2024年醫(yī)療健康服務(wù)集團績效考核標準

2024年醫(yī)療健康服務(wù)集團中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核方法考核情況得分1.組織推進簽訂專科共建合作協(xié)議，制定專科共建幫扶實施方案，指定專人負責專科共建工作。制定并落實?？瓢l(fā)展規(guī)劃和培植機制，人才隊伍建設(shè)規(guī)劃和培養(yǎng)計劃，工作推進記錄完整。10一項不符合要求扣2分成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，有工作制度及記錄。10一項不符合要求扣3分2.技術(shù)下沉?？乒步▽ο屡舍t(yī)生納入成員單位管理，有制度、有獎懲；為下派醫(yī)生提供固定工作場所和配套設(shè)施，做好下派醫(yī)生的日?？记?，有簽到考勤記錄。查看工號、處方、文件等內(nèi)容。15一項不符合要求扣5分配合下派做好技術(shù)下沉、專科共建工作，工作記錄完整。（工作日志、會診、疑難討論、查房、理論、技能培訓(xùn)、月總結(jié)等）25一項不符合要求扣4分3.中醫(yī)藥服務(wù)設(shè)置中醫(yī)診室、中醫(yī)治療室、配備中醫(yī)診療設(shè)備，設(shè)備正常運行。規(guī)范開展艾灸、針灸、推拿、拔罐、刮痧穴位貼敷、等中醫(yī)藥適宜技術(shù)。20一項不符合要求扣4分運用中醫(yī)理論辨證規(guī)范處理常見病、多發(fā)病和慢性病，查看門診、處方、住院病歷。（理、法、方、藥一致，病歷符合書寫規(guī)范）20一項不符合要求扣4分

醫(yī)療健康服務(wù)集團護理質(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分4.病房管理1.病區(qū)整潔、舒適、安靜、安全，每日至少清掃兩次，每周大清扣一次。2.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。10一項不符合要求扣1分5.護理組織管理1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立了完善的護理管理組織體系。按照標準配置各層次護理管理人員，崗位職責明確。2.按照《護士條例》和《臨床護理實踐指南》等實施護理管理工作。制定符合醫(yī)院實際的護理工作制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程等。3.醫(yī)院有護理工作長期規(guī)劃、年度計劃；護理管理部門實行目標管理責任制。20一項不符合要求扣1分6.優(yōu)質(zhì)護理措施1.有年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案及目標，知曉率≥100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度及措施。2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%。3.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理內(nèi)容。25一項不符合要求扣1分7.護理人力資源管理1.有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定和績效考核制度。2.有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。3.按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護理人員。4.有護理人員在職教育培訓(xùn)計劃與考核制度。5.建立全院護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。25一項不符合要求扣1分8.臨床護理質(zhì)量管理1.認真貫徹落實《河南省醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度》，實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進。2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)實行責任制整體護理模式，執(zhí)行“護士包病人”的排班方式。3.護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。4.制定符合醫(yī)院實際的疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。5.制定醫(yī)囑核對及處理流程。20一項不符合要求扣1分醫(yī)療健康服務(wù)集團院感質(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分9.組織管理1、建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，成立醫(yī)院感染管理小組，有專人負責，職責明確，資料詳實。根據(jù)國家相關(guān)要求制定醫(yī)院感染管理各項工作制度和工作流程，并認真落實。2、每月進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查1次,每季度組織本單位質(zhì)量持續(xù)改進會議，對本單位醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行反饋、分析、整改，達到質(zhì)量持續(xù)改進，至少每半年召開一次專題會議，研究部署、協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作事宜，遇有特殊情況及時召開.10查看資料，1項不符合要求扣5分10.培訓(xùn)制定年度培訓(xùn)計劃并按計劃落實，至少每季度進行院感知識培訓(xùn)1次。培訓(xùn)資料齊全.抽查工作人員掌握醫(yī)院感染管理相關(guān)知識與技能。10查看資料，現(xiàn)場提問，1項不符合要求扣5分。11.醫(yī)院感染監(jiān)測1、制訂醫(yī)院感染監(jiān)測計劃.定期進行醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析及反饋，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。2、每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測。3、每半年進行1次紫外線燈管輻射強度監(jiān)測，并做好記錄。10查看資料，1項不符合要求扣3分，扣完為止。12.手衛(wèi)生1、手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置符合相關(guān)規(guī)范要求，手衛(wèi)生操作規(guī)范.2、院科兩級每月至少2次對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有工作記錄。20查看資料，現(xiàn)場考核，1項不符合要求扣5分，扣完為止。13.消毒隔離及無菌操作符合《病區(qū)感染管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等相關(guān)要求。30現(xiàn)場查看，1項不符合要求扣3分，扣完為止。14.職業(yè)安全防護嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，防護用品配置齊全，使用規(guī)范。工作人員熟練掌握職業(yè)暴露處置流程。10現(xiàn)場查看，1項不符合要求扣5分。

