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第頁共頁交通事故賠償協(xié)議書樣書樣本交通事故賠償協(xié)議書甲方:交通事故受損方乙方:交通事故責任方鑒于乙方在(事故發(fā)生地)發(fā)生的交通事故中對甲方造成財務損失,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、事故基本情況1.事故發(fā)生時間:_______年______月______日______時______分2.事故發(fā)生地點:________________________________________________3.事故車輛情況:(1)甲方車輛:牌照號碼________________廠牌型號________________(2)乙方車輛:牌照號碼________________廠牌型號________________4.事故責任劃分:經(jīng)雙方協(xié)商一致,判定乙方對本次事故負主要責任。二、賠償金額及方式1.車輛修理費用:(1)甲方車輛修理費用:_____元。(2)甲方已經(jīng)支付自行車輛修理費用:_____元,乙方應向甲方支付修理費用差額:_____元。2.損失的財物賠償費用:(1)甲方損失的財物(列明具體物品,如手機、行李等)總計價值:_____元。(2)甲方已經(jīng)支付自行財物賠償費用:_____元,乙方應向甲方支付財物賠償費用差額:_____元。3.醫(yī)療費用:(1)甲方因事故導致的醫(yī)療費用已支付總計:_____元。(2)甲方出院后的康復費用及其他相關(guān)費用:_____元。(3)乙方應向甲方支付醫(yī)療費用總額:_____元。4.誤工費用:(1)甲方因事故導致誤工期間:_____天。(2)甲方每天的工作收入:_____元。(3)甲方因事故誤工期間的總誤工費用:_____元。(4)乙方應向甲方支付誤工費用:_____元。三、賠償款支付方式1.乙方應在本協(xié)議簽訂之日起5個工作日內(nèi),以銀行轉(zhuǎn)賬形式向甲方支付上述賠償款項。2.乙方將賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶,甲方提供的銀行賬號信息如下:銀行名稱:_______________________開戶行地址:_____________________賬戶名:_________________________賬號:___________________________四、其他約定事項1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議不可撤銷、不可變更,除非經(jīng)雙方另行書面協(xié)議。3.如雙方違反本協(xié)議的約定,經(jīng)友好協(xié)商無法解決,應提交相關(guān)爭議至有管轄權(quán)的人民法院解決。4.本協(xié)議一式兩份,甲方和乙方各執(zhí)一份,具有同等效力。甲方(簽字/蓋章):
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