問診與完全病歷(見習(xí))

問診/完全病歷1◆掌握問診的概念、內(nèi)容及方法◆初步了解問診的技巧重點(diǎn)難點(diǎn)采集現(xiàn)病史◆復(fù)習(xí)體格檢查的順序、內(nèi)容及注意事項(xiàng)◆獨(dú)立書寫一份符合要求的完全病歷見習(xí)目的與要求2時(shí)間安排見習(xí)前講解問診及體格檢查30分鐘學(xué)生分組下病房100分鐘學(xué)生分組匯報(bào)所問診的主訴教師講評(píng)補(bǔ)充10分鐘講解完全病歷寫作30分鐘小結(jié),布置作業(yè)10分鐘3見習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)

怎樣問診，即如何與病人溝通？

怎樣歸納主訴，有何要求？

如何收集并歸納出現(xiàn)病史4

問診見習(xí)內(nèi)容步驟方法進(jìn)行全身體格檢查書寫完全病歷5一般資料12項(xiàng)缺一不可主訴病人此次就診的原因現(xiàn)病史患病后的全過程，主體部分既往史系統(tǒng)回顧（八大系統(tǒng)）個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史問診內(nèi)容“避免查戶口式詢問”

姓名、年齡、性別、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史陳述者及可靠程度、入院日期、記錄日期6

一、怎樣接觸病人：先從禮節(jié)性交談開始，可進(jìn)行過渡性交談，對(duì)病人表示關(guān)心和理解態(tài)度和藹，親切、有耐心問診的方法和技巧：7問診的方法和技巧：

二、問診技巧：A.開放式提問，有順序、有目的。B.問診中，病人敘述有停頓時(shí)，給予引導(dǎo)和鼓勵(lì)；若離題則適時(shí)轉(zhuǎn)回主題或予以終止。C.避免套問、追問、避免重復(fù)提問（暗示性）D.避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如大咯血、盜汗、銳痛等詞8問診的方法和技巧：E.注意及時(shí)核實(shí)不確切或有疑問的情況。（此時(shí)，并不是重復(fù)提問）F.重視病人家屬的病史補(bǔ)充，不歧視和責(zé)備病患。G.注意特殊情況的問診技巧：沉默、憂傷抑郁、焦慮、多話、敵意、文化程度低、老年人。H.問診結(jié)束后感謝病人的合作。91）使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，簡(jiǎn)明、概括性強(qiáng)。要求字?jǐn)?shù)＜21個(gè)字，所描述的癥狀一般＜=3個(gè)。2）用病人所描述的癥狀，避免用醫(yī)生的診斷術(shù)語。3）癥狀按時(shí)間依次排列，注意區(qū)分主要癥狀和伴隨癥狀。4）主訴與現(xiàn)病史相符，且環(huán)環(huán)相扣，盡可能反映是屬何種系統(tǒng)的疾病最后與初步診斷的第一診斷相符。

主訴的要求10

A.發(fā)燒3天。

B.頭痛劇烈5小時(shí)。

C.拉肚子4天，發(fā)熱沒勁2天。

D.反酸、噯氣9年，腹痛、黑便3月，頭昏3天。

E.腦部好痛5天，想吐4小時(shí)。

判斷下列主訴的正誤×正確：發(fā)熱3天×正確：頭痛5小時(shí)

×正確：腹瀉4天，發(fā)熱乏力2天×正確：頭痛5天，惡心4小時(shí)×癥狀太多，不超過3個(gè)11

1、糖尿病9年。

多尿、多飲、多食9年。

2、尿毒癥1年。

乏力納差1年。

3、肝癌4年，腹水2年，腎功能不全10天。

反復(fù)皮膚黃染4年，腹脹2年，尿少10天。

4、右股骨骨折4天。

右下肢疼痛4天。判斷下列主訴的正誤12

反反復(fù)復(fù)吐痰10余年,覺得走動(dòng)后胸悶氣促2年，出現(xiàn)腳腫2月，近來胃口不好3周。

咳痰10余年，活動(dòng)后胸悶氣促2年，雙下肢浮腫2月

判斷下列主訴的正誤13主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，腹痛3月?，F(xiàn)病史：3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛……

入院診斷：腹痛查因

……14

按部就班問，缺一不可，圍繞主訴進(jìn)行詳細(xì)描述。注意事項(xiàng)151）起病情況和患病的時(shí)間：應(yīng)取陽歷2）病因、誘因：3）主要癥狀的特點(diǎn)：4）病情的發(fā)展與演變：5）伴隨癥狀：有意義的陰性癥狀6）診療經(jīng)過：7）病程中的一般情況：精神、體力、食欲、睡眠、大小便、體重內(nèi)容16

