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工傷意外死亡賠償協(xié)議_第3頁(yè)
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第頁(yè)共頁(yè)工傷意外死亡賠償協(xié)議甲方：____________（以下簡(jiǎn)稱“用人單位”）地址：____________乙方：____________（以下簡(jiǎn)稱“被用工人”）身份證號(hào)碼：____________住址：____________經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，就乙方因工傷意外導(dǎo)致死亡，甲方對(duì)乙方家屬的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條賠償金額及方式1.甲方同意支付乙方家屬以下賠償金額：（1）喪葬費(fèi)：____________元；（2）撫恤金：____________元；（3）精神損害撫慰金：____________元；（4）其他相關(guān)費(fèi)用（如法律事務(wù)費(fèi)）：____________元。2.上述賠償金額共計(jì)為：____________元。3.賠償款項(xiàng)應(yīng)一次性支付至乙方家屬指定的銀行賬戶上，乙方家屬提供準(zhǔn)確無誤的收款賬戶信息。第二條過失責(zé)任確認(rèn)1.乙方家屬確認(rèn)，乙方是在工作期間因工傷意外導(dǎo)致死亡，甲方對(duì)此沒有過錯(cuò)。2.乙方家屬確認(rèn)，甲方已盡到提供安全、健康的工作環(huán)境和必要的安全培訓(xùn)義務(wù)，乙方遭受工傷意外死亡是不可預(yù)見的、不可避免的。第三條乙方家屬的權(quán)利義務(wù)1.乙方家屬同意接受甲方提供的賠償金額，不再向甲方追加要求。2.乙方家屬確認(rèn)，已經(jīng)接收到甲方提供的賠償款項(xiàng)，并確認(rèn)款項(xiàng)數(shù)額準(zhǔn)確無誤。第四條協(xié)議的生效和履行1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至賠償款項(xiàng)支付完畢時(shí)終止。2.乙方家屬同意，在收到賠償款項(xiàng)的十個(gè)工作日內(nèi)，簽署接收確認(rèn)書并提供給甲方。第五條爭(zhēng)議解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向相關(guān)仲裁機(jī)構(gòu)提起仲裁。第六條其他事項(xiàng)本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商處理。第七條附件本協(xié)議附件為乙方家屬的身份證明、法律咨詢及仲裁機(jī)構(gòu)協(xié)議等相關(guān)材料。甲方（用人單位）：乙方（被用工人家屬）：簽字：______________________簽字：______________________日期：_______

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