大黃臨癥發(fā)揮

大黃臨癥發(fā)揮大黃臨癥發(fā)揮吉安地區(qū)醫(yī)院肖伖逸口述蔣文誠陳奇左正林尹質(zhì)明郭志榮魏有勝肖建英整理一、濕溫用大黃說濕溫的病因是濕熱，病位在脾胃。濕熱之邪在衛(wèi)分短暫，直入中焦脾胄，滯于氣分而留戀不解，并易化燥化火，燔灼營血，而危候立至。中醫(yī)治療之所以困難者在于：①醫(yī)者多不能早期確診，延誤時機。②病程較長每多反復。③見效較慢，數(shù)數(shù)更醫(yī)，方藥雜投，本為可治之病，由此種種，釀成不良后果。故合理治法乃應清腸解毒。以苦寒的大黃、黃連、黃芩為主，其中尤以大黃的作用最顯著。余用大黃治濕溫傷寒，有如下體會：(一）濕溫傷寒宜早用大黃治濕溫傷寒每以大黃之瀉為慮，認為濕溫初起在衛(wèi)分期有作寒熱，豈可用苦寒瀉下？殊不知濕溫病位在腸胃，其寒熱者并非表邪所致。亦非所謂濕邪外襲，表陽被遏，實乃腸腫發(fā)炎之故。吳又可主早下，戴北山更推廣其義曰：“下不厭早?！贝_為經(jīng)驗名言。切不可以為用大黃愈多，其瀉下次數(shù)愈頻而人必愈困而畏用，或用兩、三日即止。有時醫(yī)生敢用而病人不敢服，亦致貽誤病機。本人臨床經(jīng)驗，全程使用大黃能早日退熱，縮短病程。(二）濕溫傷寒宜全程用大黃，直至熱退苔化為止(三）濕溫傷寒不能為“濕”字所惑一般以為濕溫病以便溏、脘悶等濕象居多，豈能再用大黃之苦瀉？故習以化濁滲濕的三仁湯治療。余經(jīng)多年臨床體會，脘悶、噯氣、便溏、舌苔膩濁等癥，均系毒邪郁積，腸腫氣逆所致。陳存仁《濕溫傷寒手冊》指出：濕溫病著重“濕”字，固是時方派之特長；其實“濕”者均是宿滯未清，腸腫增甚之故。余亦深切體會，化濁滲濕是姑息療法，不能阻斷病機。須知大便溏瀉正是腸中濕熱已盛之表現(xiàn)，必須三黃之一下再下。以祛濕熱而解濕毒，直至大便轉(zhuǎn)硬，方為濕邪已盡。故醫(yī)者不應為“濕”字所惑，而畏用苦瀉。(四）濕溫用大黃，旨在下其熱毒用大黃的目的，對于局部療法是清腸消炎，對于全身療法是涼血解毒，非專為攻瀉腸中積滯而設，更不可認為病人多日未食，無物可瀉，因此不用大黃。吳又可說，“應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下，而錯投下藥。殊不知承氣本為逐邪，非專為結糞設也。如必俟其結糞，則血為熱搏，變證迭起，是猶釀病貽害，醫(yī)之過也；況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，如藕泥，臨死不結者。但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜結糞而后行哉？”戴北山亦謂“傷寒在下其燥結，時疫（古時濕溫亦稱時疫）在下其郁熱?！睗駵赜斜忝鼗虮沅缯?，不可認為便溏者不可用大黃。吳又可亦謂：“其人平素大便不實，雖胃實熱甚，伹蒸作極臭，至死不結?！睉轮C，若泥于經(jīng)論，“初硬后溏不可攻”而畏下，誠為千古之弊。若高熱稽留不退，病情危篤者，為病邪深入，濕熱淹纏久稽。此等病證，非短期瀉下所能痊愈，必要在各種虛證及兼有里熱實邪證中而能靈活配伍使用,并取得滿意的療效者，方為善用大黃。臨證虛中挾實用大黃者,一般除具虛證表現(xiàn)外，常見便閉，或便溏滯下，腹脹，脈數(shù)苔黃濁膩等癥。