再說咳嗽(夏明成)

“再說咳嗽”

對(duì)上呼吸道感染的新認(rèn)識(shí)南京江北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科夏明成主任2014.04再說咳嗽

咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀之一。其病因復(fù)雜，極易被誤診誤治。特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽患者，更令臨床醫(yī)師倍感困惑。

“再說咳嗽”咳嗽的定義和分類1上呼吸道感染新概念2空氣污染與上呼吸道疾病3常用鎮(zhèn)咳與袪痰藥物4一、咳嗽的定義和分類咳嗽的分類咳嗽的定義：是機(jī)體的防御反射呼吸動(dòng)作，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。

急性<3周

亞急性3-8周

慢性≧8周干咳濕咳利于臨床診斷和治療按時(shí)間分類按性質(zhì)分類（2009年新增）09年更新：慢性>8周新舊咳嗽指南的區(qū)別2005版指南7個(gè)專題及附件擴(kuò)充為9個(gè)專題及附件。新增2部分內(nèi)容：亞急性（病程3～8周）咳嗽的診斷和治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療兩個(gè)專題以及咳嗽的定義、祛痰治療附件中增補(bǔ)了“咳嗽程度與療效的評(píng)估”內(nèi)容2009版新指南呼吸道感染上呼吸道感染Upper

RespiratoryTract

Infection(URTI)指自鼻腔至喉部之間的急性炎癥的總稱，是最常見的感染性疾病。呼吸道感染下呼吸道感染LowerRespiratoryTract

Infection(LRTI)亦稱支氣管-肺感染。是最常見的感染性疾患，治療時(shí)必須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗生素。上呼吸道感染新概念上呼吸道感染是小兒時(shí)期常見的疾病，其中包括鼻、咽、喉的上呼吸道感染感染，臨床一般統(tǒng)稱為上感。但上呼吸道不同部位的感染，臨床的表現(xiàn)并不盡相同。例如鼻咽部的感染，分泌物刺激的咳嗽，常常以夜間為主；副鼻竇炎，除了持續(xù)性咳嗽外，常常伴有鼻竇的壓痛；而咽炎除了咳嗽外，咽部癢和干燥的癥狀比較明顯；小兒的喉炎則表現(xiàn)為特殊的嘶啞，類似于破竹樣咳嗽。另外，不同病原菌所致的上感，臨床表現(xiàn)也各有其特點(diǎn)。扁桃體有滲出，同時(shí)伴有眼結(jié)膜和咽部充血的，臨床常常提示腺病毒感染所致，稱之為咽結(jié)膜炎；而咽頰和軟腭出現(xiàn)的皰疹，常提示柯薩奇病毒所致的皰疹性咽頰炎。臨床上供選擇的抗生素日益增多，耐藥菌株亦明顯增多，由于大劑量頭孢菌素的應(yīng)用，導(dǎo)致院內(nèi)感染特別是假單孢銅綠桿菌和腸球菌感染日益增多。血清學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，使人們對(duì)支原體、衣原體感染或軍團(tuán)菌感染的認(rèn)識(shí)有很大提高。氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等已引起人們重視。無論是下呼吸道感染還是上呼吸道感染，絕大部分是由病毒引起的，稱為：病毒性呼吸道感染。支持使用鎮(zhèn)咳劑或黏液松解劑治療咳嗽的臨床證據(jù)很少（默克診療），肺部感染時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)咳劑，抑制了咳嗽排除分泌物機(jī)制。急性咳嗽的診斷與治療普通感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。肺炎、過敏性/病毒性/細(xì)菌性鼻炎引起的鼻后滴漏，鼻后滴漏常在沒有其他癥狀情況下引起咳嗽。經(jīng)過詢問病史和體格檢查均不能夠發(fā)現(xiàn)明確病因的急慢性咳嗽可按鼻后滴漏綜合征或哮喘等經(jīng)驗(yàn)性治療。

09修訂版新增：急性支氣管炎的診斷與治療定義：急性氣管-支氣管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。

日本咳嗽指南對(duì)于感冒后咳嗽診斷的原則：

感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽。胸部X線照片無明顯異常。用力肺活量、一秒率正常。無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。排除其它原因引起的慢性咳嗽。感冒后咳嗽治療感冒后咳嗽該如何治療?

