高通量血液透析的優(yōu)缺點(diǎn)課件

高通量血液透析的優(yōu)缺點(diǎn)維持性血液透析是慢性腎衰竭的主要治療方法,但許多長(zhǎng)期透析患者仍然出現(xiàn)難以解決的并發(fā)癥,諸如繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變等.有什么方法來(lái)解決上述問(wèn)題？國(guó)內(nèi)外學(xué)者試圖尋找更有效的方法解決這些問(wèn)題！?。∵@些并發(fā)癥的存在,可能與維持性透析通常使用低通量透析器而不能有效清除尿毒癥患者的大、中分子毒素有關(guān).因此,曾經(jīng)采用高流量透析提高透析效果,但因患者高流量對(duì)心血管影響和透析液流量的特殊要求,而未普及。此后,采用高通量透析,發(fā)現(xiàn)效果好,不良反應(yīng)少.下面分析高通量透析的利弊一、高通量透析的概念二、高通量透析的優(yōu)點(diǎn)三、高通量透析的缺點(diǎn)及相關(guān)處理:一、高通量透析的概念一般認(rèn)為,高通量透析指采用對(duì)溶質(zhì)和水分等物質(zhì)具有很高通透性能的透析器(濾器)進(jìn)行血液透析的方法.這種透析器的膜孔徑比較大.膜結(jié)構(gòu)比較薄,各種溶質(zhì)和水份通過(guò)阻力小.高通量血液透析所用的透析器超濾系數(shù)必需達(dá)

20(ml/h·mmHg)以上,而平時(shí)常規(guī)血液透析所用的透析器屬于低通量透析器,超濾系數(shù)一般小于

10(ml/h·mmHg).通量指的是透析器對(duì)水的清除能力，用超濾系數(shù)Kuf(ml/mmHg/h)表示，意義為每

小時(shí)、每個(gè)mmHg壓力下透析器超濾的水的毫升數(shù)。根據(jù)透析器的Kuf值把透析器分為低通量、中通量、高通量透析器。高通量透析器定義為Kuf>20-25ml/mmHg/h的透析器，低通量透析器Kuf<10ml/mmHg/h，中通量透析器介于二者之間。透析器從最初的蟠管型、平板型發(fā)展為中

空纖維型；透析膜材料從銅仿膜、再生纖

維素膜(regenerated

cellulose)、改良纖

維素膜(modifiedcellulose)發(fā)展為人工合成膜(synthetic)。人工合成膜的孔徑更大，對(duì)水的通透性及超濾率高，對(duì)中大分子毒

素的清除率更高。盡管透析膜的超濾率和

對(duì)大分子的清除率并不完全平行，但大孔

徑透析膜常被稱(chēng)為“高通量”(high-flux)膜。而平時(shí)常規(guī)血液透析所用的透析器屬于低通量透析器,超濾系數(shù)一般小于

10(ml/h·mmHg).目前國(guó)內(nèi)基本采用作血液透析濾過(guò)的濾過(guò)器(如PS-15,F-60,AN69,Polyl4,等)作高通量透析.這些濾器的超濾系數(shù)均在30以上,有些大于60,因此,在有效清除毒素的同時(shí),可能丟失一些有用物質(zhì).一、高通量透析的概念二、高通量透析的優(yōu)點(diǎn)三、高通量透析的缺點(diǎn)及相關(guān)處理:高通量透析的臨床適應(yīng)癥主要針對(duì)那些大、中分子毒素清除不良的長(zhǎng)期血透患者.臨床上大多采用血甲狀旁腺素(PTH)、β2一微球蛋白和血磷指標(biāo)并結(jié)合患者的繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病與透析相關(guān)性淀粉樣變、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等進(jìn)行監(jiān)測(cè).且可以改善部分難治性高血壓、貧血患者的治療;且我們采用的高通量濾器多有吸附功能(如AN69),可以清除普通透析不能消除的一些中分子毒素和炎癥因子.l、對(duì)中分子物質(zhì)和血磷的清除率高有報(bào)道高通量單次透析后血甲狀旁腺素

