肱骨干骨折臨床路徑全套

肱骨干骨折臨床路徑全套一、肱骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)等。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入。2.手法復(fù)位與外固定難以維持骨折復(fù)位，達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。3.出現(xiàn)血管損傷者，需急診手術(shù)。4.患肢腫脹持續(xù)性加重，有形成骨筋膜室綜合征或局部張力水泡形成者，需急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S42.301閉合性肱骨干骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：骨科CT檢查、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖等。3.消腫藥物的應(yīng)用：甘露醇等。（七）抗菌藥物選擇。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用1次；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：根據(jù)患者病情選擇鎖定鋼板，或動(dòng)力加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。6.粉碎性骨折建議行植骨術(shù)。7.不能單獨(dú)使用螺釘內(nèi)固定。8.除粉碎性骨折及植骨患者，不建議術(shù)后輔助外固定治療。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，X光檢查。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能、肌電圖。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）其他藥物：根據(jù)患者病情可考慮使用①消腫藥物：靜滴甘露醇；②必要時(shí)營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治療，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：12000-20000元（根據(jù)使用內(nèi)固定耗材的不同，費(fèi)用存在差異）。

二、肱骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

門診號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□開具檢查檢驗(yàn)單□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□行患肢牽引或制動(dòng)□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□明確診斷和手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□行患肢牽引或制動(dòng)□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□飲食□患肢牽引、制動(dòng)□消腫治療□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□骨科X線檢查□根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、CT長期醫(yī)囑：□骨科常規(guī)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□飲食□患肢牽引、制動(dòng)□消腫治療□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑□明日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)前留置導(dǎo)尿管□術(shù)區(qū)備皮□配血□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評(píng)估□觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理□

告知相關(guān)檢查、化驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（手術(shù)日）住院第5-7天（術(shù)后第1日）住院第6-8天（術(shù)后第2日）主要診療工作□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師訪視□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□拔除引流管，傷口換藥□指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物、消腫藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□今日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補(bǔ)液□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□止吐、止痛等對(duì)癥處理□急查血常規(guī)（必要時(shí)）□輸血（根據(jù)病情需要）術(shù)前0.5~1h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)選擇一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，推薦使用□頭孢唑啉1g□頭孢呋辛1.5g□甲硝唑15mg/kg□頭孢西丁2g□β-內(nèi)酰胺類過敏，可選擇氨基糖苷類+克林霉素或甲硝唑+氨基糖苷類（氨基糖苷類推薦使用慶大霉素、阿米卡星）□止吐解痙，酌情選擇□奧美拉唑40mgivgtt□西咪替丁0.2givgtt□甲氧氯普胺10mgim□□維持電解質(zhì)及營養(yǎng)支持，酌情選擇乳酸鈉林格注射液、葡萄糖注射液、氯化鈉注射液、氯化鉀注射液長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物、消腫藥物□其他特殊醫(yī)囑□

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，延用術(shù)前藥物至術(shù)后24h，推薦使用□頭孢唑啉0.5-1gQ6h/Q8h□頭孢呋辛1.5gQ8h/Q12h□甲硝唑7.5mg/kgQ6h/Q8h□頭孢西丁1-2gQ8h/Q6h□

維持電解質(zhì)及營養(yǎng)支持，酌情選擇乳酸鈉林格注射液、葡萄糖注射液、氯化鈉注射液、氯化鉀注射液□臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）□換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗菌藥物、消腫藥物□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□換藥，拔引流管□止痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)室詳細(xì)交接□

術(shù)前置尿管，并于術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物□

進(jìn)行術(shù)后患者交接□

飲食、臥位指導(dǎo)□

疼痛護(hù)理□

協(xié)助患者床上早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄?！跣g(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-9天（術(shù)后第3日）住院第8-11天（術(shù)后第4日）住院第9-16天（術(shù)后第5-12日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□攝患側(cè)肱骨正側(cè)位片□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)