醫(yī)療健康服務(wù)集團科教質(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分16.培訓(xùn)內(nèi)容1.參加總院培訓(xùn)情況（不少于臨床人數(shù)的40%） 20查看計劃和培訓(xùn)記錄未制定培訓(xùn)計劃扣10分2.本院區(qū)是否制定培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)方式是否可行。20查看督導(dǎo)記錄和實地查看學(xué)習卡未打開就丟失的發(fā)現(xiàn)一人扣15分學(xué)習卡未打開或?qū)W習過程中丟失的酌情扣分3.培訓(xùn)計劃落實情況（對照培訓(xùn)計劃查看培訓(xùn)通知，培訓(xùn)課件、培訓(xùn)記錄、和影像資料，培訓(xùn)內(nèi)容和計劃是否相符）。30查看計劃和培訓(xùn)記錄未制定培訓(xùn)計劃扣10分其他根據(jù)情況酌情扣分17.學(xué)習卡學(xué)習情況1.學(xué)習卡學(xué)習情況（學(xué)習卡是否丟失、打開及學(xué)習內(nèi)容情況）15查看督導(dǎo)記錄和實地查看學(xué)習卡未打開就丟失的發(fā)現(xiàn)一人扣15分學(xué)習卡未打開或?qū)W習過程中丟失的酌情扣分2.查看本院區(qū)對學(xué)習卡督導(dǎo)情況，督導(dǎo)范圍是本院區(qū)和本鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有發(fā)放學(xué)習卡的醫(yī)生，督導(dǎo)內(nèi)容是學(xué)習卡學(xué)習內(nèi)容情況中的第1條內(nèi)容（每月兩次）15查看計劃和培訓(xùn)記錄未制定培訓(xùn)計劃扣10分其他根據(jù)情況酌情扣分醫(yī)療健康服務(wù)集團人事管理考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分18.考勤制度落實1.排班表；2.請假制度落實情況30一項不符合

要求扣1分19.職工個人檔案1.員工基本信息；2.相關(guān)證書復(fù)印件

3.榮譽證書復(fù)印件和進修證書復(fù)印件30一項不符合

要求扣1分20.專技人員資質(zhì)所有人員持證上崗；2.無證者不準單獨進行技術(shù)操作和單獨值班；40一項不符合

要求扣5分

醫(yī)療健康服務(wù)集團醫(yī)用耗材考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分21.耗材采購醫(yī)院是否存在違反規(guī)定私自采購、銷售、使用醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等產(chǎn)品。20現(xiàn)場查看，1項不符合要求扣2分22.帶量采購醫(yī)院是否推進執(zhí)行醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，高值醫(yī)用耗材是否通過省級集中采購平臺進行陽光采購。20現(xiàn)場查看，1項不符合要求扣2分23.管理制度醫(yī)用耗材管理制度、醫(yī)用耗材集中采購工作實施方案是否健全。20現(xiàn)場查看，1項不符合要求扣2分24.登記臺賬醫(yī)用耗材驗收登記臺賬是否完整20現(xiàn)場查看，1項不符合要求扣2分25.廉潔購銷反商業(yè)賄賂、廉潔購銷合同簽訂情況20現(xiàn)場查看，1項不符合要求扣2分

