手術室腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術護理教學查房

腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術護理教學查房查房目的：1.掌握腰椎間盤的發(fā)病機制。2.掌握常見的腰椎間盤突出的手術治療方式。3.掌握“腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術”的手術配合——巡回護士配合要點。4.掌握“腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術”的手術配合——洗手護士配合要點。5.掌握“腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術”的術中護理問題及護理措施。查房重點：1.腰椎間盤突出的發(fā)病機制。2.俯臥位患者的安全保護。3.腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術的手術配合——巡回護士配合要點。4.腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術的手術配合——洗手護士配合要點。5.腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術的術中護理問題及護理措施。擬提出的問題：1.腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制是什么?2.腰椎間盤突出常見的治療方法有哪些?3.俯臥位患者應如何進行眼部保護?護士長：各位同事，下午好！腰椎間盤突出癥是一種常見疾病，近些年其發(fā)病有逐漸年輕化的趨勢。手術治療此類疾病主要是通過切除病變的椎間盤等組織，潛行擴大神經(jīng)根管，解除對神經(jīng)根的機械性壓迫及炎性反應，并通過植入椎弓根釘，從而達到增加腰椎穩(wěn)定性的目的。為進一步深化我們對該疾病的理解，提高手術護理質量，今天我們就一例“腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術”患者的圍手術期護理進行護理教學查房。下面首先請洗手護士匯報病歷資料。巡回護士：匯報病歷資料。患者宋某，男性，59歲，診斷：腰椎間盤突出癥。主因2年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部及雙下肢疼痛、憋脹癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予口服藥物(具體不詳)治療，癥狀無明顯緩解，2年來癥狀逐漸加重，行走困難，嚴重影響生活質量，為進一步治療來我院就診，于20XX年6月5日收入院。入院查體：T36℃，P80次1分，R18次1分，BP163/100mmHg，神清語利，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；全身皮膚黏膜無黃染，無破損；心率齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清。?？魄闆r：蹣跚步態(tài)、間歇性跛行；脊柱、四肢無畸形，腰僵硬，活動受限；脊柱生理曲度存在，腰后部無明顯壓痛、無明顯放射痛；雙下肢肌張力正常，雙側膝腱、跟腱反射未引出；右小腿外側皮膚感覺減退，右側直腿抬高試驗(-)，雙側股神經(jīng)牽拉試驗(-)，雙側“4字”試驗(-)，雙下肢踝陣攣(-)，髕陣攣(-)，雙側Babinski’s征(-)，雙側Hoffmann’s征(-)。輔助檢查：MR提示：腰1-骶1椎間盤退變，腰3-骶1椎間盤突出，椎管變窄。