此時徒補無益，仍當補瀉兼行，邪去則正自復，縱遇危篤之證，亦當量邪輕重而用之，方增卓效。徐大樁《醫(yī)學源流論》指出：“大黃與人參同用，大黃自能逐去堅積，決不反傷正氣；人參自能充益正氣，決不反補邪氣。”說明大黃?？珊涎a益藥，用治虛證挾實者。余臨床遇虛中挾實證而用大黃者恒多，茲舉數(shù)案存參。例一：肺癆大咯血虛脫案鄰人周XX，男，20余歲。1940年，夏患肺癆潮熱，咳嗽咯血，最后大量咯血不止，神疲，四肢厥冷，氣息奄奄，食少，便閉，舌紅絳，苔薄黃，脈弦大虛數(shù)。服中西藥及各種單方不效，病家十分焦急。后請余治，認為正虛邪實，大有失血亡陽之慮。急宜強心滋陰，清肺瀉熱，涼血止血。處方：石柱參12克，西洋參6克，生地60克，當歸15克，焦梔12克，茜草12克，大黃12克，黃芩9克，黃連9克，一日服兩劑。服上方后，咯血已止，虛脫之象亦除，次日原方再服3劑，瀕危竟獲回春。本例初起原系陰虛火旺之候，后因大量咯血不止，導致陰損及陽，出時四肢厥冷，氣息奄奄，正衰邪盛，大有陰陽兩亡之概。此時茍僅投一般扶正滋陰，涼血止血之法，而不敢配用三黃瀉心湯一日兩劑，直折其邪火，則咯血必不止，最后只有導致血盡人亡的慘況。例二：脾虛久瀉案萬XX，男，40歲。患者因慢性腹瀉，反復發(fā)作十余年，近又復發(fā)，于1982年8月住院治療，請中醫(yī)會診。癥見便瀉清谷，日7～8次，無里急后重，面色萎黃，少氣懶言，消瘦怯弱，頭昏身倦，脘痞，納少，腹肱腸鳴，舌苔黃厚，脈細弦無力。證屬脾虛氣弱，腸內(nèi)濕熱匿伏。治當健脾益氣，清腸瀉熱，投補中益氣湯合三黃瀉心湯，服3劑瀉減半，繼服11劑瀉止納增而康復。此案久瀉，脾虛無疑，然苔黃厚，乃濕熱內(nèi)滯之象，若僅補虛，濕熱愈滯，瀉焉能止？故健脾益氣之中，宜合大黃、黃芩、黃連，以清熱燥濕，正本清源，相得益彰。三、久服無敗胃說中醫(yī)素有“苦寒敗胃”的理論。大黃苦寒，久服如何避免敗胃之弊，值得細究。余數(shù)十年臨床，持續(xù)用大黃越月者，病例甚多，非但未見久服敗胄者，且日見食欲旺盛?？偨Y經(jīng)驗有三：一是當有腸熱證時，有故無殞，長服無妨；二是慢性病虛中挾實，設欲久服，應小制其量（一般為6克左右），或視證情遞減其量，或作丸劑緩圖其功；三是審證求本，靈活配伍，調(diào)理脾胃，攻補兼施，則至穩(wěn)至當。茲舉久服大黃案例數(shù)則，以供參考：例一：小兒久瀉案夏XX，男，8個月，1975年10月27日門診。代述腹瀉兩月余，日5～6次，中西藥不效?；颊卟话l(fā)熱，奶食較差，舌苔黑而厚。初用葛根芩連湯加減，3劑。服后腹瀉次數(shù)較多，迸迫作聲，手心發(fā)熱，舌苔仍黑厚。余以舌苔黑厚，認為濕熱泄瀉無疑，用三黃湯加減。處方：大黃3克，黃芩3克，黃連3克，枳實3克，焦山楂9克，服6劑，腹瀉毫不見減,舌苔黑厚如故。余斷為腸中濕熱太盛，藥不勝病，須守方再進，自能見功；但病家對治法有懷疑，不愿再服，要求更方。經(jīng)再三解釋,守方不變，再服3劑，腹瀉減為日2～3次，舌苔轉(zhuǎn)黃，神爽食增。后再服6劑，大便日解一次。例二：神經(jīng)衰弱案劉某，患神經(jīng)衰弱病，頭昏失眠，有時徹夜不能交睫，異常煩躁，屢欲自盡。下肢痿軟，怯于行動，稍一合目，陽即勃興。每隔四至五夜必夢遺一次，甚至白天也覺陰囊瘙癢莖中刺癢而自遺；脈細微，但重按滑數(shù)。