冠心病健康教育

冠心病健康講座對(duì)冠心病初步了解

概念冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一局部冠心病的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和〔或〕因冠狀動(dòng)脈功能性改變〔痙攣〕導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡(jiǎn)稱冠心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠脈解剖圖冠狀動(dòng)脈病變左主干左旋支右冠左前降心臟解剖病因主要危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病冠心病的危險(xiǎn)因素不能改變的因素性別

年齡遺傳冠心病的危險(xiǎn)因素歸納可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：老年人易患〔胰島素抵抗〕冠心病的臨床分型無病癥性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛

〔一〕穩(wěn)定型心絞痛

概念是在冠狀動(dòng)脈狹窄的根底上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求〞增加心肌血液的“供〞減少勞累情緒沖動(dòng)飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭常見誘因穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜病因與發(fā)病機(jī)制根本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)病癥部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時(shí)間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：

主要部位主要在胸骨體上段或中段之后可涉及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

主要病癥壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不鋒利不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)體力勞動(dòng)情緒沖動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過速休克誘因特點(diǎn)疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)屢次發(fā)作。休息或含服硝酸甘油可緩解。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和病癥出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1〞—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min診斷要點(diǎn)診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影MRI

年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量

擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量本卷須知小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L〔180mg/dl〕LDL-C＜2.60mmol/L〔100mg/dl〕TG＜1.69mmol/L〔150mg/dl〕他汀類貝特類冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣治療原那么β受體阻滯劑(B)

硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療發(fā)作期治療立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓緩解期治療

1.硝酸酯類制劑：根底治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林〔aspirin〕5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)〔CABG〕〔二〕不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血外表有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性心臟病

進(jìn)行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓

缺血缺血性事件DivinagraciaRA,1999臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛〔Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。嚴(yán)重程度分級(jí)病情ST段持續(xù)時(shí)間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移＞1mm（靜息時(shí)）＞20min就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時(shí)）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重下移≤1mm（發(fā)作時(shí)）＜20min高中低ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原那么：病情開展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原那么上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG

舌下含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。

靜脈滴注硝酸甘油的本卷須知：控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動(dòng)過速、心悸

嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG健康指導(dǎo)改變生活方式

合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力總熱量攝入約9.3～10.1MJ

50%～60%

碳水化合物總脂肪<30%

外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)存放于枯燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。急性冠狀動(dòng)脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包括：ACS的病理根底斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂

血小板在局部激活聚集

紅色血栓血管痙攣纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓〔白色血栓〕閉塞性血栓〔紅色血栓〕ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo)

5〔一〕一般護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，防止用力排便。〔二〕病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。〔三〕用藥護(hù)理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反響?！菜摹承睦碜o(hù)理專人守護(hù)病人，給予心理撫慰，增加平安感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。護(hù)理評(píng)價(jià)病人心前區(qū)疼痛是否緩解參與制定并遵循活動(dòng)方案，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。二、心肌梗死(myocardialinfarction)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)定義心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。病因與發(fā)病機(jī)制病變圖示病理冠狀動(dòng)脈病變AS+閉塞性血栓〔96%〕臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)病癥。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。臨床表現(xiàn)病癥體征疼痛全身病癥胃腸道病癥心律失常低血壓和休克心力衰竭疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的病癥可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫抖的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。III°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律房室別離成對(duì)室性早搏室性早搏AMI合并陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室性心律失常室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)與心室顫抖危重表現(xiàn)如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收吣敲礊樾菘吮憩F(xiàn)。病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等病癥，重者可發(fā)生肺水腫隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂:少見栓塞心室壁瘤：局部有反常運(yùn)動(dòng)，ST段持續(xù)性抬高心肌梗死后綜合征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖

特征性改變ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)

背向心肌壞死區(qū)

ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波〔病理性Q波〕，T波倒置R波增高，ST段壓低和T波直立并增高無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死那么表現(xiàn)為普遍壓低的ST段〔除aVR，有時(shí)V1外〕和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段抬高性AMI的定位診斷Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動(dòng)圖

