大連市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)員入住協(xié)議書

PAGEPAGE2大連市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)員入住協(xié)議書甲方：———————————————乙方：—————————————————協(xié)議訂立方：甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：電話：地址：郵編：乙方（入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人）：姓名：性別：年齡：家庭住址：電話：丙方（乙方法定贍養(yǎng)人、監(jiān)護(hù)人或送養(yǎng)人）：姓名：性別：年齡：與乙方關(guān)系：住址：電話：鑒于：1、甲方是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、膳食、生活照料服務(wù)；2、乙方經(jīng)實(shí)地考察，自愿入住甲方，接受甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；3、丙方同意作為乙方履行本協(xié)議項(xiàng)下付款義務(wù)的擔(dān)保人和連帶責(zé)任保證人，擔(dān)保和保證期限自本協(xié)議生效之日起至本協(xié)議終止或解除之日止。4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本協(xié)議項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示同意。5、丙方做為乙方監(jiān)護(hù)人，應(yīng)承擔(dān)監(jiān)護(hù)人的責(zé)任和義務(wù)。甲、乙、丙三方就乙方入住甲方養(yǎng)老一事，本著協(xié)商一致的原則，簽定下列服務(wù)協(xié)議：第一條：甲方接受乙方入住的條件及程序1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病及適宜過集體生活者2、入住程序：（1）乙方及丙方如實(shí)填寫《健康狀況陳述書》。（2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本協(xié)議簽署前一個(gè)月內(nèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有體檢條件的也可以在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)體檢）進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》。（3）甲方根據(jù)乙方提供的《健康狀況陳述書》、《體檢報(bào)告》及對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測評(píng)，確定乙方服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2、養(yǎng)員入住期間，在院內(nèi)外發(fā)生非甲方責(zé)任的人身意外傷害，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任3、養(yǎng)員入住期間，因甲方過失導(dǎo)致發(fā)生意外傷害，根據(jù)甲方所承擔(dān)的責(zé)任程度，甲方給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但賠償設(shè)有最高額度：自理養(yǎng)員、半自理養(yǎng)員最高不超過三個(gè)月的入住費(fèi)用；不能自理養(yǎng)員最高不超過六個(gè)月的入住費(fèi)用。第十一條免責(zé)條款下列情形之一的，甲方不承擔(dān)責(zé)任：1、乙方自傷、自殘、自殺、突發(fā)疾病、猝死的；2、乙方隱瞞病情的；3、乙方外出期間發(fā)生的事件；4、協(xié)議解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生的事件；5、乙方因傷害他人的；6、乙方在甲方入住期間，非甲方所能預(yù)料和控制的情況下，所發(fā)生的意外事故。第十二條合同期限，本協(xié)議不約定服務(wù)期限，如無本協(xié)議終止情況或解除協(xié)議的條款出現(xiàn)，即可無期限使用。第十三條糾紛的解決方式及管轄因本協(xié)議引發(fā)的糾紛應(yīng)盡量協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第十四條其它約定該約定與本協(xié)議具有同等法律效力。第十五條未盡事宜本協(xié)議如有未盡事宜，各方應(yīng)另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，該補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，入院告知單和養(yǎng)員須知與本協(xié)議具有同等法律效力。第十六條生效本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。甲方：（公章）法定代表人或代理人（簽字）：日期