消渴目病中醫(yī)診療方案

消渴目?。ㄌ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變）中醫(yī)診療方案irL=一、概念:消渴目病是指由消渴病引起的內(nèi)障眼病，本病多為雙眼先后或同時(shí)發(fā)病，對視力造成嚴(yán)重影響。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的糖尿病視網(wǎng)膜病變。二、 病因病機(jī)：1、 病久傷陰或素體陰虧，虛火內(nèi)上，火性炎上，灼傷目中血絡(luò)，血溢絡(luò)外。2、 氣陰兩虧，目失所養(yǎng)，或因虛致瘀，血絡(luò)不暢而成內(nèi)障。3、 飲食不節(jié)，脾胃受損，或情志傷肝，肝郁犯脾，致脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅。4、 稟賦不足，臟腑柔弱，或勞傷過度，傷耗腎精，脾腎兩虛，目失濡養(yǎng)。三、 診斷：（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照“新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)眼科學(xué)》”）（1） 單眼或雙眼視物模糊。（2） 有明確的消渴病史。（3） 眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜特征性改變：微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫或視網(wǎng)膜新生血管等。（4） 熒光素鈉眼底血管造影檢查。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期有糖尿病病史并出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、硬性滲出、軟性滲出、黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管等即可診斷為糖尿病性?視網(wǎng)膜病變（DR）。DR臨床分期（采用2002年悉尼國際眼科學(xué)會(huì)議等制定的新標(biāo)準(zhǔn)。）分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變輕度非增生性DR中度非增生性DR重度非增生性DR無異常僅有微動(dòng)脈瘤除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性DR的改變出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性DR的體征：任一象限出現(xiàn)〉20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在＞2個(gè)象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變③>1個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜微血管異常增生性DR增生性DR出現(xiàn)以下任一改變:①新生血管形成②玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血①新生血管形成②玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血黃斑水腫的臨床分級無明顯黃斑水腫在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫遠(yuǎn)離黃斑中心的后極部分視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未累及黃斑中重度糖尿病性黃板水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心黃斑水腫的臨床分級無明顯黃斑水腫在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫遠(yuǎn)離黃斑中心的后極部分視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未累及黃斑中重度糖尿病性黃板水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心（二）癥候診斷肝腎虧虛，氣滯血瘀：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜滲出水腫、出血、有棉絮斑形成；形體偏瘦，身體某單位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔少，脈澀。陰虛燥熱證：眼底可見微動(dòng)脈瘤、出血、滲出等；兼見口渴多飲、消谷善饑，或口干舌燥，腰膝酸軟，心煩失眠；舌紅苔淡薄白，脈細(xì)數(shù)。氣陰兩虛證：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜、黃斑水腫，視網(wǎng)膜滲出出血等；面色少華，神疲乏力，少氣懶言，咽干自汗、五心煩熱；舌淡，脈虛無力。脾腎兩虛證：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜、黃斑水腫，棉絮斑出視網(wǎng)膜滲出出血等；形體消瘦，頭暈耳鳴、形寒肢冷，面色萎黃或浮腫、陽萎、夜尿頻、量多清長或混如脂膏，嚴(yán)重者尿少而面色眺白，舌體胖，脈沉弱。