實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標(biāo)記物增高

血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病頂峰恢復(fù)CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h

心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化整理課件新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高〔CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1〕新出現(xiàn)的病理性Q波2〕ST-T動(dòng)態(tài)改變3〕典型胸痛病癥4〕心臟冠脈介入治療后整理課件心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷整理課件乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥整理課件心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征〔ACS〕持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高整理課件①保護(hù)和維持心臟功能②挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大③及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原那么整理課件治療一：根本治療監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛消除心律失常必須及時(shí)消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫緩慢性心律失常:Atropine/起搏整理課件

抗休克治療①擴(kuò)溶：低右iv10-20ml/min〔皮試〕②血管活性藥：應(yīng)用升壓藥：多巴胺〔0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉③糾正酸中毒，補(bǔ)液④無效時(shí)，在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入或急診CABG

整理課件治療心力衰竭

洋地黃類藥物的應(yīng)用

非洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用ACE1類及β受體阻滯劑類藥物

抗心律失常藥物的應(yīng)用

整理課件其他促進(jìn)心肌代謝藥物GIK抗凝療法:低分子肝素、阿斯匹林〔首劑300mg，之后75-150mgqd)抗血小板：氯吡格雷:首劑300mg,之后75mgqd右室心梗的處理原那么

宜擴(kuò)容

不宜用利尿劑

慎用硝酸酯類

急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)假設(shè)無低血壓坐椅上活動(dòng)床邊活動(dòng)第4天5到7天逐步增加活動(dòng)

假設(shè)有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時(shí)間治療二：心肌梗死的再灌注治療原那么：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)整理課件〔一〕溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

整理課件作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最正確時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高整理課件距病癥發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！整理課件①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h〔6～18h之間〕，但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證整理課件2.溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向②疑心主動(dòng)脈夾層③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病整理課件3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑〔rtPA〕：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg整理課件4冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失?！彩倚孕穆墒С；騻鲗?dǎo)阻滯等〕⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流〔限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者〕整理課件〔二〕介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)〔percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA〕和支架〔stent〕植入術(shù)整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛〞所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA〔直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA〕及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法

整理課件心肌梗死再灌注療法

整理課件再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小時(shí)PCI:低分子肝素的應(yīng)用整理課件〔三〕緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

急性心肌梗死治療流程圖整理課件無病癥型冠心病亦稱隱匿型冠心病可能的原因：有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高雖無病癥但存在心肌缺血有可能突然惡化為AP/AMI需冠脈造影明確診斷需鑒別：自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病整理課件缺血性心肌病型冠心病病理根底：心肌纖維化或稱硬化臨床特點(diǎn)：漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭診斷線索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常既往有心絞痛或心肌梗死病史主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病整理課件猝死型冠心病猝死：WHO：6小時(shí)；多數(shù)：1小時(shí)心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無病癥病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓——急性心肌缺血——局部電生理紊亂——致命性心律失常〔心室顫抖〕整理課件二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：AAspirin抗血小板聚集〔或氯吡格雷〕Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病EEducation普及有關(guān)冠心病的教育〔患者和家屬〕Exercise鼓勵(lì)有方案、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉整理課件運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。假設(shè)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，那么應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)戒煙心理指導(dǎo)康復(fù)治療用藥護(hù)理護(hù)理措施疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)〔1〕飲食：起病后4~12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。〔2〕休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。〔3〕給氧：氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供給，減輕缺血和疼痛。〔4〕藥物〔止痛〕：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反響?！?〕心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。說明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜?！?〕溶栓治療的護(hù)理〔簡(jiǎn)答〕1〕禁忌癥：腦血管病病史﹑活動(dòng)性出血和出血傾向﹑嚴(yán)重而未控制的高血壓﹑近期大手術(shù)或外傷史等。2〕溶栓前先檢查血常規(guī)﹑出凝血時(shí)間和血型。3〕迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無不良反響：①過敏反響表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等；②低血壓〔收縮壓低于90mmHg〕；③出血，包括皮膚黏膜出