醫(yī)學(xué)美容科乳房美容手術(shù)診療規(guī)范診療指南2023版

乳房美容手術(shù)診療規(guī)范診療指南第一節(jié)乳房過小第二節(jié)乳房肥大第三節(jié)乳房下垂第四節(jié)乳房不對稱第五節(jié)乳頭內(nèi)陷第六節(jié)乳頭肥大、過長第七節(jié)副乳第八節(jié)男性乳房發(fā)育癥第九節(jié)乳房缺失第十節(jié)乳頭、乳暈缺失

第一節(jié)乳房過小【概述】女性乳房過小，多見于原發(fā)性乳房發(fā)育不良或哺乳后腺體繼發(fā)萎縮，雌激素水平正常，少數(shù)可由外傷、炎癥等腺體破壞所致?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)分為兩種類型，一是乳腺腺體發(fā)育過小，缺乏乳房隆突，乳頭乳暈復(fù)合體發(fā)育良好；二是乳腺腺體發(fā)育不良，乳房隆突存在但較正常為小，患者胸部扁平。哺乳后繼發(fā)性乳房腺體萎縮者還可表現(xiàn)為乳房松垂、兩側(cè)不對稱等。乳房過小者外形上缺乏圓潤、優(yōu)美的曲線?！驹\斷要點】1.了解是先天性還是哺乳后繼發(fā)性的乳房過小。2.體檢示胸部扁平，乳房平坦或接近平坦，乳腺腺體組織量少。3.體檢以及B超除外乳腺占位性病變，了解第二性征的發(fā)育情況，排除全身性疾病。4.檢查乳房的形態(tài)、大小，有無下垂、不對稱等，確定假體的大小。5.檢測胸大肌發(fā)育情況。6.了解有無漏斗胸、雞胸等胸廓畸形。7.了解患者的意愿、對乳房大小的要求，以及患者的精神狀態(tài)是否合適手術(shù)?！局委煼桨讣霸瓌t】1.術(shù)前了解患者的全身狀況，有無出血史以及全身性嚴(yán)重疾患，檢查出凝血時間。對長期口服激素、避孕藥等藥物者，術(shù)前停藥2周。2.乳房過小的治療采用隆乳術(shù)。3.采用乳房假體隆乳術(shù)（1）手術(shù)切口常用有三種：乳暈周圍切口、乳房下皺襞切口和腋窩切口。另有乳頭基部切口，適用于充注式手術(shù)。（2）假體置入部位有乳腺下和胸大肌下兩種。4.特殊情況下隆乳，如管狀乳房、Poland綜合征、嚴(yán)重消瘦者需根據(jù)具體情況確定分離范圍和假體放置層次。第二節(jié)乳房肥大【概述】乳房過度發(fā)育使乳房體積過度增大，形成乳房肥大癥（macromastia），俗稱巨乳癥。乳房肥大常見于青春期的乳腺過度增生和繼發(fā)于哺乳、肥胖后乳房肥大兩種情況，少數(shù)由于內(nèi)分泌異常引起?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為乳房體積過度增大，站立位時伴有不同程度上的乳房下垂。嚴(yán)重的乳房肥大和下垂，其乳房下緣可超越臍孔，甚至達(dá)恥骨水平。肥大的乳房垂在前胸可引起肩背部酸痛，乳罩帶在肩部勒出較深的溝痕。重度肥大的乳房可以造成駝背和胸廓畸形。天氣炎熱時，兩側(cè)乳房之間以及乳房下皺襞區(qū)易生痱子、濕疹或皮膚糜爛，使患者飽受身心痛苦，失去自信?！驹\斷要點】1.了解月經(jīng)史、妊娠史、哺乳史和家族史。2.體檢乳房體積巨大，重量超過350g，常伴有不同程度的乳房下垂。3.B超了解乳房肥大是以腺體組織增生還是脂肪組織增生為主。4.除外內(nèi)分泌異常引起的巨乳。