(iPTH)、β2一微球蛋白和血磷顯著下降.透析2周后和4周后的結(jié)果相似.4周后臨床癥狀改善明顯.2002年,季教授等作者前瞻性研究了HFHD對(duì)尿毒癥毒素的清除能力.HFHD清除血尿素氮、血肌酐等小分子物質(zhì)并不比低通量血液透析效果好,證實(shí)HFHD的優(yōu)勢(shì)并不在此,而對(duì)磷的清除率則顯著高于低通量血液透析。中分子物質(zhì)(MMS)不僅具有生物活性.還可導(dǎo)致尿毒癥綜合征,維持性血液透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥與MMS有關(guān).HFHD對(duì)MMS毒素清除可能有助于防治心血管并發(fā)癥及緩解透析患者頑固性瘙癢.2、對(duì)β2一微球蛋白(β2-H)清除效果好近年來(lái)很多作者將透析后β2-M的下降作為評(píng)估透析充分性的指標(biāo).目前歐洲透析充分性指南已經(jīng)將β2-M的清除率作為重要指標(biāo),LFHD對(duì)β2-M的清除幾乎為零.甚至通過(guò)活化補(bǔ)體和白細(xì)胞刺激促使β2-M的合成和(或)釋放.因此.透析后患者血中β2-M水平反而升高.有作者發(fā)現(xiàn)LFHD和HFHD對(duì)β2-M清除率分別為(1.2±4.5)ml/min及(60.5±19.9)ml/min,透析前后下降率分別為

(5.4士3.7)%及(56.4±7.7)%,P<0.001.許多作者認(rèn)為FHD將有助于降低囊性骨病、腕管綜合征及關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率,延緩β2-M相關(guān)淀粉樣病變的發(fā)生.3、對(duì)腎性骨病的影響腎性骨病是MHD患者常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及存活率.發(fā)現(xiàn)HFHD組甲狀旁腺素(iPTH)顯著低于LFHD組,單次透析后較LFHD組更有效降低血磷及升高血鈣.相關(guān)性分析顯示,透析前、后血鈣及透析后血磷下降與

iPTH水平顯著相關(guān),特別是透析后血磷的下降率與iPTH水平關(guān)系更為密切(.Y=-0.573.P<0.001).骨活檢也顯示.HFH])組類(lèi)骨面積及成骨細(xì)胞數(shù)顯著減少(P<0.05),破骨細(xì)胞數(shù)、吸收腔面積、骨形成率、骨礦化時(shí)間等指標(biāo)也得到明顯改善.HFHD對(duì)高轉(zhuǎn)化型骨病的改善是顯而易見(jiàn)的.如能廣泛開(kāi)展HFHD.可以大大降低MHD患者日益突出的腎性骨病的發(fā)生率.4、有利于降低心血管發(fā)病率.改善營(yíng)養(yǎng).提高生存率由于高通量透析增加清除同型半胱氨酸和塘基化終產(chǎn)物(AGE).高級(jí)氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP),大大減少心血管發(fā)病率.同時(shí),觀察到高通量透析可以增加血清瘦素的清除.從而明顯增進(jìn)患者的食欲,改善營(yíng)養(yǎng)狀況.國(guó)內(nèi)作者1992年報(bào)告MHD患者的5年生存率為52%.當(dāng)時(shí)僅有少數(shù)患者生存超過(guò)

10年.1995年將LFHD改為HFHD,2000年時(shí)報(bào)告5年和l0年生存率分別為64%、55%,而2005年報(bào)告5年和10年生存率分別提高至72%、60%,15年及20年生存率達(dá)51%,已接近歐美國(guó)家先進(jìn)水平,這可能與高通量透析有關(guān).5、對(duì)血漿細(xì)胞因子及內(nèi)毒索水平的影響

眾所周知.HFHD透析膜通透性增加,是否導(dǎo)致反超濾造成透析中細(xì)胞因子產(chǎn)生增多及內(nèi)毒素的污染等弊端,是人們關(guān)注的焦點(diǎn).

