第九章麻醉性鎮(zhèn)痛藥課件

鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）1概念：一類主要作用于CNS，在不影響意識(shí)和其它感覺的情況下，能選擇性

消除或緩解疼痛，但反復(fù)使用易成癮的藥物。2阿片的來源鴉片的來源34分類6阿片類生物堿嗎啡 可待因人工合成藥

哌替啶 噴他佐辛芬太尼 強(qiáng)痛定曲馬朵 二氫埃托啡第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥opioids7嗎啡8藥動(dòng)學(xué)藥理作用臨床用途不良反應(yīng)及禁忌癥一、藥動(dòng)學(xué)9可通過胎盤到達(dá)胎兒，可少量經(jīng)乳汁排出維持時(shí)間只有4—5小時(shí)，但已經(jīng)有緩釋片可達(dá)12小時(shí)

如

美施康定二、藥理作用

★原理 激動(dòng)μ

κ

σ

δ受體SP:P物質(zhì)

E:腦啡肽E

E10二、藥理作用☆原理：與痛覺N末稍突觸前、后膜上阿片R結(jié)合，激動(dòng)阿片RP物質(zhì)的釋放↓突觸后膜超極化阻斷痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用11前膜的Ca2+內(nèi)流↓（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效

★部位：脊髓膠質(zhì)區(qū)、腦室、中腦導(dǎo)水管鎮(zhèn)靜：消除緊張/恐懼/焦慮/欣快感部位：邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽反射/孤束核阿片受體呼吸抑制催吐：延腦催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ縮瞳：中腦蓋前核中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔2.興奮1.

抑制作用三鎮(zhèn)一抑制12抑制呼吸13

小劑量：呼吸變慢而深大劑量：呼吸慢而淺，致死主因機(jī)理：作用于腦干臂旁核的阿片受體，降低中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制延髓腦橋呼吸調(diào)整中樞搶

救：人工呼吸、給氧；拮抗藥納洛酮

★（二）對(duì)心血管系統(tǒng)的作用A.促進(jìn)組胺釋放

B.抑制呼吸C.激動(dòng)孤束核的阿片受體交感神經(jīng)興奮性小V、小A擴(kuò)張心臟前后負(fù)荷血中CO2↑143.對(duì)平滑肌的作用便秘、止瀉腸道腺體分泌肛門等括約肌收縮排便中樞B.

Oddi氏括約肌痙攣C.

支氣管平滑肌D.

子宮平滑肌15E.膀胱A、對(duì)胃腸道的影響a.胃腸平滑肌的張力表116阿片受體激動(dòng)與效應(yīng)關(guān)系效

應(yīng)受

體μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平+*++脊髓水平++*+*呼吸抑制+—±縮瞳+++止咳+——鎮(zhèn)靜（欣快）+++（焦慮，煩燥不安）胃腸活動(dòng)（抑制）+—±免疫抑制+——注：+有作用，—無作用；±可疑；*主要部位三、臨床用途1.鎮(zhèn)痛：急性銳痛，晚期癌痛，心肌梗死引起的劇痛，腎、膽絞痛：須合用阿托品2.心源性哮喘①擴(kuò)張外周血管心臟前、后負(fù)荷③鎮(zhèn)靜作用解除焦慮恐懼緩解呼吸急促喘息間接↓心臟負(fù)擔(dān)3.止瀉：常用阿片酊或復(fù)方樟腦酊②呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性17四、不良反應(yīng)副作用：惡心、便秘、排尿困難、嗜睡耐受性及成癮性3.

急性中毒：4.A、嗜睡、昏迷特征B、呼吸深度抑制

C、針尖樣瞳孔搶救：給氧、人工呼吸、iv

納洛酮、升壓等18五、禁忌癥19分娩止痛、支氣管哮喘、顱腦外傷等顱內(nèi)壓升高者、肺源性心臟病、哺乳婦止痛第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥20哌替啶

(度冷丁Pethidine,Dolantin)[作用特點(diǎn)]21鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/10,持續(xù)2-4小時(shí).抑制呼吸及成癮性較嗎啡輕.無明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用。可引起體位性低血壓、顱內(nèi)壓升高.對(duì)胃腸平滑肌興奮作用比嗎啡弱,不引起便秘；也不影響縮宮素的作用。[應(yīng)用]鎮(zhèn)痛:

劇痛,如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷等.

膽絞痛、腎絞痛：宜合用阿托品

應(yīng)慎用于分娩鎮(zhèn)痛,臨產(chǎn)前2-4小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用麻醉前給藥人工冬眠療法心源性哮喘：代替嗎啡應(yīng)用22[不良反應(yīng)]23有頭暈、惡心、嘔吐(興奮CTZ),心動(dòng)過速、體位 低血壓.中毒劑量可致呼吸抑制、震顫、驚厥.連續(xù)用藥物1-2周可致耐受和成癮,一旦停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀.[禁忌癥]同嗎啡.阿法羅定（安那度）24短效，s.c.10~20min，5分鐘起效，維持2h；鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于哌替啶,用于小手術(shù)、泌尿科器械檢查,分娩止痛、內(nèi)臟絞痛；呼吸抑制作用弱,有成癮性但較弱。芬太尼25鎮(zhèn)痛效力比嗎啡強(qiáng)100倍,作用發(fā)生快,但持續(xù)時(shí)間較短.成癮性較輕.用于各種劇痛和作為麻醉輔助用藥：與神經(jīng)安定藥氟哌利多合用.二氫埃托啡鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1200倍,作用僅2小時(shí).成癮性較嗎啡輕.美沙酮（methadone）26作用與嗎啡相似，主要是μ受體激動(dòng)藥，臨床可用于創(chuàng)傷、手術(shù)后、晚期癌癥等原因引起的劇痛；其耐受性、依賴性產(chǎn)生較慢且易于治療，故臨床常用于嗎啡、海洛因依賴者的戒毒替代治療（脫毒）噴他佐辛pentazocine，鎮(zhèn)痛新27阿片R的部分激動(dòng)藥，激動(dòng)κ、σ.R，拮抗μ.R，故成癮性極小(非麻醉藥品)；藥理作用與嗎啡相似而較弱:鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/3；對(duì)心血管作用與嗎啡不同，大劑量可使心率加快，血壓升高。第三節(jié)

羅(顱)通定28鎮(zhèn)痛作用:度冷丁>羅通定>解熱鎮(zhèn)痛藥；也具有鎮(zhèn)靜催眠作用：對(duì)慢性持續(xù)性疼痛及內(nèi)臟鈍痛效果較好,創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛效果差.用途：胃腸道、肝膽系統(tǒng)疾病引起的疼痛及搏動(dòng)性頭痛.月經(jīng)痛和分娩痛；疼痛引起的失眠。不良反應(yīng)少、無成癮性；治療量無呼吸抑制第四節(jié) 阿片受體拮抗劑29納洛酮(naloxone)納曲酮(naltrexone)競爭性阻斷阿片受體,本身無明顯藥理效應(yīng)及毒性 ①嗎啡