麻醉科腹盆腔手術(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范2023版

麻醉科腹盆腔手術(shù)麻醉技術(shù)操作規(guī)范一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯【適應(yīng)證】1.下腹部手術(shù)如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)。2.盆腔手術(shù)包括婦產(chǎn)科、泌尿外科手術(shù)，如子宮、附件切除術(shù)，膀胱手術(shù)，前列腺電切術(shù)等。3.肛門、會(huì)陰部手術(shù)如痔切除、陰莖及睪丸切除等?！窘勺C】休克，血容量不足，嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，惡病質(zhì)，嚴(yán)重高血壓，高顱壓，腦膜炎，脊柱畸形，穿刺部位感染，凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌證。高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒ā?.體位取側(cè)臥位，頭前屈墊枕，背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。2.穿刺點(diǎn)一般選擇腰3?4或腰2?3，最高不得超過腰2?3，以免損傷脊髓。兩側(cè)信幡最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3?4棘突間隙或腰4棘突。3.穿刺方法先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢査腰穿針與針芯是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、示指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第1次阻力消失表示針進(jìn)入硬膜外腔，第2次阻力消失表示針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，抽去針芯見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法（旁正中入法），在棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜與皮膚成75。角方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜F隙。此法適用于韌帶鈣化的老年人、棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的患者。穿刺成功后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10?30s注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢地改平臥位。4.調(diào)節(jié)平面影響麻醉平面的因素很多，如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及患者的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，患者頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15。，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后15min阻滯平面固定。5.常用局部麻醉藥濃度及劑量（1）普魯卡因重比重液：普魯卡因粉劑150mg，用腦脊液稀釋后加入0.1%腎上腺素0.2ml共計(jì)3ml（腦脊液比重為1.006）。（2）T卡因重比重液：1%丁卡因、10%葡萄糖液和3%麻黃堿各1ml，配制成PPI溶液。（3）布比卡因重比重液：0.5%或0.75%布比卡因2ml（分別為10mg或15mg）加入10%葡萄糖溶液0.8ml.0.1%腎上腺素0.2ml共計(jì)3ml?！静l(fā)癥的預(yù)防及處理】1.低血壓主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和患者心血管代償功能較差所致。處理方法為加快輸液速度，吸氧，靜脈注射麻黃堿10mg，合并心率減慢靜脈注射阿托品0.3?0.5mg。2.呼吸抑制麻醉平面超過胸4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過頸4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸受限制。處理措施為面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時(shí)支持循環(huán)。3.惡心、嘔吐因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血、缺氧，或手術(shù)牽拉內(nèi)臟，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理為吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)靜脈注射哌替唉25?50mg，或甲氧氯普胺（胃復(fù)安）10mg，或氟哌利多2.5mg。4.頭痛分低顱壓性和高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理措施為，低顱壓性頭痛絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針灸、中藥治療等；高顱壓性頭痛給予對(duì)癥處理，合并白細(xì)胞升高、體溫升高、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。5.尿潴留由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理措施為給予針灸，引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。【注意事項(xiàng)】麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸方面的觀察，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至胸6以下才能送回病房。二、連續(xù)硬膜外阻滯【適應(yīng)證】腹部、盆腔手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療等?！窘勺C】休克，血容量不足，穿刺部位感染；對(duì)血液病、凝血機(jī)制障礙性疾病或應(yīng)用抗凝藥物者避免使用，以防止硬膜外腔出血、血腫造成截癱；菌血癥病人硬膜外穿刺可能會(huì)發(fā)生硬膜外膿腫，應(yīng)該避免使用。【操作方法】1.體位同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。2.