南京軍區(qū)總醫(yī)院前瞻性研究9例HFHD及9例LFHD患者血漿中細(xì)胞因子及內(nèi)毒素水平變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者透析至60min時(shí)血漿白介素一lβ(IL-lβ)水平最高(與0min相比,LFHD組P>0.05,HFHD組P<0.05),透析至240min時(shí)水平最低(與0min相比,LFHD組P<0.0l,HFHD組P>O0.05).兩組患者透析中腫瘤壞死因子一α(TNF-α)水平均呈上升趨勢(shì),內(nèi)毒素水平均呈下降趨勢(shì),但無(wú)顯著差異.大部分患者透析中IL一6水平很低,只有5例患者表現(xiàn)為升高.兩組患者細(xì)胞因子變化與內(nèi)毒素水平無(wú)相關(guān)性.作者證實(shí)

HFHD與LFHD相比,并不增加患者透析中細(xì)胞因子產(chǎn)生異常及內(nèi)毒素污染的可能性.值得關(guān)注的是,HFHD為大孔徑臺(tái)成膜,具有吸附作用,能阻止透析液中細(xì)菌產(chǎn)物進(jìn)人血液.使用超純凈透析液加用去內(nèi)毒素的濾器,可以明顯減少微炎癥反應(yīng).一、高通量透析的概念二、高通量透析的優(yōu)點(diǎn)三、高通量透析的缺點(diǎn)及相關(guān)處理:l、反超濾現(xiàn)象如果透析患者血流量偏小或者超濾量設(shè)置較小時(shí),高通量透析過(guò)程可能出現(xiàn)反超現(xiàn)象.正是由于超濾系數(shù)大,濾器膜孔大,水和溶質(zhì)通過(guò)容易,當(dāng)血液側(cè)壓力低時(shí),由于透析液流

量大(500ml/min),透析液側(cè)壓力可大于血液側(cè),此時(shí)即可出現(xiàn)反超濾,其結(jié)果是患者透析后體重增加.所以.高通量透析應(yīng)該設(shè)置超濾脫水,如果患者干體重正常.設(shè)置超濾后給予輸液補(bǔ)充超濾量.

2、內(nèi)毒素入血因?yàn)楦咄繛V器孔徑大,一旦透析液污染細(xì)菌,其中的內(nèi)毒素可能相對(duì)容易通過(guò)透析濾器膜進(jìn)人血液,引起患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng).在出現(xiàn)反超濾時(shí)更易發(fā)生.因此,高通量透析時(shí)必須嚴(yán)格防止透析液污染,如果可能,采用干粉(B液)透析,最好采用超純凈透析液,水處理采用雙重反滲.每月監(jiān)測(cè)透析液質(zhì)量,防止細(xì)菌和內(nèi)毒素超標(biāo),細(xì)菌小于50CFU/ml,內(nèi)毒素<0.25EU/m1.目前許多單位新安裝的水處理都是雙重反滲,一些先進(jìn)的水處理配套設(shè)備還配備超濾膜和熱消毒裝置,大大提高純凈水質(zhì)量.3、低血壓反應(yīng)一般患者不易發(fā)生.如果患者原先血壓偏低,由于大量的水分和溶質(zhì)很易通過(guò)濾器,當(dāng)透析開(kāi)始血流量較大,或設(shè)置超濾偏大,或不需要脫水者設(shè)超濾而未補(bǔ)液.以及小體重患者采用不匹配面積的濾器等,均可發(fā)生低血壓.可按透析低血壓處理.糾正上述問(wèn)題.為了防止低血壓發(fā)生,本組體會(huì),在高通量透析時(shí),一般患者的血流量可以比常規(guī)透析減少20%左右,但是,國(guó)外也有研究報(bào)道血流量保持不變;對(duì)于體重較小的患者.選擇面積較小的濾器.如體重<45kg的患者,建議采用1.2

m2以下面積的濾器.4、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失理論上,高通量透析可能