河南大學外科學甲狀腺及頸部疾病課件

頸部疾病淮河醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

馬明德2021/9/2

乒乓球國手王楠、香港演員汪明荃、阿根廷總統(tǒng)克里斯蒂娜·基什內(nèi)爾甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部腫塊重點了解了解熟悉第一節(jié)甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌重點重點重點了解掌握一、甲狀腺的解剖和生理概要

1.甲狀腺有右葉和左葉，中間有峽部

2.峽部60%有椎體葉，可與舌骨相連。

頸部疾病左甲狀腺右甲狀腺頸部疾病前面觀，后面觀甲狀腺位置甲狀腺位置

4.甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。甲狀腺位置異常意義

病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失意義

甲狀腺腫塊判定甲狀腺的血液供給

血液供給非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。1.甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，甲狀腺的血液供給

2.甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈

甲狀腺的血液供給3.甲狀腺外表豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干。甲狀腺的淋巴

甲狀腺的淋巴集合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)甲狀腺的神經(jīng)

1.喉返神經(jīng)支配聲帶運動

2.喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，分布至環(huán)甲肌。預防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體反面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干?！不蛟诎?nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈〕預先解剖出喉返神經(jīng)。合成貯存分泌甲狀腺的功能頸部疾病甲狀腺的功能甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸〔T4〕三碘甲狀腺素原氨酸〔T3〕。T3的量雖遠較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于別離，且其活性較強而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。促進蛋白質(zhì)分解促進脂肪的分解促進碳水化合物的分解加速一切細胞的氧化率甲狀腺激素的作用甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié)一下丘腦-垂體-甲狀腺軸1TSH促進甲狀腺的碘攝取酪氨酸碘化和甲狀腺激素的合成和釋放。2TSH持續(xù)增強，可致甲狀腺明顯增生而腫大。3TSH受到TRH的控制。4血清FT3、FT4對垂體分泌TSH有負反響作用，對下丘腦有正反響作用。甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié)

二甲狀腺碘攝入自主調(diào)節(jié)1飲食缺碘：甲狀腺加強碘攝取，并合成較多的T3〔用碘少而活性高〕。2碘攝入量過多：甲狀腺攝碘降低〔碘阻斷效應〕防止激素生成過多，同時抑制釋放。

二.單純性甲狀腺腫

Endemicgoiter

病因和發(fā)病機制病因可分為三類：碘缺乏：山區(qū)/高原地區(qū)〔地方性甲狀腺腫〕非山區(qū)/高原地區(qū)。單純性甲狀腺腫——結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺素需要量增高：青春期/妊娠期/哺乳期甲狀腺激素需要量增加，甲狀腺生理性腫甲狀腺激素合成/分泌障礙病理早期：濾泡上皮細胞增生、肥大，甲狀腺均勻，彌漫性增大。后期：濾泡上皮細胞不規(guī)那么增生，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。發(fā)生退行性變，引起囊腫形成局部的纖維化和鈣化等繼發(fā)性甲亢組織萎縮退化，甲狀腺功能低下惡變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)正常位置甲腫：質(zhì)軟，無壓痛,無病癥；病情開展，可捫及結(jié)節(jié)，甚至引起壓迫氣管等病癥。有些繼發(fā)甲亢或惡變成人異位：如胸骨后甲狀腺腫：

甲狀腺腫大嬰幼兒呆小病表現(xiàn)壓迫病癥氣管食管頸深部大靜脈喉返神經(jīng)診斷〔1〕病因及觸診〔2〕檢查顯像〔131I或99mTc〕〔3〕BUS檢查〔4〕X線：發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫、鈣化結(jié)節(jié)、氣管移位、狹窄〔5〕細針穿刺細胞學檢查治療

1．青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應多食含碘豐富的海帶，紫菜等。

2．20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。治療頸部疾病甲狀腺機能亢進的外科治療分類原發(fā)性(Graves病)繼發(fā)性高功能腺瘤概述

毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤性內(nèi)分泌突眼可以單獨存在而不伴有高代謝癥。頸部疾病甲狀腺機能亢進的臨床表現(xiàn)脫發(fā)(斑禿)突眼口干、多飲甲狀腺腫大心動過速、房顫、心臟擴大體重下降皮膚潮紅、怕熱多汗手指震顫多尿腱反射亢進脛前粘液水腫男性乳房發(fā)育收縮壓增高、脈壓差增大杵狀指、指甲剝離癥肌肉萎縮無力、周期性麻痹煩躁易怒、性格改變多食易饑、便次增多黃疸、肝功異常多語、多動臨床表現(xiàn)