5.根據(jù)乳房肥大和乳房下垂的程度，將巨乳分為3類，即輕度乳房肥大下垂（乳頭下降1～7cm，每側(cè)切除乳房組織量<200g）、中度乳房肥大下垂（乳頭下降7.1～12cm，每側(cè)切除乳房組織量200～700g）、重度乳房肥大下垂（乳頭下降>12.1cm，每側(cè)切除乳房組織量>700g）?！局委煼桨讣霸瓌t】采用乳房縮小整形術(shù)使肥大及下垂的乳房達(dá)到外形改善的目的。1.單純脂肪抽吸法乳房縮小術(shù)適用于輕中度乳房肥大，乳房形態(tài)良好，以脂肪組織增生為主及對瘢痕特別敏感的患者。局部腫脹麻醉后，采用細(xì)管乳房皮下以及乳腺腺體內(nèi)抽吸術(shù)，達(dá)到縮乳的目的。術(shù)后乳頭有一定的提升。特點是瘢痕不明顯，但乳房縮小的量有一定的限度。2.雙環(huán)形乳房縮小術(shù)適用于輕、中度乳房肥大、下垂的患者。在乳暈周圍作雙環(huán)形皮膚切口，皮下做乳腺廣泛分離，切除過多的乳腺腺體，將下垂的乳房組織懸吊塑形，乳暈周圍去表皮區(qū)作荷包樣縫合。術(shù)后乳暈周圍皮膚皺折隨時間延長逐漸好轉(zhuǎn)。3.垂直切口乳房縮小術(shù)適用于輕、中、重度各種類型的巨乳患者。乳頭、乳暈以上方去除表皮的腺體真皮為蒂，下部乳腺組織切除后塑形。術(shù)后早期乳房下部皺折明顯，位置偏高，隨時間延長好轉(zhuǎn)，瘢痕細(xì)小，乳房形態(tài)良好。4.倒“T”型切口乳房縮小術(shù)適用于中重度的乳房肥大、下垂。依據(jù)乳頭、乳暈移位的方式分別有上方蒂、下方蒂、內(nèi)側(cè)蒂、外側(cè)蒂、乳腺中間蒂、垂直雙蒂、水平雙蒂等不同術(shù)式，切除增生的部分腺體，乳房塑形。5.其他有斜形、“B”形切口以及垂直直線切口加短橫切口等縮乳方法。切口分為①乳房下皺襞；②L型；③倒T型；④乳暈周圍環(huán)形切口。術(shù)式包括①水平雙向真皮腺體蒂；②垂直雙向真皮腺體蒂；③真皮腺體蒂；④上、下真皮腺體蒂；⑤單外側(cè)或內(nèi)側(cè)真皮腺體蒂；⑥斜行單蒂真皮腺體蒂；⑦盤型切除乳腺體等基本術(shù)式。第三節(jié)乳房下垂【概述】正常乳房位于第2～6肋間，乳頭位于第四肋骨，成熟、豐滿乳房的乳頭可以位于第五肋間。年齡增加、哺乳、過度減肥或絕經(jīng)后激素水平下降可引起腺體萎縮，乳房逐漸松垂。巨乳患者大多伴有乳房下垂?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為兩側(cè)乳房松弛下垂，乳房失去了胸壁第2～6肋間的前凸位，向下垂，嚴(yán)重者乳房下垂可超越臍孔。嚴(yán)重乳房下垂不僅影響患者的形體美，還引起行動不便，頸肩部的不適，兩側(cè)乳房皺襞處糜爛、濕疹，嚴(yán)重影響患者的身心健康?！驹\斷要點】1.了解患者妊娠史、哺乳史和家族史。2.查體發(fā)現(xiàn)乳房松弛下垂，失去了胸壁第2～6肋間的前凸位。3.臨床上根據(jù)乳頭與乳房下皺襞的關(guān)系可分為假性下垂和真性下垂：（1）假性下垂：乳頭位于乳房下皺襞水平或皺襞上方，乳房皮膚松垂，呈袋狀下垂，常見于哺乳或體重劇降后。（2）I度下垂：乳頭低于乳房下皺襞1cm內(nèi)，高于乳房體最低點。（3）Ⅱ度下垂：乳頭低于乳房下皺襞3cm內(nèi)，高于乳房體最低點。