患者訴2002年12月上旬因受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰，以晨起時(shí)明顯，為持續(xù)性咳嗽，不伴胸痛、氣促。起初為咯少量黃膿痰，偶見痰中帶血，自行服用抗生素(具體不祥），癥狀好轉(zhuǎn)。上述癥狀反復(fù)發(fā)作,病人未予以重視。今年2月起咳嗽癥狀日漸加劇，咯黃綠色痰，咯痰量較前增多，伴咯鮮血，每日量約1-4ml，無盜汗、發(fā)熱，稍感氣促乏力。今日門診胸片檢查考慮為“支氣管擴(kuò)張”收入院，

患者自起病以來，精神差，食欲尚可，大小便正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化。實(shí)例辨析（一）：（）（）17

患者自訴今年3月4日晚因勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛,約每30分鐘排尿一次，每次尿量?jī)H5-10ml，有排尿不盡之感，無肉眼血尿，感排尿時(shí)燒灼樣痛，伴全身酸痛，食欲下降；3月5日上午8時(shí)出現(xiàn)畏寒發(fā)熱體溫達(dá)39度，漸起右側(cè)腰痛，為持續(xù)性脹痛，仰臥位可減輕，伴有惡心、干嘔；3月5日下午于航天醫(yī)院尿常規(guī)檢查提示尿路感染，門診以“急性腎盂腎炎”收入院。起病以來患者精神睡眠差，食欲一般，大便尚可，體重?zé)o減輕。實(shí)例辨析（二）：（）（）18衣容整潔，注意儀表，不大聲喧嘩，不當(dāng)眾議論病情。問診時(shí)認(rèn)真仔細(xì)并關(guān)心體諒患者。問診時(shí)態(tài)度親切，使用普通話。（特殊情況時(shí)可以使用方言拉近醫(yī)患感情）如病人提問，不能隨便應(yīng)付，需認(rèn)真考慮，不懂的可以問老師后再給答復(fù)。帶好紙筆及實(shí)習(xí)指導(dǎo)，做好必要的記錄。遵守病房規(guī)章制度，不干擾正常醫(yī)療。問診注意事項(xiàng)19順序：生命體征→一般狀態(tài)→頭頸部→前胸部→背部→腹部（含腹壁反射）→肛門、直腸和生殖器（由?？茩z查）→上肢（含肌力、腱反射和病理征）→下肢（含關(guān)節(jié)神經(jīng)反射和病理反射）注意：盡量少搬動(dòng)病人（先查肺/心臟的視、觸、叩聽，后檢查背部視、觸、叩、聽及脊柱檢查、雙腎區(qū)叩痛，再進(jìn)行腹部檢查）體格檢查

20進(jìn)入病房見習(xí)21一般項(xiàng)目(generaldata)主訴(chiefcomplaints)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系統(tǒng)查詢(reviewofsystems)個(gè)人史(personalhistory)婚姻史(maritalhistory)月經(jīng)史(menstrualhistory)生育史(childbearinghistory)家族史(familyhistory)完全病歷的內(nèi)容及格式(一)22完全病歷的內(nèi)容及格式(二)體格檢查(physicalexamination)?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查(laboratorydata)

（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要

診斷（Diagnosis）:1．

2．醫(yī)師簽名:

23專科情況：外科口腔科耳鼻喉科介入放射科眼科神經(jīng)精神科婦產(chǎn)科

24要求:簡(jiǎn)明扼要，高度概述，將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料綜合。一般<300字其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情25內(nèi)容:患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查(主要的陽性及陰性結(jié)果)初步診斷26分主次，按順序,包括：

主要疾病

次要疾病

診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病分型分期并發(fā)癥271.慢性風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ級(jí)）心房纖顫2.慢性扁桃體炎

主要診斷：病因診斷病理形態(tài)診斷(病理解剖)病理生理診斷(功能診斷)并發(fā)癥次要診斷28完全病歷舉例

姓名劉XX職業(yè)司機(jī)性別女住址長(zhǎng)沙市黃興路年齡成病史供述者患者本人婚姻已可靠程度可靠民族漢入院日期2010年2月10日籍貫長(zhǎng)沙市記錄日期2010年2月10日主訴多尿口干多飲3年，視物模糊1天現(xiàn)病史患者5年來出現(xiàn)尿量增多，一日約10余次，夜尿增加為3次/晚,一日尿量約3000ml，未予診治。昨天下午視物模糊，眼前黑影。為進(jìn)一步診治收住院?！?9既往史患者平素體健，無肝炎、結(jié)核等傳染病史系統(tǒng)回顧個(gè)人史出生于當(dāng)?shù)?，無血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史不嗜煙酒，無性病和冶游史?；橐鍪愤m齡結(jié)婚，丈夫體健，夫妻關(guān)系好。月經(jīng)史和生育史3-5天

142010年1月20日

28-30天月經(jīng)量不多，無痛經(jīng)，白帶正常。孕2人流1產(chǎn)

1存1，孩子體健，已上節(jié)育環(huán)。家族史父母健在，家族中無類似患者，無傳染性及家族性疾病患者。……30

體格檢查

T36.8℃P72次/分R16次/分Bp120/80mmHg