男:女=1:4~6，以20~40歲為多見，典型病例有三組病癥，即：T3T4升高及高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼。一、甲狀腺素分泌過多癥群〔一〕高代謝癥群：T3、T4升高→促進三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降.〔二〕神經(jīng)系統(tǒng)：

T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易沖動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細顫、腱反射活潑?！踩承难芟到y(tǒng)：

1、心動過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。2、心律失常早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導阻滯。3、心音和雜音：心尖部S1增強SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。4、心臟肥大和擴大,可發(fā)生心衰。5、血壓變化脈壓增大，可有周圍血管征。

〔四〕消化系統(tǒng)：食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸?！参濉尺\動系統(tǒng)：T3、T4升高→氮負平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻痹?？傊?，運動系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松?！擦成诚到y(tǒng)：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降二、甲狀腺腫大雙側(cè)對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、有震顫及血管雜音、胸骨后甲狀腺腫，可不大。診斷〔一〕具有診斷意義的臨床表現(xiàn)特殊眼征、甲狀腺腫大等。甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫，那么更具有診斷意義。甲亢常用的特殊檢查方法如下

一、根底代謝率測定：二、血清甲狀腺素測定

1.FT3和FT4：2.血清反T3〔rT3〕rT3是T4在外周血液的降解產(chǎn)物，局部病例發(fā)病初期或復發(fā)早期僅有rT3升高，可作為較敏感的診斷甲亢的指標

三、甲狀腺吸131I率測定甲狀腺攝131碘率的測定：甲亢時：2h＞25%，24h＞50%，頂峰前移。符合率：90%假陽性：缺碘性甲狀腺腫、長期服用避孕藥。假陰性：食物及含碘藥物、抗甲狀腺藥、溴劑、利血平、等均可使吸碘率降低，測定前1~2個月要停藥。禁忌：孕婦，哺乳期。同位素檢查高功能腺瘤超聲檢查超聲檢查頸部疾病

1．病人的思想準備

頸部疾病頸部疾?、谝部砷_始即用碘劑，〔服碘劑時間<4周〕

頸部疾病

頸部疾病

頸部疾病

3．喉上神經(jīng)損傷：損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。

4．手足搐搦：

甲狀旁腺功能減退，引起手足搐搦。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感，重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，重者還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。

手足搐搦治療：限制肉類、乳品、蛋類等食品發(fā)作時立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣?？诜咸烟撬徕}或乳酸鈣。同時加用維生素D3以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇〔AT10〕油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應激性。同種異體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。假設(shè)不及時處理，可迅速開展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡，死亡率約20%～30%.治療措施包括:〔1〕一般治療：〔2〕抗甲狀腺藥，碘劑〔3〕腎上腺素能阻滯劑：可用普萘洛爾5mg加5%～10%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注以降低周圍組織對腎上腺素的反響?！?〕氫化可的松：每日200～400mg，分次靜脈滴注，以拮抗過多甲狀腺素的反響?！?〕有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。7．甲狀腺功能減退〔Hypothyroidism)：由于腺體切除過多所引起。治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。四.甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎病因：臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，硬，吞咽困難，疼痛，發(fā)熱，血沉快診斷：上感病史，根底代謝率高，攝碘率低。激素治療有效。治療：激素治療+甲狀腺素片〔根據(jù)甲狀腺功能〕

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎——橋本甲狀腺腫概述慢性淋巴細胞性甲狀腺炎—自身免疫性甲狀腺炎或橋本病病因：〔1〕自身免疫性疾病，甲狀腺組織被大量淋巴細胞纖維細胞浸潤〔2〕血清中多種抗體存在，抗微粒體，抗球蛋白抗體抗甲狀腺細胞外表抗體病理

淋巴細胞/漿細胞浸潤以及纖維化臨床表現(xiàn)

女性多見，起病緩慢，早期乏力，甲狀腺腫大，無痛，質(zhì)硬，時有結(jié)節(jié)，疾病后期，表現(xiàn)甲減。五.

甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。此病在全國散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺腫流行區(qū)稍多見。甲狀腺腺瘤

1．病理及臨床特點：

甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤

1．病理及臨床特點：(1)患者多為女性，年齡常在40歲以下(2)單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)。(3)瘤體呈園形或卵園形，外表光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動，(4)生長緩慢，大局部病人無任何病癥。(5)乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤

2．診斷及鑒別診斷：以下幾點可做為與甲狀腺癌鑒別時參考：(1)兒童或60歲以上的男性患者應考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。(2)甲狀腺癌結(jié)節(jié)外表不平，質(zhì)地較硬，吞咽時活動度小，且在短期內(nèi)生長較快。有時雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤

2．診斷及鑒別診斷：甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤102

甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌2021年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2021年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2021年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989年～2021年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2021年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告3.2010年度上海市惡性腫瘤報告4.2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告六.甲狀腺癌

1．病因：2．病理分類及生物學特性：不同病理類型的甲狀腺癌，其開展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同。甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

(1)乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的80％，青年人發(fā)病較多，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)，也有人認為乳頭狀癌屬多中心性，或有對側(cè)轉(zhuǎn)移。

甲狀腺腫瘤甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺癌

(2)濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的15％，多為中年人，惡性程度中等，開展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

(3)髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細胞〔C細胞〕，有散在性和家族性兩類，約占4％。甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

(4)未分化癌：約占甲狀腺癌的2％，按其細胞形態(tài)又可分為小細胞和巨細胞性兩種，多發(fā)生于老年人，此型開展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

(5)鱗狀細胞癌：少見，約占0.8～2.2％，多見于老年人，與性別無明顯關(guān)系，其可能是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來。

甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

3．臨床表現(xiàn)：有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出病癥。因此，當頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時，應仔細檢查甲狀腺。甲狀腺腫瘤

臨床分期(分化型)：

分期44歲以下45歲以上

Ⅰ期任何TNM0T1N0M0Ⅱ期任何TNM0T2N0M0T3N0M0Ⅲ期T4N0M1任何TN1M0Ⅳ期任何TNM1甲狀腺癌

4．診斷：甲狀腺同位素掃描，如果為冷結(jié)節(jié)，那么約10～20％為癌腫，為配合同位素檢查，近年多應用“B〞型超聲探測區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實性包塊。如果是實性包塊，并呈強烈不規(guī)那么反射，那么多有甲狀腺癌的可能。甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

頸部X線平片檢查穿刺細胞學檢查甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

甲狀腺腫瘤甲狀腺癌甲狀腺腫瘤甲狀腺癌甲狀腺腫瘤甲狀腺癌甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

②內(nèi)分泌治療：③放射治療：甲狀腺腫瘤甲狀腺癌

131碘放射治療甲狀腺腫瘤七.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理“溫結(jié)節(jié)〞：放射性密度和正常甲狀腺組織相近甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標準“涼結(jié)節(jié)〞：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標準“冷結(jié)節(jié)〞：放射性密度和本底放射性相近“熱結(jié)節(jié)〞：放射性密度高于正常甲狀腺組織甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標準第二節(jié)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺分上下兩對共四個腺體。甲狀旁腺通常位于甲狀腺的外科囊內(nèi)，緊密附著在左右兩葉甲狀腺反面的內(nèi)側(cè)。甲狀旁腺的血液供給80%來自甲狀腺下動脈，靜脈回流至甲狀腺下靜脈，其神經(jīng)支配和淋巴回流同甲狀腺。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素〔PTH〕，其主要靶器官為骨和腎。其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺功能亢進時，臨床上表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、低血磷和高尿磷。相反，血鈣即降低，血磷隨之增高。

PTH和降鈣素都為受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反響關(guān)系。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進〔primaryhyperparathyroidism〕中，約80%由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起，約12%由于多發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺增生，約1%由于腺癌。圖原發(fā)性甲狀旁腺功能

亢進的病理生理甲狀旁腺腺瘤尿路甲狀旁腺功能亢進在臨床上，可分為三種類型

1、腎型：約占70%，

2、骨型：約占10%，表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。容易發(fā)生病理性骨折。

3、腎骨型：約20%，為二者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變。第四節(jié)頸部腫塊

頸部