選擇穿刺點(diǎn)一般可選與手術(shù)切口中點(diǎn)相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié)段作為參考。上腹部手術(shù)選擇胸8?10，下腹部手術(shù)選擇胸10?12向頭端置管；盆腔、會(huì)陰手術(shù)，一點(diǎn)穿刺法可選擇腰2?3穿刺，兩點(diǎn)穿刺法可選擇胸12?腰1向頭置管加腰4?5向尾端置管。3.穿刺方法穿剌前應(yīng)仔細(xì)檢査穿剌針及硬膜外導(dǎo)管是否通暢、完整和匹配。（1）直入法：在穿刺點(diǎn)做皮丘及皮下浸潤麻醉；12號(hào)粗針穿破皮膚，左手拇指固定皮膚，右手持16號(hào)或18號(hào)穿刺針，刺入皮膚及皮下組織后雙手持針，雙手用力相互拮抗，緩慢推進(jìn)，經(jīng)棘上、棘間韌帶進(jìn)入黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取岀針芯，接2ml玻璃注射器，內(nèi)含生理鹽水約1ml，有少許空氣，此時(shí)試探阻力大，氣泡壓縮變形，然后邊試阻力，邊進(jìn)針，每次2mm左右，至針尖阻力消失（有明顯的落空感），注入鹽水無阻力，氣泡不變形，輕輕回抽無血液及腦脊液，根據(jù)需要向頭（尾）置管，保留導(dǎo)管3?4cm，退針，包扎穿刺點(diǎn)。（2）側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線1cm，經(jīng)皮膚、皮下組織，針傾斜45°向中線方向刺入達(dá)黃韌帶，其余操作同直入法。完成穿刺后，改平臥位。4.判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的依據(jù)穿透黃韌帶“阻力消失”感明確；注射無阻力，注射器內(nèi)氣泡不變形或負(fù)壓明顯（吸入水注法）；還有回抽無腦脊液、氣泡外溢試驗(yàn)和導(dǎo)管置入通暢等。5.誘導(dǎo)開放靜脈后注入局麻藥液3?5ml為試驗(yàn)劑量，觀察5min后測試平面，排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后分次追加局麻藥液直至達(dá)到手術(shù)要求范圍，一般首次總量10?15ml。6.維持根據(jù)初次總量及藥物的不同，決定術(shù)中追加劑量及間隔時(shí)間。一般用量為首次量的1/2?1/3，間隔40?90min。7.常用藥物劑量及濃度高位硬膜外阻滯（穿刺點(diǎn)在胸6以上）選擇1%利多卡因和0.1%丁卡因混合液（內(nèi)含1：20萬腎上腺素）或1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液；中位硬膜外阻滯（穿刺點(diǎn)在胸5?12）可選擇1.3%?1.6%利多卡因和0.16%?0.2%丁卡因混合液（內(nèi)含1：20萬腎上腺素）或0.5%布比長因液；低位硬膜外麻醉穿剌點(diǎn)在胸12以下，藥物濃度同中位硬膜外阻滯。對(duì)虛弱或老年患者所需濃度要偏低。8.輔助用藥及血管活性藥物的應(yīng)用①神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛：靜脈注射哌替嚏lmg/kg和氟哌利多0.05mg/kg；遇有情緒緊張不安的患者，可在平面確定后即給予（目前使用很少）。②咪達(dá)哩侖：可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，可靜脈注射1?2mg。③血管活性藥物：誘導(dǎo)完成后，宜加快輸液速度，常規(guī)麻黃堿、阿托品備用。若血壓明顯下降，可靜脈注射麻黃堿10mgo若心率減慢，可靜脈注射阿托品0.5mgo若心率、血壓同時(shí)較大幅度下降可同時(shí)靜脈注射麻黃堿10mg與阿托品0.3?0.5mg。為預(yù)防膽囊、膽道、子宮、前列腺手術(shù)時(shí)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢，可于切皮前靜注阿托品0.5mg?！咀⒁馐马?xiàng)】1.遇穿剌困難應(yīng)更換間隙，切忌反復(fù)多次在同一點(diǎn)穿刺。2.置管超過10cm遇阻力置管困難，應(yīng)將導(dǎo)管連同穿刺針一同退出，切忌單獨(dú)拉出導(dǎo)管，以免發(fā)生斷管。3.每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回抽，注意有無血液及腦脊液，若遇血液反流，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗或注入含有腎上腺素的生理鹽水沖洗，至流出清徹液體后方可注藥，否則更換間隙穿刺或更換麻醉方法。4.待麻醉平面確定、達(dá)到預(yù)定范圍之后再消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，以免造成被動(dòng)。5.胸壁手術(shù)或平面較廣的腹部手術(shù)，應(yīng)用哌替隴等輔助藥物時(shí)要注意防治呼吸抑制，常規(guī)面罩吸氧，流量2?4L/min。6.麻醉期間應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、呼吸和循環(huán)變化，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度。7.鎮(zhèn)痛、肌松作用不完善時(shí)，宜改全身麻醉。不能過多復(fù)合使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物?！静l(fā)癥的預(yù)防及處理】1.全脊椎麻醉系麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙所引起，即刻呼吸抑制，血壓驟降，意識(shí)消失，不及時(shí)處理可導(dǎo)致心臟驟停。處理措施為立即氣管插管，人工呼吸，支持循環(huán)，心臟驟停應(yīng)行心肺復(fù)蘇。2.局麻藥誤入血管可出現(xiàn)程度不同的局麻藥中毒癥狀，患者常訴耳鳴、頭昏、心悸、胸悶等，嚴(yán)重者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)等。停止注藥，給氧和對(duì)癥處理。若癥狀輕微，停止注藥后癥狀緩解，可將導(dǎo)管退出0.5?lcm，輕輕回抽，無血液流出，無上述癥狀出現(xiàn)，多次小量地完成誘導(dǎo)。3.低血壓、心率減慢處理同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以擴(kuò)容加快輸液為主，必要時(shí)應(yīng)用麻黃堿及阿托品糾正。4.脊髓、神經(jīng)根損傷多因穿刺困難所致，脊髓橫貫性損傷可致截癱，預(yù)后不良。神經(jīng)根損傷可致相應(yīng)區(qū)域麻木、痛覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙。一般給予對(duì)癥處理，經(jīng)數(shù)日或數(shù)月恢復(fù)。5.硬膜外血腫多因穿刺損傷所致，尤其是凝血機(jī)制障礙者，重者可出現(xiàn)截癱。