施行手術：于20XX年6月7日在全麻下行腰椎后路減壓植骨內固定術。護士長：椎間盤突出癥又稱為腰椎間盤髓核突出癥，是最常見的腰部疾病，多發(fā)于腰椎，胸椎間盤突出者較少見。椎間盤突出癥多見于青壯年，自1934年Mixter和Barr報告以來，幾乎成為被研究最多的腰痛病之一。下面，我們先來復習一下腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)。護士A：椎間盤位于兩個椎體之間，自第2頸椎向下至第1骶椎共23個，其中從腰1到骶椎之間都存在有腰椎間盤。椎間盤由纖維環(huán)、髓核和透明軟骨板組成。上、下軟骨板緊貼在椎體上、下面；纖維環(huán)是圍繞在髓核周圍的纖維軟骨，韌性較大，是負重的主要部分；髓核呈膠質狀，位于纖維環(huán)的中央偏后。椎間盤主要作用是緩沖外力對脊柱的震動，起著彈性墊的作用，同時增加脊柱的運動幅度。椎間盤在出生后繼續(xù)發(fā)育，大約20歲達頂峰，以后逐漸開始退行性變。椎間盤即使在不負重的情況下也要承受壓力，這是由于椎間韌帶和纖維環(huán)所施予的；在身體活動或負重時，椎間盤承受的壓力成倍增加。在椎間盤組織發(fā)生退行性變的基礎上，如果受到不平衡的應力，導致纖維環(huán)破裂，髓核突出或破裂的纖維環(huán)突入椎管內，就會產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。因突出物的位置不同，產(chǎn)生的臨床癥狀則也有所不同。護士B：腰椎間盤突出癥常見的臨床癥狀主要有腰腿痛、馬尾神經(jīng)受損癥狀和腰部活動受限等。1.腰腿痛這是腰椎間盤突出最常見的癥狀，一般先有腰痛，若干時間后產(chǎn)生腿痛，也有人在一次外傷時立刻產(chǎn)生腰痛及腿痛。疼痛一般較劇烈，影響生活或工作。下肢痛的性質可為麻痛、刺痛、脹痛、燒灼痛，以麻痛多見。2.馬尾神經(jīng)受損癥狀主要表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛、大小便和性功能障礙及雙下肢根性痛。3.腰部活動受限腰肌有保護性痙攣，腰部僵硬，活動不便，上下起床和坐起均感困難。護士長：腰椎間盤突出癥主要有哪些治療方法?護士C：目前臨床上常見的腰椎間盤突出的治療分為非手術治療和手術治療兩種方法。1.非手術治療絕對臥床休息、骨盆牽引等方法。主要適應于年紀較輕，首次發(fā)作或急性發(fā)作的患者。2.手術治療主要適應于經(jīng)正規(guī)非手術治療無效者；非手術治療雖有效，但發(fā)作頻繁影響生活及工作者；癥狀嚴重，患者難以忍受，止疼劑不能緩解者；出現(xiàn)鞍區(qū)感覺障礙，排尿困難者。護士D：當前開展的手術治療方式主要有微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)手術兩大類術式。微創(chuàng)手術常見的有：經(jīng)皮化學溶核術(CN)、經(jīng)皮腰椎間盤切除術(PMLD)、內鏡腰椎間盤切除術(PELD)、腹腔鏡腰椎間盤切除術(LLD)等。微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、硬膜外粘連少及無損脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點，但此類手術的適應證要求比較嚴格，單純性腰椎間盤突出癥者最為適合。傳統(tǒng)手術的目的在于摘除突出的髓核，消除對神經(jīng)根的壓力，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。腰椎間盤突出癥的外科治療以后路常用。主要的術式有部分椎板切除(即“開窗”)、半椎板切除、全椎板切除暴露，將髓核摘除。