酸堿平衡和酸堿平衡紊亂

2024/1/13

酸堿平衡紊亂

(Acid-BaseDisturbances)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)病生教研室王麗娜pHandHydrogenionconcentration酸堿概念、來源和調(diào)節(jié)反映酸堿平衡常用指標(biāo)單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂

Contents2024/1/13

第一節(jié)酸堿概念、來源和調(diào)節(jié)酸性藥物：氯化銨、水楊酸排酸保堿7.35—7.45常見食物的酸堿性強(qiáng)酸性中酸性弱酸性常見食物的酸堿性弱堿性中堿性強(qiáng)堿性酸1:堿3HCO3-/H2CO3腎血管近曲小管管腔1.NaHCO3重吸收Na++HCO3-Na+HCO3-

↓H2CO3

↓

CO2+H2OH2CO3↑

H2O+CO2

HCO3-+H+

↑H+Na+Na+K+CA重吸收的NaHCO3不是濾過的NaHCO3

近曲小管尿液酸化不明顯特點集合管腎血管管腔2.磷酸鹽酸化H2CO3↑

H2O+CO2HCO3-+H+

↑H+HCO3-Cl-

↓H2PO4-HPO42-

特點?腎血管近曲小管集合管腎血管管腔3.氨的排泄Na++Cl

-Na+HCO3-NH4+

↓

NH4Clα-酮戊二酸

NH3

谷氨酸谷氨酰胺HCO3-NH4+

↑H2CO3↑

H2O+CO2

H++HCO3-

↑Cl-HCO3-Na+NH3↑CO2特點?酶+H+↑泌H+、泌NH4+

、重吸收HCO3-※2024/1/13

第二節(jié)酸堿平衡紊亂的分類及常用指標(biāo)pH酸中毒堿中毒呼吸性[HCO3-]↓[HCO3-]↑PaCO2↑PaCO2↓代謝性代謝性呼吸性

原因一、酸堿平衡紊亂的分類

代謝性因素呼吸性因素※※小結(jié)酸堿平衡紊亂有無HCO3-的濃度H2CO3的濃度代酸類型PHAB,SB,BB,BEPaCO2，AB-SBAG※代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒

第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂原因：細(xì)胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失特征：血漿HCO3-減少、pH呈降低趨勢Ⅱ型Ⅱ型休克、心衰乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病、嚴(yán)重饑餓Ⅰ型？※※高血鉀→室顫肌小節(jié)粗肌絲肌球蛋白細(xì)肌絲肌鈣蛋白肌動蛋白向肌球蛋白細(xì)胞膜除極鈣內(nèi)流鈣釋放鈣結(jié)合胞漿鈣增加形成橫橋ATP酶激活A(yù)TP分解收縮

（1）引起高血鉀，K+和Ca2+在心肌細(xì)胞膜上有競爭作用,進(jìn)而抑制Ca2+內(nèi)流；（2）H+增加肌漿網(wǎng)對Ca2+的親和力，除極時釋放鈣減少；（3）H+競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合。酸中毒引起心肌興奮—收縮偶聯(lián)障礙的機(jī)制?防治休克，首先糾酸3.骨骼系統(tǒng)改變2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變1.心血管系統(tǒng)改變Ca3(PO4)2

+

4H+3Ca2+

+

2H2PO4-腎性佝僂病骨軟化癥患者因糖尿病昏睡，一直未用胰島素治療。檢查結(jié)果：pH7.10

HCO3－6mmol/LPaCO220mmHg

Na+140mmol/LK+7.0mmol/L

Cl－105mmol/L血酮體明顯升高請判別酸堿失衡類型，是否存在電解質(zhì)紊亂？病例討論某糖尿病患者呼吸深快，血氣檢測結(jié)果為：pH7.20，AB4mmol/L，PaCO22.13kPa（16mmHg）試問：（1）該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？根據(jù)是什么？（2）為什么出現(xiàn)呼吸深快？有何意義？病例討論原因：CO2排出障礙或吸入過多特征：H2CO3濃度升高、pH呈降低趨勢急性呼酸慢性呼酸CNS功能紊亂在呼酸較代酸時更為明顯?CO2麻醉→肺性腦病某呼吸衰竭患者呈昏睡狀，血氣檢測結(jié)果為：pH7.25，AB40mmol/LPaCO210.64kPa（80mmHg）試問：（1）該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？根據(jù)是什么？（2）為什么出現(xiàn)昏睡？病例討論原因：細(xì)胞外液堿增多或H+丟失特征：血漿HCO3-增多、pH呈上升趨勢1．酸性物質(zhì)丟失過多腎失H＋消化道失H＋劇烈嘔吐引起代謝性堿中毒的機(jī)制？胃液中H＋丟失，使來自消化液的HCO3-得不到H＋中和而被吸收入血；胃液中Cl-丟失，可引起低氯性堿中毒；胃液中K＋丟失，可引起低鉀性堿中毒；胃液大量丟失引起有效循環(huán)血量減少，可通過繼發(fā)性醛固酮增多引起代堿。2．HCO3-過量負(fù)荷1．酸性物質(zhì)丟失過多3．H＋向細(xì)胞內(nèi)移動細(xì)胞缺鉀性堿中毒血[K＋]↓H+H+K＋K＋腎小管H+Na＋交換↑K＋

