腹腔鏡肝切除課件

腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展自1991年美國婦產(chǎn)科Reich教授最先報道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在疾病中的應(yīng)用日漸廣泛。腹腔鏡技術(shù)在普外科手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)歷了20多年的發(fā)展歷程，已從最初的單純膽囊切除手術(shù)逐步發(fā)展到今日涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術(shù)。2009年，Kevin等統(tǒng)計文獻(xiàn)報道的2804例腹腔鏡肝切除手術(shù)，其病種包括肝臟良、惡性腫瘤，肝切除范圍亦由局部切除、楔形切除逐步擴(kuò)大至半肝切除，甚至有中心報道用腹腔鏡來進(jìn)行供肝的切取。腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展美國肯塔基州Louisville市08年發(fā)表的宣言中指出腹腔鏡肝切除術(shù)已突破三個瓶頸：①肝活檢和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三種腹腔鏡肝切除方式：①全腹腔鏡方式purelaparoscopy；②手助型方式hand-assistedlaparoscopy；③混合型方式hybridtechnique。

(我國腹腔鏡肝切除專家共識（13年版）分類方式基本與08年宣言一致)肝切除的方式上，歐洲偏向于全腹腔鏡肝切除，主要以法國和英國為代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。隨著技術(shù)的熟練，全腹腔鏡肝切除方式將是趨勢！腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械CO2氣腹機(jī)、內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、單雙極高頻電刀、沖洗吸引裝置、超聲刀、氬氣刀、血管結(jié)扎束、腹腔鏡手助系統(tǒng)—藍(lán)蝶、成像系統(tǒng)等；氣腹針、套管針、電凝鉤、各種鉗子、吸引沖洗管、手術(shù)剪、施夾器、轉(zhuǎn)換套管、金屬夾和可吸收夾、Endo-GIA等等；腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展、新展望——達(dá)芬奇機(jī)器人

適應(yīng)癥腹腔鏡的手術(shù)指征基本上基本與開腹手術(shù)相同。1）囊腫開窗引流有癥狀的先天性單純性單發(fā)或多發(fā)肝囊腫。在腹腔鏡視野范圍內(nèi)位內(nèi)，直徑＞5cm，且位置表淺，在肝表面能見到囊腫的一部分。單純性肝囊腫合并感染出血，無全身其他臟器嚴(yán)重疾病。經(jīng)穿刺抽液效果欠佳或復(fù)發(fā)者。肝囊腫合并腎囊腫或脾囊腫，可同時行開窗術(shù)。適應(yīng)癥2）肝切除病灶位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，不侵犯另一側(cè)，不累及第一、二肝門及下腔靜脈。良性腫瘤直徑<15cm。惡性腫瘤直徑<10cm，不合并門靜脈癌栓，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊吒喂δ茉贑hild－Pugh分級B級以上，血漿白蛋白＞35g/L，術(shù)后殘肝能夠滿足患者的正常生理需要。其他：無腹水、黃疸，無嚴(yán)重肝硬變及門靜脈高壓癥；無心、肺、肝、腎等重要臟器功能和凝血功能障礙；無上腹部開腹手術(shù)史及嚴(yán)重腹腔粘連者。禁忌癥1）囊腫開窗引流腫瘤性、寄生蟲性囊腫，肝囊腺及先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)癥。懷疑囊腫惡變。小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），及多發(fā)性肝囊腫晚期病人肝功能受損合并多囊腎、腎功能受損者或全身其它臟器嚴(yán)重癥者。囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者，以及囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與膽管相通。其他：如有明顯出血傾向及凝血功能障礙者；病人不能耐受麻醉或手術(shù)者；有上腹部手術(shù)史者等禁忌癥2）肝切除變過于接近大血管或病灶累及肝門、下腔靜脈；容易引起難以控制的大出血；或腫瘤直接侵犯下腔靜脈或第1和第2肝門血管。腫瘤較大，一般良性腫瘤直徑>15cm，惡性腫瘤直徑>10cm。肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)腫大，或腫瘤無包膜、邊界不清。肝功能分級差、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓及全身心肺情況不能耐受麻醉及手術(shù)；其他：如難以耐受氣腹病人；有明顯出血傾向及凝血功能障礙者；有上腹部手術(shù)史、腹腔粘連嚴(yán)重等當(dāng)然，某些適應(yīng)癥與禁忌癥并不是絕對適應(yīng)或禁忌，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而不斷變化，需根據(jù)臨床指導(dǎo)與病情而定。提示術(shù)前準(zhǔn)備1、完善各項檢查，全面檢查心、肺、肝、腎功能，掌握患者全身狀況和肝功儲備，進(jìn)行積極圍手術(shù)期對癥治療。2、進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前訓(xùn)練，如深呼吸、有效咳嗽、排痰,以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。3、指導(dǎo)患者術(shù)前1天禁食產(chǎn)氣類食物，防止腸脹氣，影響術(shù)野的顯露及胃腸功能的恢復(fù)。4、術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，合并感染者應(yīng)積極控制感染后再進(jìn)行手術(shù)。病人體位仰臥位頭高腳低根據(jù)手術(shù)部位適當(dāng)調(diào)整體位（如右腰部適當(dāng)墊高30o）30o儀器設(shè)備及手術(shù)站位儀器設(shè)備位于病人頭側(cè)、手術(shù)臺兩側(cè)，手術(shù)器械位于病人足側(cè)。手術(shù)者、第一助手站及第二助手站位隨腫瘤位置及術(shù)者習(xí)慣選擇。手術(shù)過程基本步驟囊腫開窗盡可能多地切除囊壁，囊腔充分敞開，一般開窗尺寸為囊腫直徑的1/3～1/2肝切除肝門血流阻斷離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等，（需要時切除膽囊）斷肝：器械：超聲刀、Ligasure、雙極電凝、Endo-GIA最后離斷剩余組織或韌帶留置引流管，取出標(biāo)本超聲刀切開囊壁腹腔鏡肝囊腫開窗引流靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁囊壁窗口盡量大，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶等，游離左肝外葉腹腔鏡左外葉切除EndoGIA離斷左肝靜脈腹腔鏡左外葉切除鐮狀韌帶左0.5cm超聲刀切肝EndoGIA離斷第II、III段肝蒂腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除基本同左外葉切除，斷肝位置距肝鐮狀韌帶右側(cè)約1cm腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除左半肝切除，一般需切除膽囊游離左肝動脈游離門靜脈左支腹腔鏡左半肝切除（解剖過程）預(yù)切線(肝缺血分界線)腹腔鏡右肝血管瘤切除（手輔助）Trocar位置及藍(lán)蝶腹腔鏡右肝血管瘤切除（手輔助）膽囊切除腹腔鏡右半肝切除解剖第一肝門游離夾斷右肝動脈游離夾斷右肝管，門靜脈右支腹腔鏡右半肝切除超聲刀切肝顯露下腔靜脈游離肝周韌帶腹腔鏡局部腫瘤挖除影像學(xué)結(jié)果：患者，男，54歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤1天”入院，行腹腔鏡下局部腫瘤挖除。腹腔鏡局部腫瘤挖除提起腫瘤，超聲刀沿腫瘤包膜外分離放置引流管切緣距離腫瘤至少1cm肝右葉前段的局部腫瘤腔鏡右肝手術(shù)視頻（舉例）腹腔鏡右肝手術(shù)（第Ⅵ段肝癌）術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗1）囊腫開窗引流1、導(dǎo)致難治性腹水