這三類手術均有其優(yōu)缺點，對脊柱的穩(wěn)定性影響少，但如果暴露的范圍過小，則難以徹底切除突出物；此外，腰椎后路減壓植骨內固定術也是臨床上很常見的術式，該術式可以彌補傳統(tǒng)術式存在的脊柱不穩(wěn)定和減壓不充分。椎弓根釘內固定技術充分發(fā)揮了脊柱中柱及后柱穩(wěn)定性的要求，大大改善了因脊柱不穩(wěn)定而引起的一系列臨床癥狀。護士長：好的。以上我們對腰椎間盤突出癥的基本理論知識進行了回顧，下面我們就針對此例患者的手術配合和護理進行討論分析。請巡回護士報告一下術前訪視的情況。巡回護士：術前一日下午我們到病房對患者進行了訪視。患者一般情況尚好，但對疾病知識和即將進行的手術了解較少，對手術后效果期待值較高，對術中是否疼痛感到擔憂。我們向其進行了針對性知識宣教，并向其介紹手術及麻醉的大致流程，詳細交代術前注意事項如衛(wèi)生清潔、術前飲食禁忌及禁食水時間、進入手術室的衣著要求等，請其保證充分休息，切勿擔心，術中我們將會一直陪伴著他。通過對患者全面的評估，我們提出以下幾項護理問題及采取的護理措施：1.緊張焦慮應理解患者的感受，耐心與溝通交流，使患者能夠敞開心扉，表達自己的真實感受；應注意對其多加安慰，以緩解其緊張焦慮的心情；注意保持安靜，避免大聲喧嘩，操作時動作宜輕，盡量減輕設備發(fā)出的噪聲，也可利用手術間背景音樂，為患者創(chuàng)造適合個體輕松的環(huán)境，以利于患者放松身體；注意尊重患者，進行各項操作前應向患者進行解釋，有創(chuàng)操作應盡可能在麻醉起效后進行，以減輕患者疼痛及不適；操作中注意觀察患者反應，詢問其有無不適，當患者緊張較為嚴重時，應盡可能守護在患者身旁，給予其必要的心理支持，幫助其分散注意力，以緩解不安與緊張。2.有受傷的危險，有手術體位不當引起呼吸、循環(huán)功能受限及皮膚或肢體等部位損傷的可能滿意的俯臥式手術體位是保證手術順利進行的重要前提。麻醉成功后，將患者俯臥于U形硅膠墊上，根據(jù)手術要求和患者體型調節(jié)體位墊，使胸腹部懸空，以確保呼吸和循環(huán)功能正常；頭部墊頭圈或硅膠凝墊，注意眼睛保護，避免受壓；妥善固定氣管插管，避免管路打折或脫出；雙臂呈自然彎曲伸向頭側，肘部用軟墊襯墊，避免臂叢神經(jīng)損傷和肘部皮膚壓傷；膝關節(jié)屈曲15°~30°，下墊減壓軟墊；足背部墊海綿墊，使踝部自然下垂，避免腳趾受壓，在患者下肢及足部遮蓋中單以保暖。在擺放俯臥位時，應當特別注意所有參與人員須分工明確，動作須協(xié)調一致，以確保患者安全，嚴防發(fā)生墜床或受傷。如：由麻醉師站于患者頭部，負責保護氣管插管并觀察患者情況，另外2人負責托住臀部、肩部和下肢，先把患者擺放成側臥位，之后頭、頸、軀干保持在同一水平線上輕輕翻轉至俯臥位，在體位架上妥善安放，防止因扭曲造成脊髓和神經(jīng)受損；應注意患者的上肢要平舉放在頭上，不可過伸或強制牽拉，避免損傷神經(jīng)；輸液側的肢體應向上，防止液體管路脫落；注意檢查女性患者的胸部、男性患者的外生殖器等部位，以免受壓導致?lián)p傷。3.潛在性皮膚完整性受損，有電灼傷的可能患者進入手術室前應取下假牙及金屬首飾，體位擺好后，在下肢肌肉豐滿處粘貼電刀負極板，避免負極板受壓或潮濕；避免患者的肢體與頭架、托盤等金屬物品接觸；若患者有體內植入物則應盡量使用雙極電凝，以防止電灼傷。術中，應注意將電刀手柄妥善放置，避免因意外觸及電刀手柄按鈕而造成的意外灼傷。4.有感染的可能術中應嚴格執(zhí)行無菌技術操作；手術器械、植入物及相關器械應選擇壓力蒸汽滅菌，器械包的大小及重量規(guī)格應符合國家標準；植入物應在生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放，使用時必須認真檢查滅菌是否合格，特別注意植入物及相關器械，禁止使用各種快速滅菌設備進行滅菌；術中使用C型(或G型)臂X光機透視時，應使用無菌C型(或G型)套，并用無菌紗布遮蓋切口，防止球管在定位移動過程中污染術野；應加強手術間內環(huán)境的控制與管理，注意限制手術間內人員數(shù)量，保持室內環(huán)境整潔，保障室內空氣的潔凈度；并根據(jù)要求合理應用抗生素。