（4）Ⅲ度下垂：乳頭下垂超過乳房下皺襞3cm，或位于乳房體最低點?！局委煼桨讣霸瓌t】1.隆乳法矯正乳房下垂，適用于假性乳房下垂和I度乳房下垂。2.不需要切除腺體的乳房下垂，僅切除部分皮膚或表皮，通過腺體縫合固定或真皮懸吊術(shù)矯正下垂畸形。3.伴有巨乳的乳房下垂，可采用乳房縮小術(shù)切除部分增生的腺體和皮膚，通過乳頭和腺體的懸吊矯正。第四節(jié)乳房不對稱【概述】乳房不對稱在臨床上常見。輕度的不對稱是一種正?，F(xiàn)象，嚴(yán)重的乳房不對稱分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性表現(xiàn)為明顯的兩側(cè)不對稱，尤其是一側(cè)小乳房，另一側(cè)巨乳是一種罕見的先天性畸形?！九R床表現(xiàn)】表現(xiàn)為兩側(cè)乳房大小不等，形態(tài)不一，可表現(xiàn)為一側(cè)小乳房或巨乳，另一側(cè)為正常乳房；或者一側(cè)小乳房，另一側(cè)為巨乳。乳房不對稱常繼發(fā)于乳房良、惡性腫瘤術(shù)后、單側(cè)胸大肌發(fā)育不良及胸廓不對稱畸形等。兩側(cè)乳房明顯不對稱者影響形體美觀，給患者帶來痛苦。【診斷要點】1.根據(jù)體格檢查兩側(cè)乳房的大小形態(tài)不一致、不對稱即可診斷。2.了解兩側(cè)胸大肌發(fā)育情況以及有無胸廓畸形。3.除外乳房腫瘤、炎癥等疾患?！局委煼桨讣霸瓌t】1.一側(cè)是小乳房，另一側(cè)是正常乳房時，采用隆乳術(shù)來調(diào)整。2.一側(cè)是巨乳房，另一側(cè)是正常乳房時，采用縮小巨乳術(shù)來矯正。3.一側(cè)是小乳房，另一側(cè)是巨乳房時，可采用一側(cè)隆乳術(shù)，另一側(cè)縮乳術(shù)使達(dá)到乳房大小和形態(tài)對稱，或采用皮膚乳腺復(fù)合組織瓣移植矯正。第五節(jié)乳頭內(nèi)陷【概述】乳頭內(nèi)陷是指乳頭陷于乳暈之中，嚴(yán)重者呈火山口樣畸形，在凹陷的周圍有環(huán)形隆起。乳頭內(nèi)陷多數(shù)為先天性，也可因外傷、炎癥、腫瘤等原因造成乳頭內(nèi)陷?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為隨著青春期乳房的發(fā)育，乳頭缺乏凸起，陷于乳暈之間。凹陷的乳頭不容易清潔，可引起局部濕疹或感染，嚴(yán)重者炎癥向乳腺內(nèi)擴(kuò)散導(dǎo)致乳腺炎。嚴(yán)重的乳頭內(nèi)陷不僅影響美觀，而且影響哺乳，給患者的生活和心理造成一定的影響?！驹\斷要點】1.了解是否為先天性，有無外傷、炎癥和腫瘤史。2.乳頭內(nèi)陷于乳暈之間，缺乏凸起。3.臨床上根據(jù)乳頭內(nèi)陷的程度分為三種類型（1）I型：乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸部存在，用手可將內(nèi)陷的乳頭擠出。（2）Ⅱ型：乳頭全部陷入乳暈中，乳頭沒有頸部，可以用手?jǐn)D出乳頭。（3）Ⅲ型：為重度乳頭內(nèi)陷，乳頭完全埋在乳暈下方，用手無法將乳頭擠出?！局委煼桨讣霸瓌t】1.保守治療適用于未婚、未育的年輕女性，采用手指擠壓周圍乳暈，可使乳頭突出者。