腹脹矢氣，便溏艱澀，糞黑若醬，異臭，小便短赤澀痛，尿后余瀝。病人時慮虛脫，而醫(yī)者亦不詳察病情，皆以脈象細微，頭昏，失眠，夢遺腳軟不能行走等癥，診斷為虛象，率投大劑溫補。閱其所服之方，石柱參用至30克，黨參、黃芪各60克，其它補腎之藥亦皆12克至15克。治療月余，病不稍減。乃投治本市某醫(yī)院，住院月余，迄無效。后請余治，詳審脈癥，認為腸中濕熱郁積，腐敗化毒，影響心神所致，法宜清腸解毒為主。處方用：黃芩9克，黃連6克，黃柏9克，淮山12克，苡仁12克，蓮子心5克，通補丸5克（吞服）。出入加減（但三黃和通補丸始終未除）共服50余劑，始得痊愈。神經(jīng)衰弱有因胄腸不和而引起者，余常于養(yǎng)心安神劑中合三黃或通補丸治之，每應手取效。通補丸系由大黃80%，厚樸、枳實、藿香共20%組成，能清腸解毒，調(diào)中利氣。此案服三黃和通補丸加健脾藥近兩月，并未見敗胃之弊。例三：肺結核并陽痿案胡XX，男，50余歲?；挤谓Y核，形瘦萎靡不振，氣喘，行動更甚，大便閉結，兩、三日一次。我介紹服三黃丸，日服一至兩次，每次1.5至3克。服至三、四個月，氣喘大減，精神食欲亦較旺。一日告余曰：“年余陽痿亦勃然起矣”?！秷D經(jīng)本草》謂三黃丸主治五勞七傷。胡某病亦屬五勞七傷范疇?！夺t(yī)林集要》有無報丸（系用一味大黃）亦主治男子五勞七傷。當我介紹三黃丸時，意在治其肺結核及便閉，不料氣喘好轉(zhuǎn)，且陽痿也因此得愈。古人之經(jīng)驗，信而自征。此案久服三黃丸達三、四個月，非但未敗胃，且食欲日旺，丸方緩圖，寓攻逐于平和，是其要妙所在。四、清腸可延年說余年八旬又四，除目力出現(xiàn)老化外（老年性白內(nèi)障），尚感身輕步健。平日眠食正常，亦少感冒。同道詢余卻病延年之道，余常以“堅壁清野”四字應之。憶1939年，余年僅四十歲時，曾一度患神經(jīng)衰弱，頭昏不能久看書報，閱讀稍久，兩目即困疲不堪，眼瞼下垂，不克自持，非立刻釋卷不可。同時記憶力大為減退，神煩意亂，注意力難以集中，齒軟酸痛，大便似閉非閉，食欲銳減，一切未老先衰之癥接踵而來，頗感自悲矣。遂每隔一、兩天服通補丸一次，多至3克，少則1克，即獲立竿見影之效，迄今歷四十余年，未嘗間斷。雖年逾八旬，而精神體力基本正常，高血壓、心臟病、髙血脂癥等常見的老年疾患尚未染身。是大黃清腸解毒之功惠我多多矣。考我國漢代學者王充即有：“欲得長生，腸中常清，欲得不死，腸中無渣”的名論。近代國外學者關于腸道毒素的重吸收對人體健康與壽命的影晌也作過很多研究，認為腸道廢物的積滯與毒素的吸收是造成很多疾病（如腸癌）與早衰的重要原因。大黃“推陳致新”,通利水谷,調(diào)中化食，“安和五臟”，實乃通中寓補,如堅壁清野而毒無由生，真謂之卻病延年之良藥可也。五、中風用大黃說中風一證，配用大黃清腸泄熱，有利于直折肝火下行，而抑其升發(fā)太過。余證之臨床，確能縮短療程，茲舉治驗如下：例：朱xx,男，65歲。住吉安地區(qū)貯木廠，住院日期：1979年元月3日?；颊咦髠绕c三日，1978年12月31日因酗酒跌倒，遂引起左側麻木，站立不穩(wěn)，偏癱，語言蹇澀，左眼瞼下垂，兼有咳痰，平日嗜食膏粱厚味。體檢：血壓240/130mmHg，神志清楚，瞳孔等大，項軟，未引出病理反射。腦脊液檢查正常，眼底檢查：雙視神經(jīng)乳頭呈毛玻璃狀，邊緣模糊不清，動靜脈均變細，比例約1:1，動脈呈銅線狀，右眼可見黃色塊狀滲出物。