對(duì)反復(fù)穿刺或有出血傾向者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。若術(shù)后背痛，阻滯平面再次出現(xiàn)伴下肢活動(dòng)障礙，應(yīng)盡早行影像學(xué)檢查，一旦確診，盡快手術(shù)減壓。6.硬膜外膿腫可因不潔用具所致或膿毒血癥合并有出血，患者多伴有髙熱、白細(xì)胞升高及背部劇痛和進(jìn)行性加重的脊髓壓迫癥狀，CT檢査可幫助診斷，處理宜加強(qiáng)應(yīng)用抗生素及手術(shù)引流減壓。7.斷針、斷管重在預(yù)防。三、蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯【適應(yīng)證】下腹部、盆腔手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外阻滯可提供長時(shí)間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完成兩種麻醉方法?！窘勺C】同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯?！静僮鞣椒ā?.麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外阻滯。2.穿刺點(diǎn)一般選腰2?3或腰3~4間隙。3.正中入路，先完成硬膜外隙穿刺（市售蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉包一般配有特制的帶有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針的硬膜外穿刺針具）。取下硬膜外針芯，插入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)穿過蛛網(wǎng)膜時(shí)有明顯落空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥液緩慢注入，取下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3?4cm°退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。4.選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延長麻醉時(shí)間或向上平面不足時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，但要反復(fù)回吸證實(shí)確無腦脊液回流，首次5?10ml即可，以后可分次追加4?6ml。術(shù)畢拔除導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛?！静l(fā)癥的預(yù)防及處理】同硬膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。四、全身麻醉【麻醉方法】原則上應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的條件和麻醉科醫(yī)師所熟悉的方法，安全選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和發(fā)展趨勢。1.基礎(chǔ)麻醉主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮4?6mg/kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)靜藥如異丙嗪lmg/kg或氟哌喧0.05?0.lmg/kg復(fù)合肌注，也可復(fù)合地西泮0.2mg/kg或咪哩安定0.05?0.075mg/kg肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)首選靜脈用藥。2.靜脈麻酔特指不做氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，此僅適用于體表、四肢和短時(shí)間的手術(shù)。（1）氯胺酮麻醉：可分為單純氯胺酮麻醉和氣胺酮復(fù)合麻醉。①單純氯胺酮麻醉：首次量為2mg/kg靜注，然后以0.1%氯胺酮溶液靜滴維持，依照麻醉深度調(diào)節(jié)靜滴速度（40?60滴/min），滴速應(yīng)逐漸減慢。也可采用間斷追加，用量要減少，為首次量的1/2?2/3。②氯胺酮復(fù)合麻醉：可克服其作用時(shí)間短暫的缺點(diǎn)，并使氯胺酮用量減少。常用組合方式有以氯胺酮為基礎(chǔ)，輔以地西泮、哌替喘、羥丁酸鈉或咪達(dá)哩侖靜注。（2）咪達(dá)哩侖靜脈麻醉：咪嗖安定0.lmg/kg，輔以芬太尼1?2昭/kg靜注（目前使用明顯減少）。①麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣管管理問題（如誤吸危險(xiǎn)、插管困難或氣管不暢）。對(duì)氣管處理困難者常在表面麻醉下插管最安全，以能盡早控制氣管，一般常采用靜脈全麻藥-麻醉鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。②麻醉維持：當(dāng)患者處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。3.靜吸夏合麻醉（1）麻醉誘導(dǎo)：一般采用靜脈誘導(dǎo)，也可使用吸入誘導(dǎo)（詳見第11章相關(guān)內(nèi)容）。（2）麻醉維持：目前國內(nèi)常用的方法以靜脈復(fù)合麻醉為主，補(bǔ)充吸入笑氣、安氟烷、異氣烷、七氣烷或地氟烷維持麻醉。另外也可以在吸入麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。4.全身麻酔復(fù)合硬膜外麻酔全身麻醉有利于維護(hù)呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，消除髙級(jí)神經(jīng)反射，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還可術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢互補(bǔ)，近幾年來，臨床已廣泛應(yīng)用。（1）適應(yīng)證：下腹部、盆腔手術(shù)。（2）禁忌證：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。（3）操作常規(guī)：根據(jù)手術(shù)切口中點(diǎn)選擇硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)。局部麻醉藥一般可選1%利多卡因和（或）0.25%布比卡因混合液，內(nèi)加1：20萬腎上腺素。試驗(yàn)量3ml，誘導(dǎo)劑量共為5?8ml，確定阻滯平面后即可行全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中可根據(jù)麻醉深淺追加局麻藥。靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