Na＋交換↓alkalosishypokalemia鹽水抵抗性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒

？※患者男性，68歲?；技毙晕改c炎進(jìn)食后頻繁嘔吐，呼吸困難就診。經(jīng)化驗血氣和電解質(zhì)，結(jié)果如下：

pH7.55，PaCO257mmHg，PaO263.9mmHg，HCO3-52.6mmol/L，Na+141mmol/L，K+2.5mmol/L，Cl-72mmol/L試問該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？根據(jù)是什么？病例討論原因：肺通氣過度特征：血漿H2CO3減少、pH呈升高趨勢某患者癔病發(fā)作1小時，出現(xiàn)手足痙攣，血氣檢測結(jié)果為：pH7.52，PaCO23.19kPa（24mmHg），AB20mmol/L試問：（1）該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？根據(jù)是什么？（2）為什么出現(xiàn)手足痙攣？病例討論

各型酸堿平衡紊亂指標(biāo)的變化

代酸呼酸急性慢性

代堿呼堿急性慢性PaCO2pHABSBBE第四節(jié)

混合型酸堿平衡紊亂呼酸+代酸肺氣腫、休克發(fā)熱、嘔吐呼堿+代堿呼酸+代堿呼堿+代酸代酸+代堿肺氣腫→心衰→利尿急性腎衰、高熱急性腎衰、嘔吐

第五節(jié)

酸堿平衡紊亂類型的判斷

一劃五看簡易判斷法

將多種指標(biāo)簡化成三項，并用箭頭表示其升降

[H+]PaCO2，AB-SBSB，AB，BB，BE一劃五看一看pH定酸堿pH升高：失償型堿中毒pH降低：失償型酸中毒pH正?？赡苁牵?）酸堿平衡（2）代償性單純性ＡＢＤ

（3）混合性相消型ＡＢＤ

二看原發(fā)因素定代呼１病史中有＂獲酸＂，＂失堿＂或相反情況，為代謝性ABD２病史中有肺過度通氣或相反情況，為呼吸性

ABD五看

三看“繼發(fā)性變化”定單混

“繼發(fā)性變化”的數(shù)值

(代償預(yù)計值）（1）數(shù)值在代償預(yù)計值范圍內(nèi)，為單純型ABD（2）數(shù)值明顯超過或低于代償預(yù)計值，為混合型ABD五看代酸預(yù)計代償公式：ΔPaCO2↓

=1.2Δ[HCO3-]↓±2

腎衰病人因無尿放置了導(dǎo)尿管，兩天后出現(xiàn)了低血壓和發(fā)熱，尿中含有大量的白細(xì)胞和細(xì)菌。血氣檢查為：

pH7.32,

PaCO220mmHg，[HCO3-]10mM該患為腎衰繼發(fā)尿路感染，分析其酸堿紊亂類型。例ΔPaCO2↓預(yù)=1.2*14±2=16.8±2

PaCO2預(yù)=(40-16.8)±2=21.2-25.2代酸、呼堿四看ＡＧ定單混某肺心病、呼吸衰竭合并肺性腦病的患者，用利尿劑、激素等治療，血氣檢查為：

pH7.43,

PaCO261mmHg,

HCO3-38mmol/L,

Na+140mmol/L,Cl-

74mmol/L，K+3.5mmol/L該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？呼酸代堿代酸五看慢性呼酸預(yù)代：Δ[HCO3-]↑

=0.35ΔPaCO2↑±3

Δ[HCO3-]↑預(yù)=7.35±3

[HCO3-]↑預(yù)=(24+7.35)±3=28.35-34.35

AG=140-(38+74)=28mmol/L>16mmol/L五看臨床表現(xiàn)做參考五看

47歲男患，酒精中毒，因劇烈嘔吐被送至急救室。自訴1小時前服下大量安定片，感到“非常困”。查體病人呼吸8次/min,反應(yīng)遲鈍。實驗室檢查結(jié)果：pH

7.27，PaCO2

62mmHg，AB

28mmol/L,血Na+134mmol/L，血Cl-85mmol/L分析該患者所發(fā)生的酸堿平衡紊亂類型。病例討論呼酸+代堿+代酸急性呼酸預(yù)代：Δ[HCO3-]↑預(yù)=0.1*ΔPaCO2↓±1.5

Δ[HCO3-]↑預(yù)=2.2±1.5

[HCO3-]↑預(yù)=(24+2.2)±1.5=24.7-26.7

AG=134-(85+28)=21mmol/L>16mmol/LpH

7.27→酸中毒自訴1小時前服下大量安定片→呼吸抑制

PaCO2

62mmHg呼酸代堿代酸

男，58歲，嚴(yán)重嘔吐入院?；颊咭蚋雇捶门Ｄ毯托√K打。入院時呈半昏迷狀態(tài)，嚴(yán)重脫水體征。血壓100/60mmHg，脈搏120次/min，腹部（-），大便潛血（-）。

實驗室檢查結(jié)果如下:

pH7.86

HCO3－40mmol/L,PaCO222mmHg

Na+

140mmol/L,

K+4.2mmol/L

Cl－69mmol/L。

請判別本例酸堿失衡類型，說明理由。病例討論代堿+代酸代酸預(yù)代：ΔP