曾用復方降壓片、地巴唑、低分子右旋醣酐等治療。元月5日邀中醫(yī)診治。初診：癥同上述，脈弦硬，舌紅、邊有瘀斑，苔黃。證屬中風，風陽上擾，痰濁內(nèi)蘊，脈絡瘀阻。治以平肝熄風，化瘀通絡。方藥：白芍20克，菊花9克，鉤藤12克，生牡蠣20克，生地30克，黃芩12克，淮牛膝30克，桃仁9克，丹參20克，膽南星9克，梔子12克，石菖蒲6克，大黃12克，服5劑。元月9日二診:血壓降至138/92mmHg,左下肢稍能活動，時有抽搐，口干欲飲，大便閉結，舌暗紅，苔灰黑。此為陰虛陽旺，風火內(nèi)熾，前方加元參20克，去石菖蒲，續(xù)進5劑。三診：抽搐消失，大便日三次，食欲增加，但仍口干，苔灰黑，舌紅裂。上方大黃改為9克，續(xù)進10劑。四診，病情好轉(zhuǎn)，能下床移動，左手較靈活，食增，舌紅裂，苔轉(zhuǎn)黃，脈弦滑。前方去膽星、梔子，大黃改用6克，加首烏20克，雞血藤20克。共服30劑，步行自如，出院療養(yǎng)。六、肺心病痰熱壅肺用大黃說肺心病有痰熱壅肺，肺失肅降，而致咳喘甚者。此時心肺俱虛，且挾痰熱，虛實挾雜，治宜扶正祛邪。既重視強心補肺，又當清腸泄熱，以降痰濁。余常用自擬生脈沙葶湯（黨參15克，南沙參12克，麥冬12克，五味子9克，葶藶子9克，遠志7克，川貝9克，膽南星9克，加大黃，黃芩）治之，輒收捷效。茲舉一例如下：例：彭XX，男，56歲，峽江縣農(nóng)業(yè)局干部，住院日期1979年2月5日?；颊呖人詺獗迫?，近月來不能平臥。I960年起出現(xiàn)咳嗽氣喘,1973年咳喘胸悶加劇，每逢冬春反復發(fā)作，曾多次住院治療。診斷：①慢支并感染；②肺氣腫；③肺心病、心衰I度。邀中醫(yī)會診。2月9日初診：癥見喘咳倚息，胸悶，痰多黃稠，不易咳出，口干便秘，舌青紫有瘀斑，苔黃厚膩，脈結代。此乃腸熱逆?zhèn)?，肺失肅降，心氣不足，血絡瘀阻所致。治當清腸泄肺，豁痰平喘，益氣化瘀。藥用：黨參15克，麥冬12克，五味子9克，川貝母9克，膽南星9克，大黃9克，北沙參12克，遠志9克，黃芩9克，丹參15克，3劑。二診：大便已通，仍胸悶氣逼，聲啞，上方去遠志加竹茹9克，3劑。三診：咳喘胸悶聲啞均減輕，低熱心煩口干，思食納增，脈弦滑，已不結代，苔黃膩。上方去黨參、五味加紫菀9克，服5劑。四診：熱退，喘晐胸悶大見好轉(zhuǎn)，聲不啞，脈舌同前，守服上方5劑。五診：諸癥基本消失，續(xù)服6劑出院。七、清熱瀉下治病毒性腦炎患者任XX，20余天前，始感神疲乏力，嗜睡，于某日執(zhí)勤途中突然昏倒，不省人事。持續(xù)40分鐘之久，經(jīng)針刺人中方醒。但第二天出現(xiàn)神志恍惚，精神錯亂，胡言亂語，二便失禁，誤診為“精神分裂癥”收治于某精神病院。經(jīng)用大量鎮(zhèn)靜劑，兩天后突見昏迷不省，高熱，四肢抽搐，診斷為病毒性腦炎，而轉(zhuǎn)我院治療。癥見神昏，肌膚灼熱，四肢抽搐，喉中痰鳴，小便失禁，大便四日未行，脈滑數(shù)，苔黃灰，證屬溫病。溫熱之邪，久蘊于內(nèi)，爍津為痰，痰熱交阻，上攻于心，蒙閉清竅，以致發(fā)為昏迷。治以清心開竅，痰豁熄風，方用：大黃10克，枳實9克，法夏6克，云苓10克，陳皮6克，竹茹10克，僵蠶9克，全蝎6克，郁金9克，遠志9克，菖蒲12克，甘草6克。