腹腔鏡保膽取石課件

主講人：王艷麗腹腔鏡內(nèi)分泌外科2021年3月1日腹腔鏡保膽取石主要內(nèi)容膽囊的位置膽囊：一般呈梨形，位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi),其上面借結締組織與肝相連體表投影：右鎖骨中線與第九肋軟骨交界處大小:長：8—12ml寬:3—5ml容積：40---60ml膽囊的功能3〕分泌功能：膽囊粘膜每天分泌約20有潤滑和保護膽囊粘膜的作用4〕排空：進食3～5min后，食物經(jīng)十二指腸，刺激十二指腸黏膜，產(chǎn)生一種激素叫縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時，也將膽道內(nèi)的細菌與膽汁一起排出體外。一般講，進食脂肪半小時，膽囊即可排空。膽囊結石的原因1〕膽囊結石的成因十分復雜，是綜合性因素所致。目前認為其根本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結晶而形成結石2〕膽囊結石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結石膽囊結石的原因不可逆因素發(fā)病年齡：膽囊結石的發(fā)病率是隨著年齡的增長而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關。發(fā)病的頂峰年齡都在40～50歲。發(fā)病性別差異：男女發(fā)病之比約為1∶2女性以膽固醇結石多發(fā)發(fā)病與基因、家族史有關膽囊結石的原因可逆因素：發(fā)病與妊娠的關系妊娠可促進膽囊結石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結石的發(fā)病率呈正相關。由于孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度發(fā)病與肥胖的關系臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。適用癥：1。有病癥的膽囊疾?。耗懩医Y石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。2。無病癥但有合并癥的膽囊疾?。喊橛刑悄虿　⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期、3。容易引起膽囊癌變的膽囊疾病：年齡大于60歲的膽囊結石、巨大結石〔直徑>2cm〕、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑>1cm的膽囊息肉、增長迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。膽囊膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi),其上面借結締組織與肝相連,下面游離,膽囊呈梨形。分類:膽囊底,膽囊體,膽囊頸和膽囊管；膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊的功能(1)儲存膽汁：一個饑餓的人(即非消化期間)，膽汁儲存在膽囊內(nèi)，當消化需要的時候，再由膽囊排出，所以膽囊被稱為“膽汁倉庫〞。同時又起到緩沖膽道壓力的作用。

(2)濃縮膽汁：金黃色堿性肝膽汁中的大局部水和電解質(zhì)，由膽囊黏膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。膽囊的功能(3)分泌粘液：膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保護膽道黏膜，不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。