瘀血內(nèi)阻證：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜新生血管，反復(fù)發(fā)生大量出血，視網(wǎng)膜增殖；兼見胸悶，頭昏目眩，肢體麻木；舌質(zhì)暗，脈弦或細(xì)澀。痰瘀阻滯證：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜滲出水腫、新生血管、出血、玻璃體可有灰白增殖條索或與視網(wǎng)膜相牽、視網(wǎng)膜增殖膜；形盛體胖，頭身沉重，身體某單位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚膩，脈弦滑。四、辨證論治：1、 肝腎虧虛，氣滯血瘀（此型是我院根據(jù)多年臨床實(shí)踐提出的一分型，主要用于治療增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床療效較好，枸杞山藥丸已申請?jiān)簝?nèi)制劑）癥狀：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜滲出水腫、出血、有棉絮斑形成；形體偏瘦，身體某單位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔少，脈澀。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血明目方藥：枸杞山藥丸枸杞子30g，山藥30g，菟絲子30g，山茱萸30g，桃仁10g，紅花10g，水蛭5g，虻蟲5g，西洋參20g，白術(shù)12g，茯苓12g，炙甘草6g糖尿病視網(wǎng)膜病變多是發(fā)病日久導(dǎo)致肝腎虧虛、氣血不足，氣滯血瘀；或因氣虛血運(yùn)失統(tǒng)，溢于脈外而成瘀血；瘀血阻絡(luò)，新血不生，目無所養(yǎng)發(fā)為本病。方中西洋參、白術(shù)、茯苓、炙甘草，益氣健脾；枸杞子、菟絲子、山藥、山茱萸補(bǔ)益肝腎；桃仁、紅花、水蛭、虻蟲活血袪瘀。諸藥合用，共奏益氣健脾、活血化瘀、養(yǎng)肝明目之功。2、 陰虛燥熱證眼底可見微動(dòng)脈瘤、出血、滲出等；兼見口渴多飲、消谷善饑，或口干舌燥，腰膝酸軟，心煩失眠；舌紅苔淡薄白，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤燥，涼血化瘀方藥：玉泉丸合白虎加人參湯加減。黃連9g>干葛15g、天花粉15g、石膏20g、知母9g、麥門冬（去心）12g、人參15g、五味子12g、生地汁30g、蓮肉12g、烏梅肉12g、當(dāng)歸12g、甘草6g方中可加丹皮、赤芍以涼血化瘀。口渴甚者可酌加天冬、麥冬、元參、石斛以潤燥生津；尿頻者可加山藥、枸杞子、桑螵蛸以滋陰固腎；視網(wǎng)膜出血鮮紅可加白茅根、槐花、大薊、小薊以y京血止血。3、 氣陰兩虛證癥狀：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜、黃斑水腫，視網(wǎng)膜滲出出血等;面色少華，神疲乏力，少氣懶言，咽干自汗、五心煩熱；舌淡，脈虛無力。治法：益氣養(yǎng)陰、利水化瘀方藥：六味地黃湯全生脈散加減。人參15g、麥冬15g、五味子12g、生地30g、山藥24g、山萸肉24g、丹皮9g、茯苓9g、澤瀉9g自汗、盜汗加黃芪、生地、牡蠣、浮小麥以益氣固表；視網(wǎng)膜水腫，滲出多者，宜加豬苓、車前子、益母草以利水化瘀；視網(wǎng)膜出血者，可加三七、旱蓮草以活血化瘀。4、 脾腎兩虛證癥狀：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜、黃斑水腫，棉絮斑出視網(wǎng)膜滲出出血等；形體消瘦，頭暈耳鳴、形寒肢冷，面色萎黃或浮腫、陽萎、夜尿頻、量多清長或混如脂膏，嚴(yán)重者尿少而面色眺白，舌體胖，脈沉弱。治法:溫陽益氣，利水消腫。方藥：加味腎氣丸加減。附子（炮）15g，白茯苓30g，澤瀉30g，山茱萸（取肉）30g，山藥（炒）30g，車前子（酒蒸）30g，牡丹皮30g（去木），官桂（不見火）15g，川牛膝（去蘆，酒浸）15g，熟地黃15g。視網(wǎng)膜水腫明顯者，加豬苓、澤蘭以利水滲濕；視網(wǎng)膜棉絮斑多者，宜加法夏、浙貝、蒼術(shù)以化痰散結(jié)；夜尿頻、量多清長者酌加巴戟天、淫羊蕾、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽。5、 瘀血內(nèi)阻證癥狀：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜新生血管，反復(fù)發(fā)生大量出血，視網(wǎng)膜增殖；兼見胸悶，頭昏目眩，肢體麻木；舌質(zhì)暗，脈弦或細(xì)澀。治療：化瘀通絡(luò)方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、赤芍10g、生地30g、川芎10g、枳殼10g、桔梗10g、柴胡12g、牛膝9g、甘草6g。視網(wǎng)膜新鮮出血者，可加大薊、小薊、生蒲黃、生三七粉以止血通絡(luò)；陳舊出血者，加牛膝、葛根以活血通絡(luò)；有纖維增殖者，宜加生牡蠣、僵蠶、浙貝、昆布以除痰散結(jié)。