服3劑，神志漸清，但仍躁擾不安，間有抽搐。再進上方加膽草9克，桑皮12克，瓜蔞皮12克。5劑后，神清搐止，唯低熱，食少，頭昏，便結，舌紅，苔薄黃。改用育陰溫陽的全真一氣湯：黨參12克，麥冬12克，五味子9克，熟地18克,附子4.5克，白術9克，川牛膝9克。服20余劑，痊愈出院。八、通里攻下治敗血癥李XX,男，32歲，1978年11月18日住院。患者高熱腰痛，神志恍惚，煩躁，呈急性重病容，右眼紅腫疼痛。檢查：肝于右肋下可觸及邊緣，脾在肋下可及一指半，兩側腎區(qū)有壓痛、叩擊痛，以左側為甚。體溫39.3°C，尿檢：蛋自(++),紅細胞（+)，白細胞（+)，膿球（+),顆粒管型0～5。血檢：白細胞18000/mm8，中性粒細胞80%，淋巴細胞20%，血培養(yǎng)出白色葡萄球菌。診斷為急性腎炎并感染，血源性右全眼球炎，敗血癥。經(jīng)用青霉素、鏈霉素、氯霉素、白霉素等治療，高熱不退，病日見加重。11月21日邀余會診，癥見高熱，大渴，神志恍惚，呻吟，煩躁，右眼腫痛，腹脹膨隆，便閉一周，溲灼痛，舌紅苔黃起芒刺，脈洪大。此乃熱結陽明腑實之證，當清熱解毒，通里攻下。方用小承氣湯加味：銀花30克，連翹12克，黃芩30克，地丁12克，厚樸9克，枳實9克，赤芍9克，丹皮9克，花粉20克，另用大黃15克泡水當茶飲。兩日服3劑。二診仍高熱，大便未通，并身目俱黃，于上方加芒硝12克，菌陳25克，柴胡12克，川連7克，大黃加大至20克，去地丁、丹皮，改用大承氣法加強清熱攻下之力，兩日服3劑。三診即見熱漸退，便通，余證均明顯減輕，苔轉(zhuǎn)薄黃。守上方去芒硝、柴胡、花粉，大黃減為10克，再進5劑諸癥消失。九、血瘀發(fā)狂用大黃說患者劉XX，女，25歲，1979年10月12日住院。代述患者于10月12日中午騎自行車突然摔倒、頭先著地，頓時昏迷不醒，持續(xù)10余小時，口吐白沫，小便失禁，左額角見1.5XI厘米的輕度擦傷痕，同側頸部見4X3厘米的血腫。診斷為①腦挫傷；②腦震蕩（重度）。經(jīng)外科搶救脫險。于15日出現(xiàn)煩躁頭痛，失眠多語，爾后逐日加重，神識錯亂。故于10月21日請中醫(yī)診治。初診：患者煩躁，胡言亂語，時而痛號，不知痛處，左側肢體不靈，右側亂動，不識親疏，甚則打人，口渴喜飲，大便量少不暢。舌質(zhì)紅苔黃灰黑，脈細弦。詳審病情并非情志所傷，痰火上擾等的一般癲狂癥，實因腦外傷所致的血瘀發(fā)狂。又因血瘀蘊結化熱，熱盛化火，故當活血化瘀治其本，清心瀉火治其標。方用桃紅四物湯（桃仁12克，紅花9克，當歸10克，生地12克，赤芍12克，川芎6克）加大黃12克，丹參20克，羚羊角粉1克（沖服），3劑。23日復診，癥仍同上，此乃病重藥輕，藥不勝病，遂加大黃至20克，并加芩連。兩日服3劑。服藥當天大便瀉余次，神志頓較清醒，但頭仍痛，口向左歪，守服6劑。三診，頭痛大減，神志清酲，左手已靈活，飲食增進，大便通暢，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅。改用自擬桃丹飲（桃仁10克，丹參20克，生地15克，黨參18克，北芪18克，當歸12克，川芎9克，赤芍9克，蘇木9克，甘草6克），加雞血藤20克，補氣化瘀，養(yǎng)血安腦，共服20余劑，痊愈出院。十、妊娠高熱用大黃無殞胡XX，女，24歲，吉