抗菌藥物治療無效。對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等。對(duì)少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者包括咳嗽變異性哮喘，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，如10～20mg潑尼松3～7d。或支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇或異丙托安）。慢性咳嗽的病因支氣管擴(kuò)張變異性咳嗽心理性咳嗽ACEI性咳嗽慢性支氣管炎中國咳嗽指南2005

中國咳嗽指南2009感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管結(jié)核支氣管肺癌常見慢性咳嗽的病因05年指南09年修訂版咳嗽變異型哮喘（CVA）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）鼻后滴流綜合征（PNDs）咳嗽變異型哮喘（CVA）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）

慢性咳嗽病因診斷程序2005版指南

2009年版指南

各種常見咳嗽疾病

咳嗽變異性哮喘（CVA）：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。變應(yīng)性咳嗽（AC）

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。上氣道咳嗽綜合征（UACS，PNDS）PNDs（鼻后滴流綜合征）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。各種常見咳嗽病大氣污染物主要分為有害氣體(二氧化碳、氮氧化物、碳?xì)浠铩⒐饣瘜W(xué)煙霧和鹵族元素等)及顆粒物(粉塵和酸霧、氣溶膠等)室內(nèi)空氣污染與上呼吸道疾病重要事實(shí)約有30億人通過使用燃燒生物質(zhì)（木柴、動(dòng)物糞便、作物廢棄物）和煤炭的明火以及開放式爐灶進(jìn)行烹調(diào)和取暖。幾乎有200萬人因使用家用固體燃料造成的室內(nèi)空氣污染所致疾病而過早死亡。由肺炎導(dǎo)致的五歲以下兒童死亡中，幾乎有50%是因?yàn)槲肓耸覂?nèi)空氣污染帶來的顆粒物。每年有100多萬人死于因接觸此類室內(nèi)空氣污染而導(dǎo)致的慢性阻塞性肺?。–OPD）。暴露在室內(nèi)濃煙的男性和女性罹患慢性阻塞性肺病的可能性是正常情況下的兩到三倍。來源：世界衛(wèi)生組織報(bào)道（第292號(hào)）2011年9月室內(nèi)空氣污染與上呼吸道疾病近日，在上海舉辦的沃爾沃車內(nèi)空氣質(zhì)量體驗(yàn)家庭日活動(dòng)上，兒童保健專家余高妍女士對(duì)于空氣對(duì)于健康特別是兒童健康發(fā)育的問題進(jìn)行了講解：“一個(gè)成年人一天要呼吸2萬多次，吸入空氣1萬升，約等于13.6公斤，嬰幼兒和兒童因?yàn)樾玛惔x快，每公斤體重吸入空氣的量比成人更多，加之處于生長發(fā)育的重要時(shí)期，各系統(tǒng)發(fā)育都不完善，所以對(duì)于不利環(huán)境的反應(yīng)較成人更為敏感?！贝送?，她還強(qiáng)調(diào)：“目前公認(rèn)在空氣污染物中顆粒物（包括PM10、PM2.5、TSP）對(duì)人體健康的影響最為顯著，室內(nèi)和車內(nèi)空氣污染也以顆粒物為主?！盤M2.5是指空氣中懸浮的直徑小于等于2.5μm的顆粒物，2.5μm以下的顆粒物很容易進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，直接損害支氣管、肺泡，干擾肺泡內(nèi)的氣體交換，繼而進(jìn)入血液系統(tǒng)，直接損害心臟、血管，進(jìn)一步影響免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。研究表明，PM10和PM2.5與哮喘發(fā)病率呈現(xiàn)正相關(guān)，與成人和兒科上呼吸道感染住院人數(shù)增加呈現(xiàn)正相關(guān)，與呼吸系統(tǒng)疾病的日死亡人數(shù)亦有明顯相關(guān)性。PM與心血管疾病的聯(lián)系涉及炎癥、氧化應(yīng)激、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成以及自主調(diào)節(jié)異常等多項(xiàng)機(jī)制，可影響心率、心律、血壓、血管功能以及血流動(dòng)力學(xué)，增加心血管疾病的發(fā)病率與死亡率。