應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓吸引的方法，治療周期長，需要持之以恒。2.保留乳腺導(dǎo)管的手術(shù)適用于凹陷程度輕、中、重度患者。牽引內(nèi)陷的乳頭，松解纖維束，保留部分乳腺導(dǎo)管，設(shè)計組織瓣充填缺損。3.乳腺導(dǎo)管切斷手術(shù)對已經(jīng)生育，將來不考慮哺乳的女性，或局部炎癥反復(fù)發(fā)作，瘢痕牽拉嚴(yán)重的凹陷畸形，采用Broadbent手術(shù)方法。第六節(jié)乳頭肥大、過長【概述】女性乳頭的直徑為6～8mm，高度為7～9mm，超過此范圍即為乳頭過大或過長。乳頭過大可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者多見于未婚女性，后者多見于哺乳時小兒長時間吮吸乳頭所致?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為乳頭的周徑過大和高度過長兩個方面。單純?nèi)轭^肥大可為雙側(cè)或單側(cè)，原因不明，可能與激素受體異常有關(guān)。乳頭肥大也可見于男性，可與男性乳房發(fā)育癥同時發(fā)生，使患者產(chǎn)生心理壓力?！驹\斷要點】乳頭的周徑和（或）高度超過正常值范圍?！局委煼桨讣霸瓌t】1.乳頭周徑過大者，采用部分楔形切除術(shù)。2.乳頭過長者，采用乳頭根部切除一周過長的皮膚，創(chuàng)緣縫合。3.采用Pitanguy的“L”形切除法矯正。第七節(jié)副乳【概述】副乳又稱多乳癥，是先天性發(fā)育異常所致。自胚胎第6周起，在乳線（腋下至腹股溝連線）上開始出現(xiàn)6～8對由外胚層上皮組織產(chǎn)生的乳基，隨胎齡增大，除胸前一對表層細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育形成乳腺外，其余均逐漸萎縮并消失，如不消失而繼續(xù)發(fā)育，則形成副乳?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為隨著青春期發(fā)育，副乳逐漸脹大，在月經(jīng)期、妊娠期和哺乳期較平時增大明顯，部分患者伴有疼痛。副乳以腋下最多見，其他乳線部位少見。一般呈腫塊樣局部隆起，中央部位常見乳頭樣突起，或僅有乳暈樣色素沉著，隆起部位則質(zhì)地柔軟，呈脂肪組織樣感，有時呈腺組織樣柔韌感，可有觸痛，邊界不清?！驹\斷要點】1.了解發(fā)育史和家族史。2.檢查發(fā)現(xiàn)腋窩或乳線上腫塊樣局部隆起，中央部位可見乳頭樣突起或乳暈樣色素沉著，質(zhì)地柔韌，可有觸痛，邊界不清。3.B超或X線檢查除外腫瘤性病變?！局委煼桨讣霸瓌t】1.對于無明顯臨床癥狀的較小副乳，可不需處理。2.對于較大的腫塊，伴有疼痛不適者，副乳腺內(nèi)可捫及異常腫塊者以及有乳腺癌家族史者，應(yīng)手術(shù)切除副乳。腋下副乳切除時，應(yīng)考慮切口的美容因素，將切口隱蔽在腋下皮膚皺襞內(nèi)。第八節(jié)男性乳房發(fā)育癥【概述】男性乳房發(fā)育癥是指男性乳腺組織異常發(fā)育，組織學(xué)表現(xiàn)類似正常的女性乳腺組織。臨床上根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。