6、痰瘀阻滯證癥狀：視力下降，或眼前有黑影飄動(dòng)，眼底可見視網(wǎng)膜滲出水腫、新生血管、出血、玻璃體可有灰白增殖條索或與視網(wǎng)膜相牽、視網(wǎng)膜增殖膜；形盛體胖，頭身沉重，身體某單位固定刺痛，口唇或肢端紫暗；舌紫有瘀斑，苔厚膩，脈弦滑。治法：健脾燥濕，化瘀袪瘀方藥：溫膽湯加減。半夏12g、陳皮12g、甘草9g,炙茯苓12g、枳實(shí)12g、竹茹12g、生姜五片，大棗一枚，上銼為散.每服四大錢（12g），水一盞半，加生姜五片，大棗一枚方中加丹參、郁金、山楂、僵蠶以袪痰解郁、活血袪瘀；玻璃體有灰白增殖條索、視網(wǎng)膜增殖膜者，酌加浙貝、昆布、海藻、莪術(shù)以活血軟堅(jiān)散結(jié)。五、 科室特色療法：（1） 中藥藥渣做濕熱敷，根據(jù)辯證分型，將中藥煎湯作濕熱敷。（2） 針灸治療，取穴足三里、三陰交、足光明、風(fēng)池、合池。（3） 耳穴治療，取肝、脾、腎、內(nèi)分泌、眼行耳穴壓豆。（4） 浴眼保健操（此療法為我們根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)）：先讓病人兩手掌相對，用力相搓極熱時(shí)，立即用兩手分別捂住雙眼35分鐘，然后再重復(fù)多遍，閉目運(yùn)眼，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，順時(shí)針8下，逆時(shí)針8下，意念青春，兩目光彩，炯炯有神。（5） 中藥足浴（四物湯加減）以改善下肢血液循環(huán)。（6） 熱敏灸：根據(jù)病人四診資料辨證取穴，以激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)正氣。六、 療效評價(jià)：（一）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效（1） 視力進(jìn)步N4行，或視力N1.0。（2） 眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管數(shù)由（+++）減少到（++）、或由（++）減少到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+++）減少到（+）、或由（++）減少到消失；滲出量由(+++)減少到(++)、或由(++)減少到(+)、或由(+)到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有2項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短、黃斑水腫程度明顯減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。有效視力進(jìn)步N2行。眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管數(shù)由(+++)減少到(++)、或由(++)減少到(+)、或由(+)到消失；眼底出血量由(+++)減少到(+)、或由(++)減少到消失；滲出量由(+++)減少到(++)、或由(++)減少到(+)、或由(+)到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有1項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間縮短、黃斑水腫程度減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。無效各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。惡化視力退步N2行。眼底照相顯示視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管等增殖性改變。眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大，黃斑水腫加重，血管滲漏增加。注：視力檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表。(+)表示較少，易數(shù)；(++)表示較多，不易數(shù)；(+++)表示微血管瘤很多，不可數(shù)，出血及滲出量多，融合成片。療效評定時(shí)，視力、眼底照相機(jī)熒光造影3項(xiàng)中具備2項(xiàng)。(二)中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)積分法判定證候療效。評定依據(jù)證候中主證和次證分級量化積分值減少。計(jì)算公式有效率=[(治療前積分-治療后積分)：治療前積分]X100%評定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：證候中主證和體征全部消失，有效率95%以上。顯效：證候中的主證絕大部分消失，有效率70%以上。有效：證候中的主證基本消失，有效率60%以上。無效：證候中的主證有一定改善或無改善，有效率V30%。七、 難點(diǎn)分析糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是成年盲人中致盲的重要原因。隨著糖尿病患者逐年增加，DR發(fā)病率在視網(wǎng)膜血管病中己居首位，早期發(fā)現(xiàn)、及早防治顯得非常必要。