大量多囊肝的病人，采用腹腔鏡肝囊腫開窗要慎重！2、第Ⅶ、Ⅷ段肝囊腫行腔鏡肝囊腫開窗，易復(fù)發(fā)，效果差。

易與膈肌粘連，囊液無法引流，囊腫很快復(fù)發(fā)。

建議：Ⅶ、Ⅷ段肝囊腫行B超引導(dǎo)下的穿刺置管引流，向囊腔內(nèi)注射無水酒精治療。3、殘留囊腔囊壁出血及膽漏。

用碘伏紗布涂擦囊壁或用電凝器械燙囊壁。（×不可?。?/p>

易導(dǎo)致囊壁血管損傷引起大出血及膽管損傷引起膽漏。

建議：為減少囊壁分泌液體，可用無水酒精或7.5%碘酒浸泡殘余囊壁。術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗2）肝切除

1.氣體栓塞：發(fā)生率低，但一旦出現(xiàn)，危及生命。

2.意外損傷及出血①腹腔鏡超聲（LUS）+腹腔鏡左右半肝及葉、段的血流阻斷技術(shù)②如遇出血，切忌盲目多次鉗夾或電凝止血，這樣會增加損傷對側(cè)膽管的危險。若出血無法控制建議中轉(zhuǎn)開腹。③術(shù)后遲發(fā)性出血

3.膽漏注意精細(xì)操作

4.其他：如CO2氣體栓塞等腹腔鏡肝切除的個人心得出血的控制是LH成敗的關(guān)鍵多數(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因均是由出血難以控制而導(dǎo)致的出血的原因技術(shù)和經(jīng)驗腔鏡下斷肝不熟練，血管（主要是靜脈）處理不當(dāng)滲血處理不及時，問題“積少成多”，在中后期造成視野不清，形成惡性循環(huán)其它：Trocar選位、暴露、助手等腫瘤巨大腫瘤的周圍血管張力高，分支粗大，如斷肝平面貼近腫瘤常止血困難如何減少出血？做好功課病人的高矮、胖瘦，腫瘤的部位，Trocar的選位設(shè)計極其認(rèn)真地讀片，手術(shù)程序、斷肝平面預(yù)先設(shè)計，困難估計在前學(xué)他人，學(xué)自已如何減少出血？精細(xì)解剖，減少出血精細(xì)化解剖+阻斷入肝血流和控制中心靜脈壓，減少出血，粗管道結(jié)構(gòu)先夾閉再離斷，避免大塊凝固化分離。肝內(nèi)膽管結(jié)石者緊靠擴(kuò)張的膽管分離，避免撕裂肝靜脈引起出血。如何減少出血？常規(guī)使用超聲刀切肝合并有肝硬化患者，根據(jù)使用經(jīng)驗高頻電凝刀效果更好

電凝刀強(qiáng)度調(diào)到60-80W左右邊切邊凝，切割速度快，止血效果也滿意，可減少超聲刀使用的費用，但缺點是煙霧多，可以在切割時適當(dāng)排氣來減少煙霧的影響。如何減少出血？斷肝的技巧斷肝宜慢不宜快，薄層切割，精細(xì)解剖，力求使每一支血管都得以清晰顯露，止血是腔鏡肝切除中最耗時的步驟及時止血，尤其是滲血，不斷沖洗，始終保持術(shù)野清晰警惕血管“陷阱”一些部位如膽囊床深面血管多且密，有些區(qū)域血管有連續(xù)分支，清晰顯露每一支血管的周徑很重要較大的腫瘤周圍靜脈血管常張力高、壁薄，血管多，需謹(jǐn)慎注意某一肝葉血管離斷的順序，先動脈，后靜脈，否則可能造成后期肝組織滲血超聲刀斷肝要訣剪、切淺表肝組織：大塊剪切深層組織：薄層、小塊剪切推、刮縱向推，橫向刮