抗生素不合理使用

醫(yī)學(xué)界通病，中國是重災(zāi)區(qū)。1：社會(huì)問題2：醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)3：醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性國內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％我國保持在75%，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右。醫(yī)生處方中感冒患者使用抗生素所占比例：城區(qū)70%

農(nóng)村85-92%抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素感冒濫用抗菌素是超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)生的重要原因感冒常常由病毒引起80%感冒無需使用抗菌素濫用抗菌素導(dǎo)致耐藥，催生“超級(jí)細(xì)菌”咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）:407-413.選用抗菌素的時(shí)機(jī)何時(shí)選用抗菌素？明確有細(xì)菌感染，才考慮使用抗菌素如：出現(xiàn)感染灶（如扁桃體炎）流黃膿鼻涕（持續(xù)10－14天無好轉(zhuǎn)）咳黃膿痰血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及中性分類增高體溫逐步升高等現(xiàn)象時(shí)人群：老人、兒童和體弱者，有原發(fā)基礎(chǔ)疾病者，身體抵抗力低，很容易合并細(xì)菌感染而一旦感染會(huì)比較嚴(yán)重，如出現(xiàn)心肌炎、腎炎、風(fēng)濕病等此類患者可在有細(xì)菌感染提示的早期使用抗菌素感冒的分類按照流行特點(diǎn)分普通感冒（commoncold）：最常見，俗稱“傷風(fēng)”流行性感冒季節(jié)性流感甲型H1N1流感病原學(xué)分類病毒性感冒：普通感冒，流行性感冒、病毒性咽炎細(xì)菌性感冒：細(xì)菌性咽扁桃體炎

甲型H1N1流感季節(jié)性流感普通感冒病原體新型甲型流感病毒，包含有禽流感、豬流感和人流感三種流感病毒的核糖核酸基因片斷流感病毒80%~90%為病毒、10%~20%為細(xì)菌發(fā)病特點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)間無規(guī)律，人群缺乏特異免疫力，普遍易感，可造成多地區(qū)甚至全球大流行流行具有季節(jié)性，冬春季多發(fā)，人群存在一定免疫力發(fā)病率：常年發(fā)病，成人平均每年2-4次，兒童平均每年4-8次，春秋及冬季為高發(fā)病季節(jié)傳染性較季節(jié)性流感強(qiáng)較普通感冒強(qiáng)接觸傳染，有高峰季節(jié)致死率無明顯差異流行病史有明顯的流行病史一般無確切的流行病史甲型H1N1流感與季節(jié)性流感、普通感冒特點(diǎn)比較慕永平,盧洪洲.甲型H1N1流行性感冒診療進(jìn)展.中華傳染病雜志，2010，28（7）：440-443.基層醫(yī)院提高經(jīng)驗(yàn)治療成功率的6條原則針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療。國內(nèi)外研究顯示，慢性咳嗽的常見病因?yàn)榭人宰儺愋韵–VA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA進(jìn)行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者則考慮GERC的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按感染后咳嗽進(jìn)行處理。有鼻咽部疾病史者，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，可先按UACS/PNDS進(jìn)行治療。推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明等。這些制劑對(duì)UACS/PNDS、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定療效。懷疑CVA及EB者，可先口服3～5天糖皮質(zhì)激素治療，癥狀緩解后改用吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑治療。

基層醫(yī)院提高經(jīng)驗(yàn)治療成功率的6條原則咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免濫用抗生素。

UACS/PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療常為1～2周，GERC至少治療2～4周。口服糖皮質(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗(yàn)治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。經(jīng)驗(yàn)治療一定要以病因診斷為導(dǎo)向，在了解當(dāng)?shù)芈钥人圆∫蚍植嫉幕A(chǔ)上進(jìn)行