醫(yī)療健康服務(wù)集團藥事管理考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分26.藥品管理西藥、中成藥、中藥飲片相關(guān)管理制度健全，采購驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮等符合相關(guān)規(guī)定。20查看相關(guān)制度27.臨床用藥管理能夠合理使用抗菌藥物；執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度，有專人負責。10抽查處方、病歷，查看抗菌藥物應(yīng)用情況；查看不良反應(yīng)上報情況。28.處方管理處方書寫要規(guī)范，調(diào)配處方實行雙簽字，發(fā)藥復(fù)核率100%；每月進行處方點評工作，填寫處方評價表，建立不合理用藥處方登記本，對不合理用藥處方提出改進意見。10隨機抽查門診處方（含中藥飲片處方）；查看處方評價表；查看藥房不合理用藥登記本。29.藥房/庫房環(huán)境整潔干凈，區(qū)域劃分合理，物品定位放置，藥品按標識分類擺放整齊，符合院感要求；藥品在有效期內(nèi)，有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有近效期藥品登記表；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。20現(xiàn)場查看30.中藥房/中藥庫房中藥房、中藥庫房，應(yīng)避光通風，有防塵、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)備，應(yīng)設(shè)置溫濕度儀并有溫濕度記錄；中藥房及中藥庫房面積應(yīng)與診療業(yè)務(wù)相適應(yīng)。20現(xiàn)場查看31.煎藥室煎藥室布局合理，有相應(yīng)的規(guī)章制度，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理；煎藥室應(yīng)當定期消毒，有消毒記錄；煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄；煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。20現(xiàn)場查看醫(yī)療健康服務(wù)集團后勤質(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分32.組織管理成立后勤工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立各項考評細則、工作計劃、措施101、病媒生物防制工作有計劃、措施。2、后勤管理有計劃、措施。3、其它分管工作的計劃與措施。33.院內(nèi)環(huán)境院區(qū)內(nèi)地面衛(wèi)生清潔無垃圾、無積水、無雜物；綠化面積達到要求。廁所達到二級要求。水、電、氣無跑冒滴漏現(xiàn)象。20院內(nèi)衛(wèi)生達不到要求每處扣5分34.室內(nèi)環(huán)境辦公區(qū)內(nèi)設(shè)備、文件柜、辦公桌等物品清潔、無雜物、無灰塵，擺放整齊且定位有序。病房內(nèi)無四害痕跡25現(xiàn)場查看35.線路管理責任區(qū)內(nèi)不存在安全隱患和不安全行為（私拉亂扯電源線、使用大功率電器、線頭與易燃品混放等）；供電系統(tǒng)無虛接、漏電危險，配電箱安裝規(guī)范，無混接等不安全現(xiàn)象；不違規(guī)用電，無電動車在工作區(qū)充電25發(fā)現(xiàn)一項不合格扣5分，累計扣分，扣完為止。36.氧氣管理氧氣使用規(guī)范，有四防標識；醫(yī)療垃圾分類、存放規(guī)范；20發(fā)現(xiàn)一項不合格扣3分，累計扣分，扣完為止。

醫(yī)療健康服務(wù)集團安全生產(chǎn)質(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分37.組織領(lǐng)導(dǎo)方面1.安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組是否健全2.黨委（組）、行政會議分析、研究、部署安全生產(chǎn)和消防工作情況3.主要領(lǐng)導(dǎo)檢查督導(dǎo)情況4.黨政同責，一崗雙責落實情況25現(xiàn)場查看不符合1處扣1分38.消防安全1.安全生產(chǎn)和目標責任書履行情況2.易燃可燃夾芯彩鋼板綜合治理（豫安委〔2021〕19號）50現(xiàn)場查看不符合1處扣1分39.醫(yī)院平安建設(shè)1.組織是否健全。2.重點部位、重點場所、重點人群監(jiān)控設(shè)施是否符合相關(guān)要求。25現(xiàn)場查看不符合1處扣1分