任何引起體內(nèi)性激素、生長激素、催乳素等失衡的因素均能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)性患者表現(xiàn)為乳房肥大，狀如女性乳房，體內(nèi)激素水平正常。青春期男性乳腺發(fā)育一般為雙側(cè)對稱性，乳暈區(qū)隆起，皮下可捫及腫塊，呈圓盤狀，質(zhì)地韌，邊界清，有觸痛，可自行消退。老年乳腺增生常為單側(cè)，在乳暈下可捫及塊狀物，質(zhì)韌、壓痛、邊界清?！驹\斷要點】1.了解既往史（疾病史和用藥史）、發(fā)育史。2.男性一側(cè)或雙側(cè)乳暈區(qū)隆起，可捫及腫塊，質(zhì)韌、壓痛、邊界清。3.B超或X線輔助檢查提示乳腺組織增生?！局委煼桨讣霸瓌t】1.青春期男性乳腺發(fā)育多為暫時性，可自行消退，一般不需治療。2.對于繼發(fā)性男性乳腺發(fā)育，癥狀明顯者可采用以下治療。（1）病因治療：藥物引起的男性乳腺發(fā)育應(yīng)停用有關(guān)的藥物，其他疾病引起者積極治療原發(fā)病。（2）藥物治療：慎用?？刹捎眉撞G酮、他莫昔芬等治療。（3）手術(shù)治療：適用于疼痛明顯，乳房發(fā)育顯著，影響外觀以及心理壓力過大者，或藥物治療臨床癥狀改善不明顯者。采用保留乳頭的皮下乳腺切除術(shù)或負(fù)壓抽吸乳腺去除術(shù)。第九節(jié)乳房缺失【概述】乳房是女性體形美的重要標(biāo)志，由于各種原因引起女性乳房缺失會給女性造成肉體上的痛苦和精神上的創(chuàng)傷，影響其生活質(zhì)量。乳腺癌手術(shù)治療是乳房缺失最常見的原因，其次有乳房良性腫瘤切除術(shù)后，外傷、燒傷、感染等，亦有先天性發(fā)育不良?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的乳房缺失。根據(jù)乳腺癌根治術(shù)式的不同，胸大肌可以保留或缺如，嚴(yán)重者自鎖骨下區(qū)開始凹陷，腋皺襞消失，手術(shù)瘢痕明顯，胸部肌肉缺失，嚴(yán)重影響女性形體美，及患者的身心健康?！驹\斷要點】1.了解婚育史，既往手術(shù)、放、化療史，乳腺癌的臨床分期。2.檢查確定單側(cè)或雙側(cè)乳房缺失。3.了解胸部缺損的程度，鎖骨下區(qū)是否需要充填，有無腋前襞形態(tài)、胸大肌以及肋骨的缺如等。4.了解胸部皮膚的情況，瘢痕是否明顯，有無植皮，皮膚缺損的范圍。5.了解患者腹壁瘢痕的情況，背部脂肪的多少以及背闊肌功能情況，確定鎖骨下血管、神經(jīng)是否損傷。6.腫瘤學(xué)檢查，除外腫瘤復(fù)發(fā)。【治療方案及原則】1.乳房缺損采用乳房再造術(shù)治療。再造時機(jī)分為即時和后期再造。2.采用橫形腹直肌肌皮瓣移植再造乳房（TRAM皮瓣），適用于胸部組織缺損量大，胸部僅留一層皮膚的患者，而腹壁組織堆積者。再造手術(shù)方式有單蒂移植、雙蒂移植、附加吻合血管的皮瓣移植、游離腹直肌穿支血管皮瓣移植（DIEP）等。3.采用擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣再造乳房。4.其他健側(cè)乳腺皮膚復(fù)合組織瓣、臀大肌肌皮瓣、局部胸腹部皮瓣、側(cè)胸皮