(4)排空：進食3～5min后，食物經(jīng)十二指腸，刺激十二指腸黏膜，產(chǎn)生一種激素叫縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時，也將膽道內(nèi)的細菌與膽汁一起排出體外。一般講，進食脂肪半小時，膽囊即可排空。膽囊結石膽囊結石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結石所引起的疾病，是一種常見病。隨年齡增長，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變，衛(wèi)生條件的改善，我國的膽石癥已由以膽管的膽色素結石為主逐漸轉變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y石為主。按發(fā)生部位分為：膽管結石和膽囊結石，主要見于成年人，女性。膽囊結石的原因膽囊結石的成因十分復雜，是綜合性因素所致。目前認為其根本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結晶而形成結石。另外，膽囊結石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結石形成。膽囊結石的原因不可逆因素：發(fā)病年齡：膽囊結石的發(fā)病率是隨著年齡的增長而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關。發(fā)病的頂峰年齡都在40～50歲。發(fā)病性別差異：超聲診斷研究結果男女發(fā)病之比約為1∶2，女性膽囊結石以膽固醇結石多發(fā)，女性膽固醇結石高發(fā)可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關。發(fā)病與基因、家族史膽囊結石發(fā)病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機制之一。膽囊結石原因可逆因素發(fā)病與妊娠的關系：妊娠可促進膽囊結石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結石的發(fā)病率呈正相關。由于孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度；而妊娠期的膽囊排空緩慢；孕期和產(chǎn)后的體重變化及飲食結構也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進了膽固醇結晶的形成。發(fā)病與肥胖的關系：臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。膽囊結石的病理生理膽固醇是絕大多數(shù)膽結石的主要成分,它極難溶于水,而膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。以這兩種形式,膽汁攜帶膽固醇的能力可大大加強。膽鹽微膠粒由膽鹽分子聚合而成,其分子中水溶性(離子)區(qū)域朝向水溶液,而非水溶性(非極性)膽固醇核朝內(nèi)。膽固醇即溶于球形微膠粒內(nèi)部,而且其攜帶膽固醇的能力可因一種極性磷脂,即卵磷脂而進一步加強。膽汁以微囊和微膠粒形式所攜帶的膽固醇的量隨膽鹽分泌速率的變化而變化。膽囊結石的病理生理膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結石形成的必要條件,但并不是唯一原因。因為在沒有膽結石的禁食者,其膽固醇往往也呈過度飽和狀態(tài)。其他決定膽結石形成的關鍵因素包括膽石形成的最初過程,即膽固醇單個化合物結晶形成的調(diào)節(jié)。在易形成結石的膽囊膽汁中,膽固醇呈過度飽和狀態(tài),而且膽固醇結晶的結晶過程也相對較快。正常時膽囊內(nèi)促進與對抗膽固醇結晶聚合的力量形成一種動態(tài)平衡,這包括一些特殊蛋白質(zhì)或載脂蛋白,膽囊粘蛋白及膽囊膽汁淤滯的作用。實質(zhì)上,所有膽結石都是在膽囊內(nèi)形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內(nèi)亦可形成結石。膽囊結石的臨床表現(xiàn)1〕有50%的膽囊結石病人終身無病癥，即隱性結石。2)較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良病癥。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。3〕由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后局部結石又可由膽道排入十二指腸，局部結石那么停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。4〕膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽性。闌尾〔又稱蚓突)，是細長彎曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲腸與回腸之間，它的根部連于盲腸的后內(nèi)側壁，遠端游離并閉鎖，活動范圍位置因人而異，變化很大，受系膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位。肉眼觀察闌尾的橫切面為管狀,腔較小,并可見內(nèi)容物填充。管壁由內(nèi)向外分為粘膜層,粘膜下層,肌層及外膜。腔面無絨毛,無皺襞。低倍和高倍觀察。闌尾在腹腔內(nèi)的位置決定于盲腸的位置，附于其后內(nèi)側壁，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結腸帶的集合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，稱為麥氏點〔McBurney點〕。有時也以左、右骼前上棘連線的中、右1/3交點〔Lanz點〕表示。闌尾的血運來自闌尾動脈，它是一個無側支的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當闌尾發(fā)生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達回結腸淋巴結。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，12～20歲達頂峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損于機體的免疫功能。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。闌尾的血運來自闌尾動脈，它是一個無側支的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當闌尾發(fā)生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。一般認為兒童和青年時期闌尾具有興旺的淋巴組織，能轉輸有免疫活性的淋巴細胞，故闌尾可稱為免疫器官之一，到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結和脾臟所代替。此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動功能。由此看來,闌尾的功能似乎是使白細胞接觸胃腸道里的大量抗原,即外來物質(zhì)。因此,闌尾可以幫助抑制具有潛在破壞作用的體液性抗體反響,同時能夠提供局部的免疫作用。闌尾吸收腸道內(nèi)的抗原并對其作出反響。這種局部的免疫系統(tǒng)在生理免疫反應以及對食物,藥物,細菌或病毒性抗原的控制中發(fā)揮了重要的作用。目前,科學家正在對這些局部免疫反響與炎癥性腸疾病以及自體免疫反響之間的關系進行研究。闌尾的功能還包括使白細胞對各種抗原或存在于胃腸道的異物產(chǎn)生影響，這樣闌尾就有可能抑制破壞血液和淋巴產(chǎn)生的體液抗體反響，促進了局部的免疫功能。闌尾又像胃腸道其它部位很薄的派爾淋巴集合小結構———從腸道內(nèi)容物中吸收抗原并對這些內(nèi)容物產(chǎn)生反響。這個局部免疫系統(tǒng)在生物及控制食物、藥品、微生物和病毒抗原方面均起了至關重要的作用。這些局部免疫系統(tǒng)和腸道炎癥，以及附屬于全身免疫系統(tǒng)的自體免疫反響的關系，目前還在研究之中。鑒于闌尾尚具的這些生理作用，科學家呼吁人們善待闌尾，切莫輕易切除。闌尾炎是腹部的常見病、多發(fā)病。大多數(shù)闌尾炎病人能及時就醫(yī)，獲得良好治療。但是，有時沒有引起足夠的重視或處理不當，那么會出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0。1%-0。5%的死亡率。闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，但以青壯年為多見，20-30歲為發(fā)病頂峰。典型闌尾炎有以下一些病癥：右下腹疼痛；惡心、嘔吐；便秘或腹瀉；低燒；食欲不振和腹脹等。闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經(jīng)6-8小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。咳嗽、打噴嚏或按壓時，右下腹都會疼痛。有上述病癥，應該立即就近看醫(yī)生，不要掉以輕心。細菌感染和闌尾腔的阻塞是闌尾炎發(fā)病的二個主要因素。闌尾是一條細長的盲管，管腔狹小，易潴留來自腸腔的糞便及細菌。闌尾壁富于神經(jīng)裝置〔如肌神經(jīng)叢等〕，闌尾根部并有類似括約肌的結構，故受刺激時易于收縮使管腔更為狹窄。闌尾動脈為回結腸動脈的終末分支，是一條終動脈，故因刺激發(fā)生攣縮或有阻塞時，常招致闌尾的缺血甚至壞死。闌尾炎因細菌感染引起，但無特定的病原菌。通常在闌尾腔內(nèi)能找到大腸桿菌、腸球菌及鏈球菌等，但必須在闌尾粘膜發(fā)生損害之后，這些細菌才能侵入引起闌尾炎。闌尾腔可因糞石、寄生蟲等造成機械性阻塞，也可因各種刺激引起闌尾痙攣，引起闌尾壁的血液循環(huán)障礙造成粘膜損害，有利于細菌感染而引起闌尾炎。糖尿病糖尿病是血中胰島素絕對或相對缺乏，導致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，臨床上可出現(xiàn)多尿、煩渴、多飲、多食，消瘦等表現(xiàn)，重者容易發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥或血管、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，我國患病率1980年調(diào)查占人群的0。67%，但上海統(tǒng)計1978-1989年由1。01上升為2。23%。其中增加主要是2型患者。以上事實說明，隨著人們社會經(jīng)濟生活的提高，糖尿病〔特別是2型〕病人有迅速增加的勢頭不容無視。分類：2型、非胰島素依賴型糖尿病1型、胰島素依賴型糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病正常值成年人空腹根底胰島素參考正常值：5～20mU/L。餐后正常人血清胰島素峰值約為空腹時的5--10倍，峰值一般出現(xiàn)在餐后30—60分鐘，3小時后接近空腹值。不同年齡段糖耐量結果的血糖值上限〔mmol/L〕?40歲以下40～49歲50～59歲60～69歲70歲以上空腹6.96.96.96.96.93011.111.111.411.5511.96010.5410.5411.111.5512.21208.338.338.68.889.161806.96.96.96.96.9糖尿病正常值糖化血紅蛋