護士長：針對以上護理問題及護理措施，哪位老師還可以再完善一下?護士E：在擺放俯臥位時，需特別注意患者眼睛的保護，嚴防眼部受壓而導致視網(wǎng)膜損傷或失明?？墒褂脠A頭圈或馬蹄形頭托固定頭部，將眼部放入頭圈中央，以顴骨和前額為主要受力點，并注意調整面部皮膚和頭托(圈)的接觸部分，保證受力均衡，并在兩側顴骨和前額受力點處加墊棉墊，以防發(fā)生頭面部皮膚壓傷；為防止因眼睛無法閉合或閉合不全造成的角膜損傷或眼睛干澀，可使用眼貼膜將雙眼瞼閉合；此外，術中還需加強巡視，注意檢查眼睛、顴骨及前額等部位受壓情況，定時調整受力點，以改善局部血液循環(huán)，防止發(fā)生壓瘡。護士長：你的提醒非常好，這些對于保證患者安全很重要，一定要引起大家重視。以上我們對腰椎間盤突出后路減壓植骨內固定術的基礎知識和護理方面的問題進行了講解和討論，接下來我們請洗手護士和巡回護士分別匯報手術的配合。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準備1.一般物品準備：腰椎間盤手術器械包，敷料包，手術衣，持物鉗，手套，顯影紗布，顯影棉片，骨臘，吸收性明膠海綿，電刀筆，雙極電凝，吸引器頭(粗細各1)，2-0、0、1號絲線，縫合針，手術貼膜，沖洗器或50ml注射器，引流管，無菌X線機球形臂套。2.特殊手術器械：椎弓根釘及相關植入工具，椎間融合器及相關手術工具。3.特殊儀器設備：C型臂X光機自體血回輸設備(有條件的醫(yī)院可準備全碳專用手術床)。4.特殊體位用具：俯臥位U形體位墊，頭。二、麻醉方式全麻氣管插管。三、手術體位俯臥位。四、手術步驟1.洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士共同清點手術器械、紗布、棉片、縫針等用物，特別注意檢查棉片及手術器械的小螺絲是否完整；認真清點椎弓根釘?shù)忍厥馄餍蛋奈锲窋?shù)量，并準確記錄在手術物品清點記錄單上。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：以腰4、5棘突為中心，上至肩胛下緣，下至臀裂上緣，兩側至腋后線，注意避免消毒液流入會陰，粘貼手術貼膜。3.手術開始前三方核查。手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術護士一起對患者手術信息進行核查確認。4.探查。腰背部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背部筋膜，遞骨膜剝離器剝離椎旁肌，暴露L?、Ls、S，的棘突、椎板及雙側關節(jié)突，遞后顱窩拉鉤或單勾牽開器撐開并顯露L?-s、Ls～S?間隙。5.定位。在L?、Ls、S?椎弓根處輕打入定位針，經(jīng)C型(或G型)X線透視，確認定位針位置，必要時對定位針加以調整。6.椎弓根釘植入。拔出定位針，在椎弓根處植入椎弓根釘，同上法在L?、L?、S?處共植入6枚椎弓根釘，經(jīng)C型(或G型)X線透視確認內固定定位良好。7.減壓。用咬骨鉗及椎板咬骨鉗咬除L?、Ls之黃韌帶、棘突、椎板、雙側關節(jié)突，將取下的骨組織去除附著其上的軟組織，剪成“火柴棍”樣，用濕紗布包裹備用；繼續(xù)探查L?~s、Ls～S?椎間盤，以神經(jīng)剝離子分離L?、Ls、S?雙側神經(jīng)根，遞濕棉片保護；用11號刀片切開L-s、Ls～S，纖維環(huán)，遞髓核鉗取出病變椎間盤，用刮匙及絞刀刮除終板，并潛行擴大神經(jīng)根管。