醫(yī)療健康服務(wù)集團健康促進部質(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分40.中醫(yī)文化墻全覆蓋每個村室健康素養(yǎng)66條全覆蓋、中醫(yī)文化全覆蓋，（每村不少于60平方米），每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月隨機抽10個村室，每一個不達標村室扣2分，扣完為止。20現(xiàn)場查看41.中醫(yī)適宜技術(shù)全覆蓋每個村室中醫(yī)適宜技術(shù)項目不少于4項，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月隨機抽10個村室，每個村室每少一項扣1分，無登記扣1分，扣完為止。2042.中醫(yī)體質(zhì)辨識共計每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月不少于500人次，每少1人次扣0.2分，扣完為止，每個村室做好登記，無登記者扣1分。20查看數(shù)據(jù)43.慢病綜合干預(yù)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)針對重點人群，進行慢病綜合干預(yù)工作，查看各鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪情況，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽查10個村室，每有一個隨訪規(guī)范率低于70%以下扣2分，每發(fā)現(xiàn)一例死檔情況扣1分，扣完為止。20利用公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)線上查看44.在外務(wù)工人員享有同質(zhì)化健康管理每個村室建立常年在外務(wù)工人員臺賬本，重點人群做到每季度電話或微信溝通一次，給予健康指導(dǎo)。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽查10個村室，每一個村室未登記、未服務(wù)扣2分，扣完為止。2045.加分項目為在外務(wù)工人員提供全方位回鄉(xiāng)就醫(yī)診療綠色通道，做好登記，每回本集團住院就醫(yī)一人次加1分。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按月統(tǒng)計，次月1號之前以電子版形式報到公共衛(wèi)生部。報送后以核實結(jié)果為準再進行加分醫(yī)療健康服務(wù)集團信息化服務(wù)部質(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分46.遠程醫(yī)療遠程會診（各院區(qū)每月會診2例）、遠程病理、遠程心電、遠程影像及遠程檢驗正常運行且有記錄各院區(qū)建立規(guī)范的遠程會診登記表、會診資料40少1例記錄扣5分47.安全防護1.是否有安全殺毒軟件；2.是否存在無線網(wǎng)絡(luò)；3.內(nèi)外網(wǎng)防護是否安全（防火墻等防護設(shè)備）。4.密碼長度小于8位密碼復(fù)雜性驗證(是否有大小寫特殊字符)；5.密碼是否定期修改。40一項不符合要求扣8分48.使用規(guī)范與應(yīng)急1.設(shè)備使用操作是否規(guī)范（是否有設(shè)備標識）；2.U盤等外部存儲有無限制；3.是否有應(yīng)急演練；4.是否有應(yīng)急預(yù)案。20一項不符合要求扣5分

醫(yī)療健康服務(wù)集團醫(yī)?？瀑|(zhì)量考核標準醫(yī)院名稱：負責人簽名：日期：項目內(nèi)容分值考核辦法考核情況得分49.醫(yī)保門診管理（含門診統(tǒng)籌、門診慢性病、特殊用藥、重特大疾病)1、門診慢性病嚴格執(zhí)行專病專藥，禁止超慢性病目錄范圍用藥、超限制用藥、大處方用藥。20醫(yī)保部門、藥事部門，現(xiàn)場抽調(diào)處方查看。一項違規(guī)扣5分。2、門診統(tǒng)籌嚴禁“假就醫(yī)”。10醫(yī)保部門采取抽查回訪就醫(yī)患者。3、規(guī)范管理特殊藥品、重特大疾病用藥。10查看臺賬是否完整管理是否規(guī)范。一項不符合要求扣5分。50.醫(yī)保住院管理1、嚴禁“假住院”、掛床住院、冒名頂替、醫(yī)保醫(yī)師認真核實患者身份。20現(xiàn)場查看住院患者，回訪既往出