骨性關(guān)節(jié)炎診療1課件

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療概述骨關(guān)節(jié)炎〔Osteoarthritis〕OA指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。

OA以中老年患者多見，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75歲的人群那么達(dá)80%。該病的致殘率可高達(dá)53%。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱〔頸

椎和腰椎〕、髖、踝、手等關(guān)節(jié)我國衛(wèi)生部于2001年10月12日舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日〞宣傳活動(dòng)。每年10月12日也定為為世界骨關(guān)節(jié)日分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。

病癥及體征

關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾分?jǐn)?shù)至十幾分鐘，很少超過30min。關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)Bouchard結(jié)節(jié)。局部膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大。骨摩擦音〔感〕：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音〔感〕，多見于膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)，無力，行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動(dòng)障礙。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反響蛋白〔CRP〕和血細(xì)胞沉降率〔ESR〕輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。

X線檢查非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和〔或〕囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，局部關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2、X線片〔站立或負(fù)重位〕示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和〔或〕囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3、關(guān)節(jié)液〔至少2次〕清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4、中老年患者〔≥40歲〕5、晨僵≤30min6、活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音〔感〕注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA

膝關(guān)節(jié)OA病癥疼痛：活動(dòng)痛——持續(xù)痛——夜間痛畸形：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻關(guān)節(jié)活動(dòng)限制壓痛腫脹積液步態(tài)〔側(cè)向不穩(wěn)〕下肢力線測(cè)量：脛股角〔FTA)

>180度為內(nèi)翻<180度為外翻X線片單腿站立正位髕股關(guān)節(jié)軸位分類AHLBACK法內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，髕股關(guān)節(jié)的間隙作觀察程度分級(jí)1、關(guān)節(jié)間隙狹窄〔50%關(guān)節(jié)軟骨磨損〕2、關(guān)節(jié)線消失3、輕度骨磨損4、中度骨磨損〔磨損0.5—1.0CM〕5、嚴(yán)重骨磨損及關(guān)節(jié)脫位治療非藥物治療1．患者教育：自我行為療法〔減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，防止不良姿勢(shì)，防止長時(shí)間跑、跳、蹲，減少或防止爬樓梯〕，減肥，有氧鍛煉〔如游泳、自行車等〕，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練〔如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度〕，肌力訓(xùn)練。2．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反響，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激〔TENS〕等。3.行動(dòng)支持：主要減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。4．改變負(fù)重力線：根據(jù)膝關(guān)節(jié)所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。

藥物治療1．局部藥物治療：在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑〔辣椒堿等〕。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反響輕微。對(duì)于中重度疼痛可

聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。

藥物治療全身鎮(zhèn)痛藥物：依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。(1)用藥原那么：①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。③盡量使用最低有效劑量，防止過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能常用藥物解熱鎮(zhèn)疼藥：對(duì)乙酰氨基酚〔撲熱息痛〕等非甾體抗炎藥：洛索洛芬雙氯芬酸消炎痛激素類抗炎藥：糖皮質(zhì)激素類藥物OA患者一般選用對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg藥物治療關(guān)節(jié)腔注射：①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明

質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。②糖皮質(zhì)激素，對(duì)NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素藥物治療改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物

多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者病癥。雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。。氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的根本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對(duì)軟骨細(xì)胞的損害，同時(shí)本品能影響炎癥過程。氨基葡萄糖有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用。外科治療的目的在于：(1)進(jìn)一步協(xié)助診斷(2)減輕或消除疼痛(3)防止或矯正畸形(4)防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重(5)改善關(guān)節(jié)功能髕股型骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)型及內(nèi)側(cè)-髕股型外側(cè)型及外側(cè)-髕股型人工膝關(guān)節(jié)置換開展分期：1、人工膝關(guān)節(jié)早期探索階段〔1860-1950〕2、人工膝關(guān)節(jié)形成階段〔1950-1970〕鉸鏈型假體和非鉸鏈型幾何假體3、現(xiàn)代