8.植骨。以沖洗球或50ml注射器抽取生理鹽水沖洗椎間隙，清點棉片，防止遺留體內；在L?s、Lg-S，椎間隙植入處理好的自體骨碎塊及椎間融合器(Cage)，安裝連接棒，擰緊，斷去椎弓根釘多余的尾帽，并清點清楚，防止遺留在切口內。9.放置引流，關閉切口。用生理鹽水徹底沖洗傷口，放置引流管并固定。清點所有手術器械、紗布、棉片等用物準確無誤，用1號及2-0絲線逐層縫合腰背部筋膜、皮下組織、皮膚。10.再次清點器械和用物無誤后，按照要求進行分類處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術間準備。提前30分鐘開啟手術間凈化空調，設定室內溫度25℃，濕度50%～60%；檢查并調試各種儀器設備，保證功能正常；根據(jù)手術需要，補充各種一次性耗材及體位用物；落實植入物及各種手術器械確保供應到位。2.迎接患者入室。認真核對患者各項信息，檢查手術區(qū)域皮膚準備是否符合要求，全身皮膚有無異常，清點所帶各種物品后，將患者接入手術間。3.入室后心理干預。親切問候患者，了解其休息是否安好，詢問其有無特殊不適，認真傾聽患者的訴說，對其進行安慰勸導，以減少其陌生無助感覺，緩解其緊張情緒，并為其蓋好棉被保暖，囑其放松身心，積極配合手術。4.麻醉前三方核查。與麻醉師、手術醫(yī)師一起核對患者信息。5.協(xié)助麻醉。協(xié)助患者躺臥舒適，安置好平車床檔以防墜床；向患者解釋，在上肢建立液路并妥善固定；協(xié)助麻醉醫(yī)師進行插管全麻，注意保護患者，觀察患者生命體征變化，保證患者安全；麻醉成功后，為患者進行導尿并留置尿管，妥善固定并保持開放。6.安置手術俯臥位。手術床上擺好U形體位墊，與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生分工協(xié)作，采用“四人搬運法”將患者由平車轉運并俯臥手術床上；麻醉師負責保護頭頸部、氣管插管及觀察患者情況；巡回護士負責調整體位墊，整理輸液管路、尿管及各種管線，注意關閉尿管開關，以防尿液倒流；由2名醫(yī)生負責托住肩部、臀部和下肢，協(xié)調一致將患者妥善安放與體位墊上，使患者胸腹部懸空，頭部墊以頭圈，將眼部放入頭圈中央，雙上肢自然伸向頭側，膝部及足背下墊軟墊，并用約束帶適當固定；認真檢查患者會陰部是否受壓，并在臀部粘貼透明貼膜，防止消毒時消毒液流至會陰部造成會陰部灼傷；妥善安置輸液管路及尿管防止受壓或扭曲，檢查尿管開關是否為開啟狀態(tài)，并避免將尿管的開關放置在患者腿下，以防略傷；并對患者上下肢進行遮蓋保暖。將電刀負極板，妥善粘貼于患者大腿后側，將導線固定于床單上以防脫落；抻平床單，再次全面檢查患者全身皮膚襯墊情況及有無與金屬物品接觸，以防發(fā)生壓傷或旁路電灼傷。7.協(xié)助術者消毒鋪單，與洗手護士共同清點手術器械及用物，調節(jié)燈光，連接電刀、中心吸引等設備。8.手術開始前三方核查。與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同再次核查確認患者手術信息。9.做好術中物品供應。手術開始后，根據(jù)需要適當調節(jié)電刀功率，及時供應各種用物。10.協(xié)助技師進行X光定位。協(xié)助技師提前將C臂X光機套好無菌保護套；在技師X光定位過程中，要對其操作進行嚴格監(jiān)督，防止污染手術無菌區(qū)。11.安裝自體血回輸裝置。安裝前應認真檢查專用一次性耗材的質量及效期，嚴格進行無菌操作，將各管路、接口端及清洗液安裝到位。12.術中觀察。術中密切觀察患者各項生命體征；做好靜脈液路管理；隨時關注手術進程，觀察術野出血情況，血液回收后須及時進行清洗過濾回輸給患者，并記錄回輸血量；注意觀察尿量及尿性狀；定時檢查患者受壓部位如眼部、足趾