液的高度或調(diào)節(jié)沖洗泵的壓力保證術(shù)野清晰；注意觀察污水的引流情況，防止浸濕床單及外溢。14.加強(qiáng)術(shù)中觀察。密切觀察患者生命體征變化，做好保暖工作；注意觀察術(shù)中患者的反應(yīng)，隨時(shí)與其進(jìn)行交流溝通，鼓勵(lì)其說出自己的不適及感受，并給予及時(shí)