目前由于內(nèi)科在治療糖尿病中使用了胰島素及各種降糖藥物，糖尿病得了較好的控制，患者的生命威脅得到相當(dāng)緩解，但是并發(fā)癥尤其是眼部并發(fā)癥，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，而且目前還沒有一種理想的防治方法。如何早期預(yù)防和控制DR的發(fā)生發(fā)展是目前急待解決的問題。由于許多患者糖尿病無明顯臨床癥狀，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。部分患者首次就診的主訴為視力下降，行眼科檢查后眼底已有DR的臨床表現(xiàn)，行血糖檢查發(fā)現(xiàn)血糖極高，此時(shí)一般糖尿病患病已有五年以上。因此，在普通人群中加大糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)的宣傳顯的尤為必要。中醫(yī)中藥對消渴目病治療的主要目的是穩(wěn)定和提高視力，防止病變向增殖期發(fā)展，以免造成實(shí)視力的喪失，這是治療的難點(diǎn)所在。中醫(yī)臨床觀察的主要臨床指標(biāo)是視力的改善，眼底出血及滲出吸收，以及眼底熒光血管造影的進(jìn)一步檢查。中醫(yī)治療本病主要是通過全身辯證，根據(jù)全身癥狀及眼底表現(xiàn)而用藥治療，臨床實(shí)踐證明，對尚未進(jìn)入增殖期的病人積極采用中藥辯證治療，可以使病人視力穩(wěn)定或有所提高，明顯阻止或減少病人眼底新生血管的發(fā)生，這是我們現(xiàn)在及今后研究的重點(diǎn)。但在治療中，有些病人的視力下降，眼底的病變并不能停止在非增殖期，而是向增殖期進(jìn)展，由于病變至增殖期，患者視力極差，大部分患者甚至醫(yī)生都選擇或推薦做手術(shù)，而非中醫(yī)治療，使得中醫(yī)治療在本期患者中應(yīng)用極少，臨床經(jīng)驗(yàn)不足。這是我們今后還要不斷深入研究的問題。八、 應(yīng)對措施對糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變早期的病人，我們應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)社區(qū)服務(wù)，定期到社區(qū)去宣傳視力預(yù)防保健知識(shí)，在重點(diǎn)人群(如肥胖者)中定期開展糖尿病及視力篩查，對高危人群在健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行非藥物，及采取健康的生活方式，包括減輕精神壓力、保持平衡心理、控制體重、減少食鹽攝入量、注意補(bǔ)充鈣和鉀、多吃蔬菜和水果、避免過量飲酒，同時(shí)要適量運(yùn)動(dòng)、不吸煙等。對篩查中發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人納入規(guī)范化病人管理。對于篩查中發(fā)現(xiàn)的視力異常者進(jìn)一步檢查，對于明確診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變的，采用綜合治療方案進(jìn)行干預(yù)，一般療效較為滿意?？v觀以往中醫(yī)對消渴目病的認(rèn)識(shí)，多從以下兩個(gè)方面論述，一是陰虛燥熱，精血虧損；二是久病入絡(luò)，以血瘀為主。近年來隨著對糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)理、病理等研究的不斷深入，中醫(yī)病機(jī)及證型研究亦不斷深入。通過臨床實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)合眼底病變，使中醫(yī)辯證與西醫(yī)分型有機(jī)結(jié)合，近年來國內(nèi)學(xué)者對消渴目病的病機(jī)研究逐漸深入，通過我們臨床觀察消渴目病的發(fā)生與發(fā)展，大多是由陰虛至氣陰兩虛再至陰陽兩虛逐漸轉(zhuǎn)化的過程。通過臨床實(shí)踐，我們結(jié)合眼底熒光素造影、血液流變學(xué)檢查結(jié)果分析，血瘀始終貫穿疾病發(fā)展的始終。通過臨床實(shí)踐觀察，我們發(fā)現(xiàn)消渴虛目病在由陰虛燥熱證向氣陰兩虛及陰陽兩虛的轉(zhuǎn)化的過程中，視網(wǎng)膜損害的程度在逐漸加重，視力逐漸下降，眼底出血、滲出、棉絮斑、新生血管在不斷增多，因此，我們認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，消渴日久，傷精耗氣，氣陰不足，肝腎兩虧，瘀血阻絡(luò)，目失濡養(yǎng)，而致視物不清，從而導(dǎo)致“糖尿病視網(wǎng)膜病變”的發(fā)生，若治不及時(shí)，必將導(dǎo)致失明。由此在臨床實(shí)踐中，我們在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變還沒能進(jìn)入增殖期時(shí)，就積極采用滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣、活血袪瘀，明目益視的治療方法，以穩(wěn)定和防止病人視力下降和眼底病變出血及滲出加重。方以枸杞山藥丸（枸杞子、山藥、菟絲子、山茱萸、桃仁、紅花、水蛭、虻蟲、西洋參、白術(shù)、茯苓、炙甘草）口服，臨床實(shí)踐證明，該藥對提高病人的視力，促進(jìn)眼底出血及滲出的吸收，減少或阻止新生血管的發(fā)生是非常有幫